盘龙龙泉星空云著（KCPL2019-3-A4）一期项目2期“9·11”一般高坠死亡事故调查报告
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— 1 — 盘龙龙泉星空云著（KCPL2019-3-A4）一期 项目 2 期“9·11”一般高坠死亡 事故调查报告 2024 年 9 月 11 日上午 8 时许，在星空云著（KCPL2019-3-A4） 一期项目 2 期 7 栋施工升降机处，发生一起高坠事故，导致一人 死亡。为查明事故发生的经过、原因，认定事故的性质和责任， 总结事故教训，提出防范和整改措施，盘龙区人民政府成立由区 区住建局牵头，区政府办、区应急局、区市场监管局、区公安分 局、区司法局、区总工会、龙泉街道办事处等部门组成的事故调 查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，经现场勘验、调查取证、询问当事 人、查阅资料等方式，通过综合分析查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任单 位及相关责任人员的事故责任。针对事故原因及暴露出的问题， 提出了对责任者的处理建议以及事故防范和整改措施。 经事故调查组综合研判，认定盘龙龙泉星空云著（KCPL20 19-3-A4）一期项目 2 期“9·11”一般高坠死亡事故是一起因施 工升降机使用过程中工人操作不当导致的一般生产安全责任事 故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 昆明强勇建筑工程有限公司（以下简称“强勇公司”） 统一社会信用代码：91530100******** 住所：云南省昆明市盘龙区金辰街道办事处******** 企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 法定代表人：陈* 成立日期：2016 年 5 月 10 日 经营范围：[1] 建筑业企业资质证书编号：D2535*****、D3535***** 资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、城市及 道路照明工程专业承包叁级 有效期：2024 年 12 月 31 日、2026 年 6 月 7 日 安全生产许可证编号：（云）JZ 安许证字［2020］***** 许可范围：建筑施工 有效期：2023 年 1 月 31 日至 2026 年 1 月 31 日 （二）合同签订情况 2024 年 6 月 10 日，强勇公司与昆明和坤房地产开发有限 公司签订《华西区域昆明铂宸府一期二组团项目批量装修及地暖 工程施工合同》，双方签订了专门的《安全生产协议书》,协议 [1] 经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、城市及道路照明工程、电子与智能化工程的施工、公共建筑装饰与 装修、住宅装饰与装修、建筑幕墙装饰与装修、施工劳务、计算机系统集成及综合布线、电子产品、建筑材料、 装饰材料、五金产品、仪器仪表、计算机及配件、橡胶制品、电线电缆的销售等 — 3 — 中详细规定了双方的安全生产管理职责，2024 年 6 月 30 日强勇 公司项目部进场施工。 （三）事故发生单位安全管理情况 强勇公司虽然制定了有关的安全管理措施，但管理制度与现 场施工作业脱离，未能有效指导具体施工操作。教育培训不够深 入，不够扎实，只满足为教育而教育，表面上进行了相关的教育 和操作培训，但相关人员并未入心入脑，致使工人对安全生产知 识掌握不全面，落实不到位。 （四）事故发生经过 2024 年 9 月 11 日上午 7 时 50 分许，施工升降机司机钟** 将右侧吊笼运行至一楼，接到强勇公司唐**、梁*、史**、赖*、 杨**5 人；上午 8 时许，施工升降机运行至 9 楼接到普工敖**。 敖**从 9 楼进入到施工升降机后，站在吊笼内侧门口，此时吊笼 内含司机共有 7 人；上午 8 时 10 分许，施工升降机运行至 12 楼 停靠，赖*打开吊笼门，放下连接翻板，打开层站处防护门后进 入 12 楼里面，杨**和史**随之进入楼层内，3 人未返回吊笼。 此时吊笼内还有钟**（坐在驾驶位）、梁*（站在吊笼外侧）、 唐**（站在吊笼内侧门口）、敖**（站在吊笼内侧门口）4 人。 唐**见无人离开，便擅自去关 12 楼层门，前脚踩在建筑物外边 缘，双手向楼层外拉动闭合层站层门，身体准备退回施工升降机 吊笼时，不慎从施工升降机与建筑物间的空隙处坠落下去。 事故发生后，强勇公司项目经理第一时间赶到现场，安全员 — 4 — 张*在 8 时 25 分拨打 120 急救电话。大约 7-8 分钟 120 救护车赶 到，120 医务急救人员对伤者唐**进行了检查和急救。强勇公司 工人曾**与梁*在 8 点 35 分许拨打 110 报警电话，龙头街派出所 接警后于 8 时 40 分到达现场处置。10 多分钟后，120 医务急救 人员告知，唐**已无生命体征，当场宣告死亡。 （五）事故现场情况 该起事故发生地点位于盘龙区星空云著（KCPL2019-3-A4） 一期项目 2 期 7 栋号施工升降机区域，事发坠落点在 12 楼层站 口（图 1），与地面高约 40 米。