呈贡区雨花街道昆明极地户外拓展有限公司“9·11”车辆伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
呈贡区雨花街道 昆明极地户外拓展有限公司“9·11”车辆伤害 事故调查报告 呈贡区人民政府“9·11”事故调查组 2023 年 11 月 20 日 目 录 一、事故基本情况............................................ ............1 （一）事故发生单位情况........................................ ........1 （二）事故发生单位安全管理情况................................... ....2 （三）事故发生经过............................................ ........2 （四）事故现场情况....................................................3 （五）人员伤亡和直接经济损失.................................. ........3 二、事故应急处置及评估情况...............................................4 （一）事故信息接报及响应情况...........................................4 （二）事故现场应急处置情况.............................................4 （三）医疗救治和善后情况...............................................4 （四）事故应急处置评估.................................................4 三、事故原因分析.........................................................5 （一）直接原因分析.....................................................5 （二）车辆鉴定情况.....................................................5 （三）其他可能因素排除.................................................5 （四）间接原因分析.....................................................5 四、有关责任单位存在的主要问题...........................................6 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见...................................6 （一）建议移交公安机关调查处理的人员............................ ......6 （二）对有关责任单位的处理意见.........................................6 （三）对负有监管职责单位的处理意见.....................................7 （四）对有关责任人的处理意见...........................................7 六、事故防范和整改措施...................................................7 （一）召开会议，开展生产安全事故警示教育...............................7 （二）举一反三，加大隐患排查整治力度...................................8 （三）严格执法，严厉打击安全生产违法违规行为...........................8 1 呈贡区雨花街道 昆明极地户外拓展有限公司“9·11”车辆伤害 事故调查报告 2023 年 9 月11 日下午18 时 40分许，雨花街道下庄社区大 坝箐昆明极地户外拓展有限公司极地全地形越野基地发生越野 摩托车翻坠沟壑，导致 1 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规的规定，昆明市呈贡区人民政府于 2023年9月16日批准成立了雨花街道下庄社区大坝箐昆明极地 户外拓展有限公司“9·11”车辆伤害事故调查组（以下简称事 故调查组）。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效和“四不放过”的原则，经过现场勘验、车辆技术鉴定、 询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、事 故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴 露出的问题提出了防范措施。 