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昭阳永丰昭通荣万商贸有限公司“4·24”一般机械伤害事故调查报告 2026年4月24日10时30分，昭通市昭阳区永丰镇辖区内昭通荣万商贸有限公司发生1起机械伤害一般事故，事故造成1人死亡，直接经济损失98.68万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区应急管理局牵头，永丰派出所、区总工会、区工科局、区人社局、永丰镇人民政府派员组成的联合调查组，并邀请昭阳区纪委监察委介入事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对昭通荣万商贸有限公司、区应急管理局、永丰镇人民政府等相关单位及人员进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查认定，昭通荣万商贸有限公司“4·24”一般机械伤害事故是一起因安全意识淡薄，现场安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况昭通荣万商贸有限公司，法定代表人：尹某某，统一社会信用代码：9153XXXXXXXXXR54C，成立日期：2020年8月5日，注册资本100万元，为自然人独资有限责任公司，经营范围：建材、装饰材料、涂料的销售；腻子粉、双飞粉、灰钙粉、氢氧化钙、矿粉、机制砂、真石漆、乳胶漆的生产、销售；装饰装潢服务；室内装饰涉及与施工；市政工程；园林绿化工程；房屋建筑工程；抗裂砂浆、干混砂浆、抹灰砂浆的研发、生产及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后开展经营活动）。企业证照齐全，排污证书编号：9153XXXXXXXXXXXXXX001U，有效期限：自2025年9月30日至2030年9月29日。昭通荣万商贸有限公司地址在云南省昭通市昭阳区永丰镇绿荫社区XX组，公司为民营独立法人企业，现有员工7人，主要从事腻子粉、双飞粉、灰钙粉、氢氧化钙、矿粉、机制砂、真石漆、乳胶漆生产与销售。（二）事故发生单位安全管理情况昭通荣万商贸有限公司落实企业主体责任情况。一是成立了安全生产组织机构，明确了岗位职责。二是制定了安全教育培训工作计划，开展了安全培训教育，但培训痕迹资料不完备，只有安全培训记录表，无培训资料、无培训图片。三是建立了安全生产管理制度，召开安全工作专题会议，开展了安全检查，建立了工作台账，但工作台账中无搅拌机安全检查记录，无隐患排查记录。四是制定了应急救援预案并组织了应急救援演练；五是投资开展安全培训，购买劳保用品、消防设施、安全标识，保证了安全生产投入。（三）事故发生经过2026年4月24日上午10时，昭通荣万商贸有限公司的搅拌机因放料过多超负荷运行发生故障，公司安全员尹某文、驾驶员罗某勇、工人李某坤、张某贵在事发现场。尹某文安排驾驶员罗某勇去员工宿舍找机修工李某松来修理。同时，尹某文打电话告知法人尹某瑞搅拌机损坏。在尹某文打电话的时候，李某坤就进搅拌机去放料，张某贵就去旁边接料。李某松到场后向尹某文询问相关情况，尹某文因接打电话未作回复，李某松就将搅拌机开关打开，搅拌机内有人发出声音，将搅拌机电源开关断开。尹某文和李某松进入搅拌机后，发现李某坤被搅拌机叶片卡住，尹某文就安排罗某勇打电话报警、打120电话通知急救车。尹某文安排工人用切割机将搅拌机叶片切断后，10时35分，尹某文和李某松将李某坤从搅拌机抬出来后，11时10分，120救护车将李某坤送往昭通市滇东北医院进行抢救，当天14时30分，李某坤经医院抢救无效后死亡。（四）事故现场情况昭通荣万商贸有限公司位于昭阳区永丰镇绿荫社区XX组水文站南侧，从公司大门进入，北侧为一水泥便道路，南侧为腻子粉生产厂房，搅拌机位于厂房东南角，搅拌机内见大量白灰，白灰靠搅拌机西南角开口处见两处凹陷，搅拌机旁有搅拌机控制柜。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况1.伤亡情况：死亡1人。死者：李某坤，男，汉族，1979年8月12日出生，户籍地址：云南省昭通市昭阳区大山包镇车路村民委员会黄家屋基村XX号，身份证号：5321XXXXXXXXXX3414，系昭通荣万商贸有限公司工人。2.直接经济损失：依据《生产安全事故直接经济损失统计要求》（GB/T6721—2025）统计，事故造成直接经济损失98.68万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2026年4月24日10时26分，事故发生后安全员尹某文安排罗某勇先后拨打报警电话和120电话。