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昭阳洒渔“11·29”物体打击一般事故调查报告 昭阳洒渔“11·29”物体打击一般事故调查组 昭阳洒渔“11·29”物体打击一般事故调查报告2023年11月29日10时许，四川省华蓥市南方送变电有限公司在洒渔镇巡龙村巡龙湾进行220KV供电线路工程施工过程中，电线杆倒塌造成1死亡，1受伤的物体打击一般事故，直接经济损失149.6万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，昭阳区人民政府依法成立了由洒渔镇人民政府、区应急管理局、区总工会、区能源局、昭阳经开区、区人社局等部门组成的昭阳洒渔“11·29”物体打击一般事故调查组，并邀请昭阳区纪委监察委参加此次事故调查。事故调查组对昭通市昭阳产投发展有限公司、中国建筑第八工程局有限公司、中基华工程管理集团有限公司、四川省华蓥市南方送变电有限公司、洒渔镇人民政府等相关单位及人员进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查认定，昭阳洒渔“11·29”物体打击一般事故是一起因违规操作而造成的一般生产安全责任事故。一、建设项目概况 （一）建设项目概况昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目于2022年2月18日取得《昭通市昭阳区发展和改革局关于昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目可行性研究报告的批复》，批复工程规模涉及新建2条220KV输电线路：一是500KV明通变～220KV旗滨玻璃总降变Ⅰ回线路工程、线路自500KV明通变西方向出线后分别穿越500KV明永甲、乙线，之后基本平行于220KV明通变～水电铝Ⅰ、Ⅱ回线路走线，之后进入220KV旗滨玻璃降压站，线路全长30.3km。全线位于昭通市昭阳区境内。二是500KV明通变～220KV旗滨玻璃总降变Ⅱ回线路工程线路自500KV明通变东方向出线后，连续穿越220KV至西衙门I回线、220KV至水电铝二期II回线、220KV明通变～水电铝Ⅰ、Ⅱ回线、500KV明永甲、乙线之后和本期新建I回线基本平行已建的220KV明通变～水电铝Ⅰ、Ⅱ回线路走线，之后进入220KV旗滨玻璃降压站，线路全长30.5km，全线位于昭通市昭阳区境内。2022年8月18日与中建（云南）投资发展有限公司（联合体牵头人）、中国建筑一局（集团）有限公司（联合体成员）、中国建筑第八工程局有限公司（联合体成员）签订《云南昭阳经济技术开发区白沙片区、旧圃片区、箐门片区基础设施及标准厂房、卡新公路、三善堂至乐居公路建设项目工程总承包工程合同》，2022年10月10日与中基华工程管理集团有限公司签订《云南昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目监理服务合同》。2023年6月30日完成了《云南昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目-220KV外部供电线路施工图设计评审意见及会议纪要》工作，2023年8月31日昭通市昭阳产投发展有限公司组织各参建单位开展了图纸会审、安全技术交底、合同交底、具备开工条件，开始项目建设工作。（二）建设单位昭通市昭阳产投发展有限公司于2018年8月30日成立，注册资本人民币2.1亿元整，机构性质属国有控股企业，委托昭阳工业园区管委会管理。主要负责昭阳经开区内的各种投融资、基础设施建设、土地收储及标准厂房建设、租赁等相关工作。昭通市昭阳产投发展有限公司于2022年8月18日与中建（云南）投资发展有限公司（联合体牵头人）、中国建筑一局（集团）有限公司（联合体成员）、中国建筑第八工程局有限公司（联合体成员）签订《云南昭阳经济技术开发区白沙片区、旧圃片区、箐门片区基础设施及标准厂房、卡新公路、三善堂至乐居公路建设项目工程总承包工程合同》。于2022年10月10日与中基华工程管理集团有限公司签订《云南昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目监理服务合同》。（三）施工单位1.