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昭阳太平永宏水上娱乐城“9·30”一般淹溺事故调查报告 昭阳太平永宏水上娱乐城“9·30”事故调查组2023年11月28日 昭阳太平永宏水上娱乐城“9·30”一般淹溺事故调查报告 2023年9月30日，太平街道办事处辖区内永宏水上娱乐城发生1起淹溺一般事故，事故造成1人死亡。事故发生后，10月1日，市委书记苏永忠同志作出批示：请属地相关部门做好家属安抚和善后工作；请市级有关部门，督查水上娱乐企业落实安全监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规。经昭阳区人民政府批准（昭区政办通〔2023〕43号），成立由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、区人社局、区文旅局、太平街道办事处等部门派员组成联合调查组，并邀请昭阳区纪委监察委参加此次事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对昭通市昭阳区永宏水上娱乐城、区文旅局、太平街道办事处等相关单位及人员进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查认定，昭阳太平永宏水上娱乐城“9·30”一般淹溺事故是一起因救生员数量配备不足、监护人未尽到监护职责造成的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况昭通市昭阳区永宏水上娱乐城。投资人：毛XX，类型：个人独资企业，成立时间：1997年9月21日，统一社会信用代码：9153XXXXXXXXXX898N，经营范围：其他娱乐业；航运旅游、文化旅游、商务旅行、工业旅游、农业观光旅游；洗浴服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所：昭阳区老民航路。登记时间：2020年3月30日。2012年8月20日取得由昭通市昭阳区公安消防大队核发的《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》，编号：昭区公消安检许字[2012]第0XX3号。2020年4月27日取得由昭通市昭阳区卫生健康局核发的《卫生许可证》，编号：昭区卫公xk字〔2011〕第2XX号，有效期至2024年4月26日。2023年4月17日取得由昭通市昭阳区水务局核发的《取水许可证》，编号：D5306XXXXXXXX0042，有效期至2028年4月17日。（二）事故单位安全管理情况昭通市昭阳区永宏水上娱乐城，成立了安全生产组织机构，明确了安全生产职责；制定了年度安全教育培训计划，严格按照计划组织培训并考核；定期完成安全生产目标和指标效果评估；制定了相关安全操作规程；层层签订了《安全生产目标责任书》；定期召开安全生产领导小组会议，研究部署安全工作；定期对公司安全进行检查；制定了《隐患排查和治理工作方案》，认真开展隐患排查治理工作；制定了消防安全、电梯事故、溺水等应急预案，组织开展了演练；定期开展安全生产风险分析；制定了《重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，并开展了隐患排查治理；组织对新《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《安全生产十五条措施》等进行了学习贯彻落实。（三）事故发生经过发生事故时间为“10∙1”黄金周期间，温泉内游客众多。2023年9月30日15时57分，溺水人孙XX在其奶奶等人的带领下，办理入园手续进入泡池区玩耍，17时许（此时2名安全员徐XX、郝XX在距离事故池3米的泡泡池打发泡泡），溺水人孙XX独自上到东南方向泡池滑滑梯处玩耍，在脱离其奶奶的视野情况下，从右手边的滑梯滑入水中，未被人发现，其奶奶在不知道其溺水的情况下四处寻找，在约5分钟后，被一名游客发现孙XX溺水后救上岸边，随即一名医生游客对其施救，直至120赶到现场后，将孙XX移至救护车上进行施救。2023年09月30日18时37分120医生宣布孙XX抢救无效死亡。昭阳公安分局刑侦大队对现场进行勘验，对孙XX尸表进行检验，未发现明显外伤，符合溺水死亡特征，排除他杀。（四）事故现场情况现场位于老民航路水上娱乐城，为昭通市著名旅游景点，主要经营项目有温泉、酒店、烧烤、KTV等，室外有大泡池2个，小泡池47个。事故发生地点为温泉滑滑梯泡池内，发生事故温泉泡池位于水上娱乐城温泉的西北部泡池，该地有三个温泉泡池，其中西北方向有一泡池，有一条滑滑梯，东南方向有一泡池，有两条滑滑梯，西南方向有一泡池，为泡泡浴泡池，发生事故温泉泡池位于东南方向，有两条滑滑梯。 事故发生点（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况事故造成1人死亡。死者孙XX，女，汉族，身份证号码：5303XXXXXXXXXX3324，户籍地址：云南省宣威市杨柳乡可渡村委会可渡村XXX号。2.直接经济损失情况事故造成直接经济损失85万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2023年9月30日18时07分，太平派出所接到李X（男，35岁）报警称：其舅子家3岁左右的小女孩在永宏水上娱乐城室外游泳池溺水死亡。太平派出所民警张新、王会喜立即赶赴现场，并联系刑侦大队对现场进行勘察，及时将该情况报告太平街道党工委，太平街道党工委于2023年9月30日23时56分通过邮箱将事故信息报送至昭阳区应急管理局指挥中心，昭阳区应急管理局指挥中心于2023年10月1日00时07分分别将该事故情况报告区委、区政府办，00时15分报昭通市应急管理局指挥中心。