2026年4月24日12时02分，死者李某坤的女婿康某跃报警称：其老丈人大约在1小时前在永丰镇绿荫村一白灰厂上班时被机器绞伤，后送至滇东北医疗中心救治，现在医生说人抢救不回来了，请出警处理。12时20分，永丰派出所民警到达现场后初步了解情况后，派出所所长随即打电话向永丰镇党委、政府报告发生事故情况。永丰镇党委、政府积极组织人员展开处置，并协助医院开展人员救治工作，李某坤抢救无效死亡后，派人耐心疏导和安抚家属情绪，积极做好善后处置各项工作，永丰镇于23时38分将“4·24”事故详细信息上报区应急管理局，区应急管理局立即将“4·24”事故信息上报区委办值班室、区政府办值班室、市应急管理局指挥中心。（二）事故现场应急处置情况2026年4月24日10时26分，发生事故后，昭通荣万商贸有限公司安全员尹某文和机修工李某松将李某坤从搅拌机抬出，拨打120电话后，跟随120急救车将李某坤送往医院救治。12时02分，死者李某坤的女婿康某跃报警，接警后，永丰派出所民警立即赶往现场，但李某坤已不在事故现场。永丰派出所民警对昭通荣万商贸有限公司厂房及发生事故的搅拌机进行了现场勘验。昭通市公安局昭阳分局刑事侦查大队法医对李某坤进行了尸表检查。（三）医疗救治和善后情况事故发生后，昭通荣万商贸有限公司驾驶员罗某勇立即拨打120急救电话，安全员尹某文和罗某勇一起随120急救车，将李某坤送往医院救治。公司法人尹某瑞于2026年4月24日中午13时，从曲靖赶回昭通，在滇东北医疗中心，请求医院全力救治伤员。李某坤因伤势过重，于当日14时30分左右医生宣布死亡。昭通荣万商贸有限公司积极给予赔偿，2026年4月25日，公司向李某坤的家属支付6万元丧葬费。2026年4月28日，经协商，公司和李世坤的家属签订了协议，由公司向李某坤的家属赔偿92.68万元，妥善处理了善后事宜，目前家属情绪稳定。（四）事故应急处置评估经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动迅速，昭通荣万商贸有限公司拨打120急救车及时组织将伤者送医抢救，同时拨打电话报警，永丰派出所迅速出警到现场进行调查。永丰镇党委、政府知晓事故后，迅速协调相关部门对事故进行处置，化解矛盾，对事故当事人双方进行调解。昭阳区人民政府高度重视，政府领导第一时间作出批示，昭阳区应急管理局立即派出工作组到昭通荣万商贸有限公司对事故伤亡情况进行初步调查核实，落实事故应急救援处置工作，保证了事故应急救援处置工作效率。因现场处置得当未发生二次事故，现场及善后工作未发生负面舆情。三、事故原因分析（一）事故直接原因李某坤违规进入搅拌机开展清理工作。李某坤在进入搅拌机前未按规定采取悬挂检修作业牌、锁闭设备操作开关、安排安全管理监护人员等措施，导致机修工李某松不知道搅拌机内有人，误启动搅拌机电源开关，致使李某坤被钝性外力作用于腰部及双下肢损伤死亡。（二）事故相关检验检测和鉴定情况2026年4月28日，昭通市公安局昭阳分局将死者李某坤血样送昭通市公安局司法鉴定中心进行鉴定。2026年5月7日，昭通市公安局司法鉴定中心出具了检验报告（昭）公（司）鉴字〔2026〕669号。经鉴定：送检血样中未检出甲氰菊酯、高效氯氟氰菊酯、氯氰菊酯、氰戊菊酯、溴氰菊酯、甲拌磷、乙拌鳞、马拉硫鳞、乙基对硫磷、乐果、氧乐果、甲基对硫磷、倍硫磷、甲胺磷、对硫磷、敌敌畏及毒鼠强成分。送检材料中检出乙醇成分，其含量为0.008mg/ml。2026年4月24日，昭通市公安局昭阳分局刑事侦查大队对李某坤尸体进行勘验，根据尸体勘验笔录（2026）尸字第98号，李某坤死亡原因为钝性外力作用于腰部及双下肢损伤死亡。（三）其他可能因素排除2026年4月24日，永丰派出所和昭阳分局刑侦大队民警对事故现场进行了勘查，制作了现场勘查笔录。根据公安机关现场勘验检查、尸体技术检验、询问调查走访查明，李某坤非正常死亡没有犯罪事实，排除刑事案件。（四）间接原因分析企业现场安全管理不到位。昭通荣万商贸有限公司规章制度和操作规程未得到严格落实，事故发生当天工作指令和安全技术交底未严格落实，现场安全管理混乱。对于李某坤违规进入搅拌机开展清理工作，安全员尹某文未进行制止，履行安全员工作职责不到位。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位 昭通荣万商贸有限公司，未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，现场安全管理混乱，事发时，搅拌机清理现场未安排安全管理监护人员，李某坤在进入搅拌机前未按规定采取悬挂检修作业牌、锁闭设备操作开关等措施，冒险进入搅拌筒内进行维护清理作业。