中国建筑第八工程局有限公司，成立于1998年9月29日，统一社会信用代码9131XXXXXXXXXX03X1，负责人周XX，营业场所在上海市浦东新区中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1XX8号，经营范围为房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理，化工石油工程，电力工程，基础工程，装饰工程，工业筑炉，城市轨道交通工程，园林绿化工程，线路、管道、设备的安装。2020年12月10日取得《建业企业资质证书》（机电工程施工总承包一级，地基基础工程专业承包一级，桥梁工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，电子与智能化工程专业承包二级，消防设施工程专业承包二级，建筑幕墙工程专业承包二级，公路路面工程专业承包二级，公路路基工程专业承包二级，隧道工程专业承包三级，建筑机电安装工程业承包三级，环保工程专业承包三级）有效期至2025年12月9日；2022年8月4日取得《安全生产许可证》（许可范围：建筑施工），有效期至2025年8月3日。公司通过昭通市昭阳产投发展有限公司云南昭阳经济技术开发区白沙片区、旧圃片区、箐门片区基础设施及标准厂房、卡新公路、三善堂至乐居公路建设项目工程总承包工程（项目编号GC53XXXXXXXXXXXXXXX1001）中标，于2022年8月18日与昭通市昭阳产投发展有限公司签订《云南昭阳经济技术开发区白沙片区、旧圃片区、箐门片区基础设施及标准厂房、卡新公路、三善堂至乐居公路建设项目工程总承包工程合同》，负责该项目的施工。公司委任张XX为该项目负责人，李XX为项目执行经理，陈X为项目安全负责人。公司2023年9月10日与四川省华蓥市南方送变电有限公司签订《云南昭阳经济技术开发区基础建设工程总承包项目220KV外部供电线路工程3标段》专业分包合同。2.四川省华蓥市南方送变电有限公司，成立于1988年3月31日，统一社会信用代码9151XXXXXXXXXX6994，类型是有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人郭X，营业场所在四川省广安市华蓥市商会大厦1栋XX号；公司经营范围包括电力工程施工总承包、送变电工程专业承包、房屋建筑工程施工总承包等。2020年11月29日取得《建筑业企业资质证书》（资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级；输变电工程专业承包贰级），资质证书有效期至2021年12月31日，经四川省住房和城乡建设厅3次延期至2024年12月31日；2022年9月19日取得《安全生产许可证》，有效期至2025年9月19日。公司于2022年9月10日与中国建筑第八工程局有限公司签订《云南昭阳经济技术开发区基础建设工程总承包项目220KV外部供电线路工程3标段》专业分包合同。法定代表人郭X授权委托王XX为项目负责人，全权负责项目的安全、进度、质量管理等有关事宜。（四）监理单位3.中基华工程管理集团有限公司成立于2004年2月10日，统一社会信用代码9113XXXXXXXXXX114N，类型是其他有限责任公司。公司地址：河北省邢台市信都区泉北西大街XX号。法定代表人袁XX，经营范围包括工程监理等技术咨询服务，《工程监理资质证书》资质等级：工程监理综合资质、资质证书号：E11XXXX325，有限期2028年12月28日，资质范围可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。公司于2022年10月10日与昭通市昭阳产投发展有限公司签订《工程名称：云南昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目监理服务合同》。项目监理服务期限：项目竣工验收、缺陷责任期满为止。公司成立了监理机构，组织制定了安全规章制度、监理岗位职责、安全监理细则、安全监理规划等。袁XX为执行董事，李XX为公司技术负责人，王XX为总监理工程师，周XX为专业监理工程师，高XX为安全专业监理工程师，贺XX为造价专业监理工程师、王X为档案管理专业监理工程师、张XX为监理员。二、相关单位安全监管履职情况（一）昭通市昭阳产投发展有限公司。安全生产主体责任落实有差距，未建立安全生产各项规章制度和操作规程，对昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项220KV外部供电线路工程NA94组立电塔项目工程检查不到位，未层层签订安全生产责任书。