经调查认定,呈贡区雨花街道下庄社区大坝箐昆明极地户外 拓展有限公司“9·11”事故是一起因户外越野场地安全防护设 施缺失，车辆逾越山路翻坠沟壑造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位情况 2 昆明极地户外拓展有限公司，法定代表人：倪某兵，企业类 型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码： 91530114MACNEQXXXX，经营范围：一般项目:健身休闲活动，组 织体育表演活动; 体育健康服务;体育竞赛组织;体育赛事策划; 体育场地设施经营 (不含高危险性体育运动);体验式拓展活动 及策划;信息技术咨询服务;体育用品设备出租，休闲娱乐用品设 备出租，户外用品销售;体育用品及器材零售;互联网销售（除销 售需要许可的商品）;农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅 游资源的开发经营;公园、景区小型设施娱乐活动;游览景区管理 (除依法须经批准的项目外凭营业执照依法自主开展经营活动)。 2014 年 2 月1 日，呈贡区雨花街道下庄社区居民蒋某松（身 份证号：53012119740329XXXX）租用下庄社区集体土地大坝箐 26 号地块，租期 20 年。2023 年 6 月 10日，蒋某松将 26 号地块 中的部分土地转租给倪某兵，并签订了租地协议。昆明极地户外 拓展有限公司于 2023 年 7 月3 日办理了营业执照，在该土地上 经营全地形越野摩托车项目。 （二）事故发生单位安全管理情况 昆明极地户外拓展有限公司对驾乘人员培训不到位；安全防 护措施不到位；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立 安全生产教育和培训档案；未按规定设置安全管理人员。 （三）事故发生经过 2023 年 9 月 11 日下午 18 时许，杨某、欧某辉、田某康 3 3 人相约至呈贡区雨花街道下庄社区大坝箐昆明极地户外拓展有 限公司极地全地形越野基地，进行户外全地形越野摩托车项目。 杨某、欧某辉、田某康 3 人穿好由该基地提供的护具装备 （头 盔、衣服、护膝等），由场地教练员进行简单的摩托车使用介绍 并在场地内进行简短的试驾。随后由教练员孙某荣作为领航员， 4 人各自驾驶越野摩托车，驾驶摩托车顺序为：第一辆 1 号摩托 车驾驶人：教练员孙某荣；第二辆 2 号摩托车驾驶人：田某康； 第三辆 3 号摩托车驾驶人：杨某；第四辆4 号摩托车驾驶人：欧 某辉。驾驶摩托车从基地出发点开始行驶，18 时40 分许，杨某 驾驶的 3 号摩托车在行驶至距离出发点251 米处左侧山路冲出， 连人带车翻坠沟壑。 （四）事故现场情况 事故发生在雨花街道下庄社区大坝箐，该地为雨花街道下庄 社区集体所有，事故发生在该摩托车基地距离出发点朝南251米 处，车辆翻坠的沟壑深 7.33 米。事故点无有效安全防护、视频 监控设施。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 1 人死亡（死者杨某，男，2002 年 10月 3 日出 生，身份证号：53210120021003XXXX，户籍所在地：云南省昭通 市昭阳区苏家院镇 XX 村民委员会 X 组 XX号，现居住地：昆明市 官渡区某村）。造成的直接经济损失为人民币 1452000 元（大写： 壹佰肆拾伍万贰仟元整）。 4 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，孙某荣、王某林等基地人员和欧某辉等同行人 员立即拨打 120 急救、119救援电话，没有报告当地政府和安全 生产监管部门。 18 时52 分，区应急管理综合服务中心接报区消防救援大队 119 信息，区应急局值班人员及时通知雨花街道办事处、区教育 体育局赶赴现场，开展应急处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 杨某驾驶车辆坠入沟壑后，孙某荣、王某林等基地人员和欧 某辉等同行人员立即拨打 120 急救、119 救援电话。呈贡区消防 救援大队于 18 时 46 分出动 1 车 6 人前往事故现场，于 19 时 3 分到达现场，并开始救援。19 时 20分 120医护人员到达现场， 确认杨某已无生命体征。雨花街道、区应急管理局等部门赶到现 场，及时疏散无关人员并对事故现场进行安全管控。19 时 50 分 死者遗体由消防救援人员从事发点拉回基地停车场。 （三）医疗救治和善后情况 19时20分120医护人员到达现场，确认杨某已无生命体征。 19 时 50分许，死者家属到达事故现场。 及时成立了事故善后组，由雨花街道牵头负责做好家属安抚 安置、政策解释、协商赔偿、遗体火化等善后处置事宜。 （四）事故应急处置评估 5 事故接报后，区消防救援大队、120 第一时间赶赴现场救援， 街道、应急等单位第一时间赶赴现场应急处置，参与救援的人员 无一人伤亡，未发生次生事故，未发生群体性事件，未引发其他 不稳定因素。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 昆明极地户外拓展有限公司对摩托车驾乘人员培训不到位， 驾乘人员对摩托车操作不熟悉，且事发点安全防护设施缺失，致 使摩托车逾越山路翻坠沟壑是此次事故发生的直接原因。 （二）车辆鉴定情况 云南省交通科学研究院对事故车辆进行专业技术鉴定，出具 了司法鉴定意见书（交科院司鉴中心[2023]车鉴字 054 第 040 号），鉴定意见为：（一）该车转向系肇事前功能有效。（二） 该车制动系肇事前功能有效。（三）该车动力系统肇事前功能有 效。（详见附件） （三）其他可能因素排除 事故调查组排除了恶劣天气、地质灾害、故意破坏造成事故 的可能。 （四）间接原因分析 1.昆明极地户外拓展有限公司未对企业从业人员进行安全 生产教育和培训，从业人员不具备必要的安全生产知识。