死者坠下后，落在右侧吊笼外 侧防护边缘处（图 2）。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 该起事故造成唐**（男，四川省阆中市*****人，身份证号： 51293019650206****）1 人死亡，无其他人员受伤。根据《企业 职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定， 该起事故造成的直接经济损失约为 90 万元。 图 1 图 2 — 5 — 二、事故应急处置处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，8 时 25 分强勇公司安全员张*拨打了 120 急救 电话。8 时 35 分许，救护车到达工地，随即开展抢救工作。龙 头街派出所在 8 时 36 分 37 秒接到警情，于 8 时 40 分到达现场 处置。区应急局、区住建局、龙泉街道办等相关部门接到应急信 息后，立即赶到现场处置。 （二）事故现场应急处置情况 区应急局、区住建局、盘龙公安分局、龙泉街道办等相关部 门第一时间赶赴现场，开展现场勘查等事故处置善后工作。区住 建局要求建设单位立即停止事故区域的作业，加强安全措施且不 得破坏现场；龙泉街道办要求施工单位加强施工现场周边安全管 理，对工地开展全范围的隐患排查和整改。 （三）医疗救治和善后情况 9 月 11 日上午 8 时 40 分许，经 120 医务急救人员现场抢救 无效宣告唐**已死亡。事故发生后，强勇公司与死者家属取得联 系，积极协商处理善后事宜。强勇公司于 2024 年 9 月 20 日与死 者家属达成一致，在龙泉街道办调解委员会调解下签署了《工伤 工亡赔偿和解协议书》，死者遗体于 2024 年 9 月 22 日在昆明北 郊殡仪馆火化。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，各相关单位均在规定的时间内及时上报事故情 — 6 — 况，积极参与救援行动，第一时间赶赴现场处置。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 唐**乘坐施工升降机未按照《JGJ215-2010 建筑施工升降机 安装、使用、拆卸安全技术规程》5.2.25 条 [2] 之规定，擅自关闭 层站层门，不慎从施工升降机与建筑物间的空隙处坠落身亡。唐 **违章作业行为，是导致事故发生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 南京海天检测有限公司于 2024 年 9 月 22 日对事故涉及的 7 栋号施工升降机开展了安装质量检验，经现场检验，所检项目 [3] 保证项目不合格 0 项，一般项目不合格 0 项，综合判定为整机合 格，于 9 月 29 日出具合格的《施工升降机安装质量检验报告》。 （三）其他可能因素排除 经昆明市公安局盘龙分局刑侦大队技术人员到场勘查，并经 龙头街派出所刑侦民警现场走访、问询笔录，确认该起事故排除 刑事案件。 （四）间接原因分析 强勇公司安全管理及教育培训方面不到位，教育培训不够深 入，不够扎实，流于形式，工人对安全生产知识掌握不全面，对 安全操作规程不熟悉。 四、相关监管单位履职情况 [2] 《JGJ215-2010 建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》5.2.25条：层门门栓宜设置在靠施工升降机 一侧，且层门应处于常闭状态。未经施工升降机司机许可，不得启闭层门。 [3] 所检项目依照《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ 305—2013）执行。 — 7 — 盘龙区住房和城乡建设局作为行业监管部门，于 2024 年 1 月 29 日组织全区在建项目各参建单位召开盘龙区 2024 年度住建 领域工程质量安全生产工作会议，安排部署 2024 年度相关安全 生产工作；同时在项目开工至事故发生前，结合监理行为专项整 治行动、安全生产治本攻坚三年行动、建筑施工安全生产“三件 套”制度和“安全日志”制度、安全生产月活动和日常抽查检查 等方式，对该项目开展了多轮多次安全检查，对查出的问题隐患 及时督促各参建单位进行了整改。 龙泉街道办作为属地监管部门，于 2024 年 2 月 29 日组织召 开龙泉辖区节后复工复产安全生产保障工作会议，安排部署相关 安全生产工作，同时在日常检查中围绕施工现场安全管理、施工 设备安全、消防安全和文明施工方面，对该项目进行了多次安全 检查，并及时督促各参建单位进行了整改。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 为认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全管理，根 据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处 理条例》等相关法律法规的规定，调查组对事故相关责任人员和 责任单位提出以下处理建议： （一）免于责任追究人员 唐**在乘坐施工升降机时违反操作规程，擅自关闭层站层 门，不慎从施工升降机与建筑物间的空隙处坠落身亡。