（二）中国建筑第八工程局有限公司。编制了《施工组织设计/专项施工方案》《应急预案》《双重预防体系建设实施方案》《安全生产风险分级管控办法》《安全措施费投入使用计划》等方案，并报监理单位云中基华工程管理集团有限公司、昭通市昭阳产投发展有限公司审批。与四川省华蓥市南方送变电有限公司签订了工程施工安全施工协议，明确了承发包双方的安全责任。并于2023年4月13日组织火灾应急演练、2023年6月17日组织坍塌应急演练、2023年11月6日组织开展桌面推演机械伤害应急演练、12月20日桌面推演高处坠落应急演练等。该项目总承包单位设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员，保证了安全生产资金的投入使用，定期对本工程的安全文明施工费使用情况进行了报审。本工程项目总开工及各分部工程开工前，项目部均对管理人员和施工人员进行了安全交底和安规培训及考试，并组织学习了安全生产十大禁令、项目涉及风险、应急处置流程等相关资料，与用工人员签订了安全用工协议及承诺书。施工工程中对工程危险源进行辨识，对现场危险源排查治理。对高风险作业进行许可制管理，根据工程属性组织应急预案演练及现场处置方案演练定期对上班人员和施工人员进行安全教育，对施工现场日巡查，对发现的违章作业进行制止纠正，对涉及重大隐患的要求现场施工人员停止施工，对现场违章作业人员进行再交底，对屡教不改人员进行清退，落实隐患整改，隐患未消除禁止施工人员施工，组织班组每日开展站班会，强调当日施工主要内容，施工的重难点，安全注意事项及应急处置措施。（三）中基华工程管理集团有限公司。监理项目部按照签订的监理合同，对《施工组织设计/专项施工方案》《应急预案》等提出了审核意见，报业主项目部审批。对主要施工材料进行审查合格方可使用，确保施工材料质量满足设计及规范要求。对分包单位的资质文件和拟签订的分包安全协议，报业主批准并备案。对主要施工安全风险管理人员，特殊工种、特种作业人员等资格证明文件，符合要求才准予上岗。监理项目部督促施工项目部严格执行《内拉线悬浮抱杆分解组立铁塔作业指导书》，针对本工程特点进行筛选、分析，编制形成本工程的作业指导文件。昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目—220KV外部供电线路工程监理项目部（以下简称监理项目部）每月组织召开1次“安全例会”对施工过程中存在的安全问题，下一阶段安全注意事项经讨论，提出安全管理要求等。针对检查发现的安全隐患签发《监理通知单》督促施工项目部进行整改处理直至闭环。监理项目部每月组织一次安全大检查，对存在的问题进行督查整改，每天早上8点半到下午7点半巡视现场，发现问题及时通知施工单位安全员及时整改，每个月召开一次监理例会，对现场存在的问题进行要求及整改，及时下发监理通知单，每月向建设单位提供监理月报，总结本月工作情况。 （四）四川省华蓥市南方送变电有限公司。建立健全安全生产责任制，加强标准化建设，组织制定实施规章制度和操作规程，组织教育和培训，保障安全生产有效实施，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案。（五）昭阳区洒渔镇人民政府。作为属地监管部门，明确了领导班子成员的分工，定期召开了安全工作会议，研究解决安全生产突出问题，部署安全生产工作情况。制定印发了《洒渔镇安全生产“打非治违”专项整治工作实施方案》（洒政字〔2023〕13号）文件。对辖区内昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项220KV外部供电线路工程NA94组立电塔项目进行了实地检查，针对昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项220KV外部供电线路工程NA94组立电塔项目召开了3次专题会，部署了相关工作。三、事故发生的经过及事故应急处置情况（一）事故发生经过2023年11月29日14时20分许，洒渔派出所接四川省华蓥市南方送变电有限公司杨X报警称：2023年11月29日08时，其带着工人在昭阳区洒渔镇巡龙村山上给玻璃厂安装电塔时，电塔中间的抱杆掉下来砸到2名工人，其中一名工人叫吉合XX当场死亡，尸体已被送往昭阳区殡仪馆，另外一名工人吉卡XX受伤，目前在昭通市第一人民医院救治，请公安机关出警处理。