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，昭通市昭阳区永宏水上娱乐城安全副总经理吉XX第一时间赶到现场，协助进行现场施救，并拨打120，及时向公司领导和属地管理单位报告。17时50分许，120到达现场，现场查看溺水情况，就地展开救治，18时10许太平派出所人员到达现场，和企业方核实了解情况，进行初步备案信息登记。（三）医疗救治和善后情况事故发生后，一名医生游客对其立即开展现场施救，直至120赶到现场后，将孙XX移至救护车上进行施救。2023年09月30日18时37分120医生宣布孙XX抢救无效死亡。2023年10月1日15时30分许，经太平派出所组织双方在太平派出所会议室进行善后事宜协商，于2023年10月1日23时左右达成一次性补偿失事人（孙XX）父亲孙X润850000.00（大写：捌拾伍万元整）的协议，并在昭阳区太平街道水塘坝人民调解委员会的见证下签署了调解协议书。目前，遇难者家属情绪稳定，没有社会舆情。（一）事故应急处置评估经事故调查组评估，该起淹溺事故发生后，应急响应启动及时，昭阳区人民政府高度重视，公安、文旅、太平街道办事处等相关职能部门行动迅速、分工协作、科学处置，遇难者家属得到有效安抚；救援过程中应急指挥得当，调动有序，应急处置方案制定科学、规范，针对性强；各部门责任落实到位，争取了第一时间快速处置，应急救援处置及时高效，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。三、事故原因分析（一）直接原因分析经询问证人和调取监控视频，孙XX脱离其奶奶视野，独自进行滑滑梯项目游玩，由于身形较小，滑落到泳池内后沉入水中，无人发现，导致自身溺水而亡。（二）间接原因分析1.昭通市昭阳区永宏水上娱乐城“中秋”“国庆”期间游客众多，其配备的救生员数量不足，未及时发现孙XX沉入水中，延误抢救时机。是导致事故发生的间接原因。2.监护人未尽到监护职责。溺水死亡的女孩只有3岁多，属于未成年人，且事发时正好是“中秋”“国庆”期间，监护人对溺亡女孩的安全教育、安全保护不到位也是事故发生的间接原因之一。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位昭通市昭阳区永宏水上娱乐城“中秋”“国庆”期间游客众多，其配备的救生员数量不足，未及时发现孙XX沉入水中，延误抢救时机。（二）有关监管部门昭阳区文化和旅游局明确了领导分工；定期召开会议研究部署安全生产工作；制定了《2023年“打非治违”专项行动实施方案》，开展了“打非治违”工作；制定了安全生产专项执法检查工作计划，按照计划，开展了执法检查，主要领导于11月4日深入企业开展重大事故隐患专项排查整治2023行动专题宣讲活动；不定期对永宏水上娱乐城开展了督查检查；扎实开展了贯彻落实安全生产十五条措施工作和“百日攻坚”专项整治工作；制定了《文旅行业重大事故隐患排查整治2023行动实施方案》，认真按照方案开展了相关工作；制定了《昭阳区旅游安全事故应急预案》，组织开展了文物安全事故消防应急演练。履行了安全监管责任。（三）地方党委政府昭阳区太平街道办事处明确了领导分工；制定了安全生产工作职责任务清单；定期召开会议研究部署安全生产工作；开展了打非治违工作；制定了《安全生产专项督查工作方案》，并开展了督查工作；制定了《重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，并认真开展了重大隐患排查整治工作；组织对安全生产十五条措施、新《中华人民共和国安全生产法》《企业安全生产承诺和报告制度》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》等进行了学习宣传；按照“属地管理”原则，2023年6月28日，对永宏水上娱乐城进行了检查；制定了安全生产应急救援预案。事故发生后，未按《昭阳区生产安全事故自然灾害及突发事件信息报送相关要求》及时报送事故信息。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）昭通市昭阳区永宏水上娱乐城未配备足量的持证救生人员，安全生产投入不足。建议由昭阳区文化和旅游局对其主要负责人进行约谈。并向昭阳区文化和旅游局提交专项整改报告。（二）昭阳区太平街道办事处对此次事故信息报送不及时。建议由太平街道办事处向昭阳区人民政府作出深刻检查。（三）昭阳区文化和旅游局履行了安全监管责任，在该事故中没有责任。建议不作处理。六、事故主要教训（一）涉事经营单位未按要求配备足够的救生员开展现场监护，现场安全管理缺失。（二）监护人未尽到监护职责，造成1名儿童溺水死亡，教训非常深刻。七、事故整改和防范措施为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：（一）昭通市昭阳区永宏水上娱乐城要深刻汲取“9·30”事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”意识，认真落实经营单位安全生产主体责任。要认真贯彻执行安全生产法律法规，完善安全管理制度，加强安全教育培训考核，全面排查治理事故隐患；严格按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，落实企业主体责任，加强对救生人员安全教育和急救培训，做到规范着装、持证上岗，在游客旅游旺季做到增加救生员数量等，避免类似事故发生。（二）昭阳区文化和旅游局要深刻汲取“9·30”事故教训，要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，督促昭通市昭阳区永宏水上娱乐城落实事故防范措施，并加强对所监管的生产经营单位安全生产进行监督检查和督导帮扶力度。（三）建议太平街道办事处要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，加强对辖区各类生产经营单位的安全生产监督检查，确保辖区生产安全。