昆明极 地户外拓展有限公司主要负责人安全意识淡薄，未落实企业安全 6 主体责任，未按规定设置安全管理人员。拒不执行街道、区自然 资源局等单位已经采取的制止措施，对有关单位提出的整改指令 拒不执行。 2.日常监管不到位，落实“三管三必须”流于形式，集体流 转的土地违规占用使用等行为长期存在。 四、有关责任单位存在的主要问题 昆明极地户外拓展有限公司：未配备安全管理人员；未对从 业人员进行安全生产教育和培训，从业人员不具备必要的安全生 产知识；对驾乘人员培训不到位；安全防护措施不到位。 呈贡区教育体育局：作为行业主管部门未认真落实“三管三 必须”要求，日常监管不到位。 雨花街道下庄社区：对本集体流转的土地出现违规占用使用 行为管理不及时、不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）建议移交公安机关调查处理的人员 倪某兵，男，40岁，群众，身份证号：52020219861011XXXX， 昆明极地户外拓展有限公司法定代表人。未履行安全生产管理职 责，对事故负有主要责任，建议移交昆明市公安局呈贡分局立案 侦查。 （二）对有关责任单位的处理意见 昆明极地户外拓展有限公司：未落实全员生产安全责任制【1】 未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立安全生产教育和 7 培训档案【2】，对事故负有责任。建议由呈贡区应急管理局依法 立案调查。 （三）对负有监管职责单位的处理意见 呈贡区教育体育局：作为行业主管部门日常监管不到位，落 实“三管三必须”不到位。建议由呈贡区安委办约谈并向区人民 政府作出书面检查。 雨花街道下庄社区：对集体流转土地出现违规占用使用行为 管理不及时、不到位。建议由雨花街道党工委依职责权限调查处 理。 （四）对有关责任人的处理意见 倪某兵，男，40岁，群众，身份证号：52020219861011XXXX， 昆明极地户外拓展有限公司法定代表人。安全意识淡薄，未履行 安全生产管理职责【3】，对事故负有主要责任，建议由呈贡区应 急管理局依法立案调查。 六、事故防范和整改措施 针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有 效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下工作建议措施。 （一）召开会议，开展生产安全事故警示教育。区教育体育 局、雨花街道及事故发生企业要认真学习习近平总书记关于安全 生产的重要讲话，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红 线，严格落实“三管三必须”和国务院十五条硬措施、云南省 69 条具体措施，强化日常监管力度，全面提高部门监管、街道 8 管理及企业生产经营的安全管理水平。 （二）举一反三，加大隐患排查整治力度。区教育体育局、 雨花街道及事故发生企业要全面开展重大事故隐患专项排查整 治 2023 行动，严格落实好行业部门监管责任、属地管理责任和 企业主体责任。区教育体育局、雨花街道要加大分管行业领域及 街道辖区风险隐患排查整治工作力度，全面扎实、深入细致地排 查本行业、本领域、本辖区重点单位场所、关键环节存在安全风 险隐患，采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，确保有 关监管服务对象及时整改落实消除事故隐患。 （三）严格执法，严厉打击安全生产违法违规行为。深入开 展打击“无证无照”擅自经营的违法行为。区各职能部门要切实 加大对所属行业“无证无照”擅自经营违法行为的监督检查和执 法办案力度，特别要重点打击所属行业领域范围内无证经营、超 范围经营的行为。区教育体育局要加强对所属教育、体育行业无 证经营、违法经营等的排查检查监管力度，加大对违法行为的查 处力度。区市场监督管理局要加强营业执照审批监管，加强与相 关部门的沟通，及时提醒相关部门有特许规定营业执照发放情 况。区自然资源局要加强对长期违规占用使用农地行为的查处力 度。要进一步强化行刑衔接和部门联合执法，形成执法工作合力， 加大对重大违法行为的刑事追责力度，让违法案件起到“查办一 起，警示一片”的震慑作用。对在检查中发现的违法违规行为， 发现一起查处一起，始终保持对违法建设“从速从严”的整治氛 9 围和“露头就打”的高压态势。 附件：云南省交通科学研究院司法鉴定中心司法鉴定意见书 （略） 【1】 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的 责任人员、责任范围和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安 全生产责任制的落实。 【2】 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训 合格的从业人员，不得上岗作业。 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参 加人员以及考核结果等情况。 【3】 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制 定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实 施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。 呈贡区雨花街道下庄社区大坝箐昆明极地户外拓展 有限公司“9·11”车辆伤害事故调查组 2023 年 11 月20 日