经进一步核实，2023年11月29日08时，杨X所带的电塔施工工人吉付XX、龚XX、王X、王XX、的拉X等5人，一起在洒渔镇巡龙村的山上进行安装电塔作业，当日08时许，电塔中间的抱杆突然倒下，压中了正在作业的吉合XX、吉卡XX。在场的工友吉付XX等人立即将被砸中的2人抬上私家车送往医院救治，并拨打了120急救电话，在旧圃镇遇到了赶来的120救护车，经120急救人员确认，吉合打体已经死亡，吉付XX等人随即将其送往殡仪馆，120救护车则将吉卡XX拉往医院救治。（二）事故应急处置及善后处理情况事故发生后，现场人员立即组织现场救援，2023年11月29日14时20分，洒渔派出所接到四川省华蓥市南方送变电有限公司杨X报警称：2023年11月29日08时，其带着工人在昭阳区洒渔镇巡龙村山上给玻璃厂安装电塔时，电塔中间的抱杆掉下来砸到2名工人，其中一名工人叫吉合XX当场死亡，尸体已被送往昭阳区殡仪馆，另外一名工人吉卡XX受伤，目前在昭通市第一人民医院救治，请派出所出警处理，接警后洒渔派出所民警立即赶到现场处置。2023年11月29日18时13分许昭阳区应急管理局指挥中心接到昭通市应急管理局电话，告知洒渔发生一起事故。区应急管理局电话要求洒渔镇人民政府核实相关情况并报送事故信息，2023年11月29日18时55分许洒渔镇通过邮箱报送情况说明及人员信息，区应急管理局指挥中心于19时10分报市应急指挥中心。2023年11月29日18时55分许洒渔镇人民政府向两办和区应急管理局上报事故情况。昭阳区人民政府接到报告，立即启动了昭阳区事故应急预案，抽调相关部门工作人员，对死者家属进行思想安抚和心理疏导，做好善后处置工作。经耐心细致的工作，经过乐居法庭、洒渔司法所、洒渔派出所等部门与死者和伤者家属进行调解，于2023年12月6日与家属达成一致，并于2023年12月6日签订了调解协议书，并按相关法律给予死者家属一次性工伤补偿146.6万元。轻伤者给以3万元一次性误工补助。四、事故应急救援处置评估昭阳洒渔“11·29”物体打击一般事故发生后，现场人员立即组织现场救援，拨打了120、110，并积极配合做好事故善后处理工作。昭阳区人民政府接到事故报告后，及时启动应急预案，有关部门依法履行职责，按规定上报事故，有序开展调查和善后处理工作。五、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）死者：吉合XX，男，彝族，38岁，身份证号码：5134XXXXXXXXXX0517，户籍地：四川省美姑县巴古乡勒布村3组X号。（二）事故直接经济损失149.6万元。 六、事故发生的原因吉合XX班组：1.辅助人员违规操作，操作较为随意，用于固定内拉悬浮抱杆的缆风绳未固定可靠，导致缆风绳松脱，致使抱杆意外失稳倒塌；2.作业人员安全意识不高，违规进入抱杆坠落半径内作业；3.作业班组未在规定时间内擅自开展施工作业导致事故的发生。七、事故责任认定及对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）昭阳区洒渔镇人民政府。作为属地监管部门对辖区发生事故信息报送不及时。建议洒渔镇人民政府向昭阳区人民政府作出书面检查。（二）昭通市昭阳产投发展有限公司。安全生产主体责任落实有差距，未建立安全生产各项规章制度和操作规程，对昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项220KV外部供电线路工程NA94组立电塔项目工程检查不到位，未层层签订安全生产责任书。建议昭阳经开区对昭通市昭阳产投发展有限公司向进行约谈，并报事故调查组。（三）四川省华蓥市南方送变电有限公司。建立健全安全生产责任制，加强标准化建设，组织制定实施规章制度和操作规程，组织教育和培训，保障安全生产有效实施，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案。建议昭阳经开区对四川省华蓥市南方送变电有限公司进行约谈，并报事故调查组。。 （四）四川省华蓥市南方送变电有限公司吉合XX班组。1.辅助人员违规操作，操作较为随意，用于固定内拉悬浮抱杆的缆风绳未固定可靠，导致缆风绳松脱，致使抱杆意外失稳倒塌；2.作业人员安全意识不高，违规进入抱杆坠落半径内作业；3.作业班组未在规定时间内擅自开展施工作业。导致其被物体打击，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。建议由四川省华蓥市南方送变电有限公司对班组长杨X进行处理并报事故调查组。（五）中国建筑第八工程局有限公司。