唐**对此 次事故的发生负有责任，鉴于唐**在事故中死亡，不予追究责任。 — 8 — （二）对事故有关责任人员处理建议 1.强勇公司主要负责人陈*未认真履行生产经营单位主要负 责人的职责，未及时排查、消除该施工现场的生产安全事故隐患， 间接导致生产安全事故的发生，对事故负有责任。陈*以上行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款[4]之规 定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款[5] 之规定，建议由区应急局对陈*作出相应行政处罚。 2.强勇公司安全员张*未履行安全生产管理人员职责，违反 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款、第六款[6] 之规定，建议由该公司对其内部处理，并将处理情况报区住建局、 区应急局备案。 （三）对事故有关责任单位的处理建议 强勇公司教育培训方面不到位，未严格督促从业人员执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反《中华人民共和 国安全生产法》第四十四条[7]之规定，导致发生一般生产安全事 故。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分 之四十的罚款。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六） 制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉， 严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生 — 9 — [8]之规定，建议由区应急局对强勇公司处予行政处罚。 六、事故主要教训 星空云著（KCPL2019-3-A4）一期项目 2 期“9·11”一般 高坠死亡事故给人民群众的生命财产造成较大损失，这起事故的 发生暴露出我区建筑施工领域安全管理的许多突出问题。主要表 现是：各方责任主体安全管理制度不健全，现场安全管理不到位； 施工单位对工人的三级安全教育和安全技术交底不到位，对特种 作业人员管理不到位等问题；工人安全生产意识淡薄，违章作业 现象频出。 七、事故整改和防范措施 为进一步吸取事故教训，总结经验，各有关单位要从以下几 方面做好事故防范和整改措施： (一)认真汲取事故教训，做好事故现场整改。 强勇公司要认真汲取本起事故的教训，进一步加强对从业人 员管理，认真做好安全生产教育培训工作，保证从业人员具备必 要的安全生产知识和安全技能；要认真开展安全生产事故隐患排 查治理工作，加强风险过程管控，采取技术、管理措施及时发现 并消除事故隐患，要实现对隐患发现、确认、整改、验收、公示 全过程闭环管理。同时，项目各参建单位责任人要强化安全生产 责任意识，深刻吸取本次事故教训，在工地组织开展一次安全生 产大检查，全面排查和消除事故隐患。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 — 10 — （二）严格落实责任，抓好“三个责任”落地生根。 一是各街道办事处、各部门要严格按照“党政同责、一岗双 责、失职追责”的要求，严格落实安全生产责任制；二是行业主 管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产 经营必须管安全”等三个必须及“谁主管谁负责”的原则切实履 行安全生产行业监管责任；项目核准和备案机关、行业管理、城 乡规划（建设）、国土资源、环境保护、安全生产监管等部门， 应当按照“谁审批谁监管、谁主管谁监管”的原则，依法加强对 项目的事前事中事后监管；三是属地街道办事处要严格落实属地 监管责任，对辖区隐患治理工作兜底，对行业主管部门没有落实 到位的地方积极补台，对行业主管部门监管不到位的隐患积极通 过“街道吹哨、部门报到”的形式，组织各相关职能行业主管部 门联合整治安全隐患，督促施工企业和相关责任人认真落实主体 责任，全面开展隐患自查自改工作，做到责任、措施、资金、时 限、预案“五落实”，彻底整改隐患。 （三）加强过程监管，狠抓事故隐患治理。 各街道办事处、各部门要按照“全覆盖、零容忍、严执法、 重实效”的总体要求，一是严格落实预防措施，把事故隐患消灭 在萌芽状态；二是严格落实安全生产责任制，及时发现缺陷、消 除隐患；三是严格执法，坚持有法必循、执法必严、违法必究； 四是安全检查全覆盖，确保检查到每一个工程、落实到每一个环 节、治理到每一个隐患。 — 11 — （四）形成工作合力，加强信息互通和宣传教育。 各街道办事处、各部门在日常工作中形成合力，一是要做到 施工单位备案程序简洁顺畅，联合执法及时高效，疑难问题及时 通报解决；二是行政执法情况要及时通报，涉及吊销许可的，同 时抄送市场监管部门；三是多方联动开展专项整治专题宣传教 育，组织企业主要负责人、安全负责人等相关人员开展安全生产 集中培训，并通过媒体适时报道开展情况，选择典型案例公开曝 光；四是要严格落实安全生产网格员工作职责，及时发现上报问 题和隐患，及时通报相关职能部门；五是要严格落实举报奖励制 度，畅通举报渠道，鼓励群众举报非法违法线索。