该公司安全员尹某文未制止涉事从业人员的违章作业行为，导致发生人员死亡的生产安全事故，对事故的发生负有主体责任。（二）有关监管部门昭阳区应急管理局履行安全监管工作情况。一是明确了领导班子成员分工，定期召开了安全生产会议，研究解决安全生产突出问题，部署安全生产工作；二是制定了年度督查检查计划，严格按照计划开展了督查检查，结合重大节假日等时段开展了安全生产专项检查；三是定期分析安全生产形势，查找存在的问题；四是对春节、清明、五一期间安全生产工作进行了安排部署；五是对全区工贸企业进行了监督检查。（三）地方党委政府永丰镇人民政府落实安全属地管理责任情况。一是明确了领导班子成员分工，定期召开了安全工作会议，研究部署安全生产工作；二是开展了2026年安全生产“打非治违”工作；三是永丰镇人民政府于2026年2月18日制定了《永丰镇2026年度安全生产及消防安全工作计划》，在该计划中，昭通荣万商贸有限公司是重点检查的41户工贸企业，计划明确规定，每季度全覆盖检查一次。2026年4月20日，永丰镇对昭通荣万商贸有限公司进行了安全监管现场检查，并现场交办了该公司4条安全生产问题，明确提醒和要求该公司要加强厂内安全生产管理；四是制定了《永丰镇安全生产治本攻坚三年行动挂图作战重点目标任务清单》；五是召开会议对元旦、春节、清明、五一期间安全生产工作进行了安排部署；六是开展了防自然灾害应急演练。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1.李某坤，昭通荣万商贸有限公司员工。安全意识淡薄，未遵守规章制度和操作规程，违规进入搅拌机进行清理作业，导致发生生产安全事故。对事故的发生负有直接责任。鉴于李某坤在事故中死亡，不再追究责任。 2.尹某瑞，昭通荣万商贸有限公司法定代表人。全面负责公司的生产、安全、经营工作。作为本单位的安全生产主要负责人，对自身岗位职责任务不清，在管理中思想麻痹，安全意识不高。未按规定督促公司人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未组织建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除本单位生产安全事故隐患；导致现场安全管理混乱，事发时，搅拌机清理现场未安排安全管理监护人员，李某坤在进入搅拌机前未按规定采取悬挂检修作业牌、锁闭设备操作开关等措施，冒险进入搅拌机内进行维护清理作业。对该事故的发生负有直接的管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项[1]之规定，建议由昭阳区应急管理局按照《中华人民共和国安全生 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；产法》第九十五条第一项[1]之规定，对其作出行政处罚。3.尹某文，昭通荣万商贸有限公司专职安全员。作为本单位的专职安全员，未持有安全管理人员的证书，对自身岗位职责任务不清，安全意识不高。在李某坤进入搅拌机前未按规定采取悬挂检修作业牌、锁闭设备操作开关、在搅拌机清理现场未安排安全管理监护人员等措施。对于李某坤违反操作规程的行为，在现场的安全员尹某文并未制止，履行安全生产管理职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项[2]、第二十七条第一款[3]的规定。建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[4]的规定，对其作出行政处罚。3.李某松，昭通荣万商贸有限公司机修工，事故中搅拌机控制柜操作人员。在本次事故中，在对搅拌机通电之前未对搅拌机内是否有人予以确认，就误操作打开搅拌机开关，导致李某坤被搅拌机叶片伤害致死。违反了《中华人民共和国安全生产法》 [1]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）项：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；全生产工作的具体实施。[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。第五十七条[1]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[2]规定，建议移送司法机关追究刑事责任。（二）对事故责任单位的处理建议1.昭通荣万商贸有限公司，未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，现场安全管理混 乱，事发时，搅拌机清理现场未安排安全管理监护人员，李某坤在进入搅拌机前未按规定采取悬挂检修作业牌、锁闭设备操作开关等措施，冒险进入搅拌筒内进行维护清理作业。该公司安全员尹某文未持证上岗、未制止涉事从业人员的违章作业行为，导致发生人员死亡的生产安全事故，对事故的发生负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[3]之规定，建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[4]之规定，对其作出行 [1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；政处罚。2.永丰镇人民政府，事故发生后，永丰镇因分管安全的副镇长马某飞和分管信息上报的副书记孙某在信息上报工作上，因交流沟通出现失误，误认为对方已上报信息，导致永丰镇发生信息迟报问题，建议永丰镇向昭阳区人民政府作出书面检查，同时由镇党委书记童唐华对马某飞和孙某进行提醒谈话。六、事故主要教训企业安全生产主体责任落实不到位，企业在安全生产管理上存在严重漏洞和系统性缺失。企业配备的专职安全生产管理人员无安全管理资质；安全管理制度不建全，未针对厂房内的搅拌机操作及维修制定相应规程方案；企业安全教育培训流于形式，机修工在尚未确保搅拌机内无人的情况下，贸然打开搅拌机开关，安全员及操作人员均缺乏对机械的危险因素辨识。对安全风险认识不足，没有保持高度警醒和采取坚决有力的措施，有效防范化解重大风险，最终酿成此次事故的发生。七、事故整改和防范措施（一）昭通荣万商贸有限公司要严格履行安全生产主体责任。一是按照有关法律法规和标准要求，配备有资质、有能力的安全管理人员，建立健全安全生产全员责任制，完善各项安全管理规章制度；二是企业要落实各岗位安全生产责任，加强对重点部位的管控力度，完善企业有关作业场所隐患排查治理制度，强化作业过程中的隐患排查治理，切实做到隐患整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，杜绝各类“三违”行为，及时消除生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。企业有关负责人要切实加强企业安全管理。一是要高度重视生产安全工作，明确生产安全管理责任，熟悉并掌握企业安全管理有关制度的制定及落实情况；二是要组织建立健全相应的操作规程，切实落实相关责任制度，加强与机械厂家技术人员的沟通交流，必要时聘请技术人员对本公司操作工及维修人员进行培训，在确保作业人员熟练掌握机械的维修及操作技能后方能上岗。三是要严格落实安全教育培训制度，有针对性的制定培训计划和内容，确保员工了解本企业存在的安全风险，切实提高作业人员的安全意识，熟练掌握岗位需要的各项工作技能。（二）严格落实部门监管责任。区应急管理局要深刻吸取事故教训，举一反三，倍加警觉，警钟长鸣。要认真履行安全生产监管职责，严格落实“三管三必须”的工作责任，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，对全区工贸企业开展拉网式安全生产大检查，堵塞安全监管漏洞。提高企业安全生产意识，加大对工贸企业贯彻落实安全生产法律法规和标准力度，加强对工贸企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作的指导监督。同时，区应急管理局要协调各有关部门强化监督、检查，要督促有关行业监管部门对辖区企业强化日常监管，进一步加大监督、检查力度。注重检查的细致性与全面性，对于检查中发现的安全隐患要合理设定整改时限，及时检查整改落实情况，做好闭环管理。（三）永丰镇人民政府要进一步落实属地管理责任，扎实开展安全生产监督检查和巡查工作，督促企业落实安全生产主体责任，执行安全生产相关法律法规，宣传安全生产有关政策。组织全镇干部职工认真学习《生产安全事故信息报告和处置办法》，避免出现信息迟报漏报问题。扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，定期研究部署安全生产工作，及时制定应急预案，组织安全生产事故应急演练。加大联合执法力度，形成合力，加大对辖区工贸企业隐患排查治理，严防各类事故发生。