编制了《施工组织设计/专项施工方案》《应急预案》《双重预防体系建设实施方案》《安全生产风险分级管控办法》《安全措施费投入使用计划》等方案，并报监理单位云中基华工程管理集团有限公司、昭通市昭阳产投发展有限公司审批。与四川省华蓥市南方送变电有限公司签订了工程施工安全施工协议，明确了承发包双方的安全责任。并于2023年4月13日组织火灾应急演练、2023年6月17日组织坍塌应急演练、2023年11月6日组织开展桌面推演机械伤害应急演练、12月20日桌面推演高处坠落应急演练等。该项目总承包单位设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员，保证了安全生产资金的投入使用，定期对本工程的安全文明施工费使用情况进行了报审。该工程项目总开工及各分部工程开工前，项目部均对管理人员和施工人员进行了安全交底和安规培训及考试，并组织学习了安全生产十大禁令、项目涉及风险、应急处置流程等相关资料，与用工人员签订了安全用工协议及承诺书。施工工程中对工程危险源进行辨识，对现场危险源排查治理。对高风险作业进行许可制管理，根据工程属性组织应急预案演练及现场处置方案演练定期对上班人员和施工人员进行安全教育，对施工现场日巡查，对发现的违章作业进行制止纠正，对涉及重大隐患的要求现场施工人员停止施工，对现场违章作业人员进行再交底，对屡教不改人员进行清退，落实隐患整改，隐患未消除禁止施工人员施工，组织班组每日开展站班会，强调当日施工主要内容，施工的重难点，安全注意事项及应急处置措施。已履行了安全管理职责，建议不予处罚。（六）中基华工程管理集团有限公司。监理项目部按照签订的监理合同，对《施工组织设计/专项施工方案》《应急预案》等提出了审核意见，报业主项目部审批。对主要施工材料进行审查合格方可使用，确保施工材料质量满足设计及规范要求。对分包单位的资质文件和拟签订的分包安全协议，报业主批准并备案。对主要施工安全风险管理人员，特殊工种、特种作业人员等资格证明文件，符合要求才准予上岗。监理项目部督促施工项目部严格执行《内拉线悬浮抱杆分解组立铁塔作业指导书》，针对本工程特点进行筛选、分析，编制形成本工程的作业指导文件。昭阳经济技术开发区旧圃制造业片区绿色硅光伏产业配套基础设施建设项目—220KV外部供电线路工程监理项目部（以下简称监理项目部）每月组织召开1次“安全例会”对施工过程中存在的安全问题，下一阶段安全注意事项进行讨论，提出安全管理要求等。针对检查发现的安全隐患签发《监理通知单》督促施工项目部进行整改处理直至闭环。监理项目部每月组织一次安全大检查，对存在的问题进行督查整改，每天早上8点半到下午7点半巡视现场，发现问题及时通知施工单位安全员及时整改，每个月召开一次监理例会，对现场存在的问题进行要求及整改，对存在的问题及时下发监理通知单，每月向建设单位提供监理月报，总结本月工作情况。已履行了监理安全管理职责，建议不予处罚。 八、事故防范措施和建议该事故的发生，充分暴露出从业人员未严格遵守单位安全生产规章制度和操作规程。为认真汲取该事故教训，有效防范类似事故的发生，特提出以下建议：（一）属地政府部门要依法履行属地管理职责，进一步加强安全生产监督检查力度和辖区电力施工的安全生产管理工作，坚持红线思维、底线思维，主动作为，抓好分析研判，摸准弄清本辖区容易发生事故的关键风险点、重点环节，分类制定管控措施；指导督促企业搞好风险防控和隐患排查治理工作，对发现的隐患、重大问题及时向上级主管部门报告。（二）四川省华蓥市南方送变电有限公司要进一步加强从业人员管理，建立健全全员安全生产责任制，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，科学评定安全风险；制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促落实本单位重大危险源的安全管控措施，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务；加强对作业队伍的管理，严格劳动纪律，切实增强施工人员遵章守纪意识，形成良好的安全习惯，全面提升作业队伍的素养；加大安全生产工作宣传力度，促使其抛弃侥幸心理，切实提高施工人员的风险观念、增强风险意识，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想；制止和纠正违章违规施工、冒险作业和违反操作规程的行为，杜绝事故的发生。（三）昭通市昭阳产投发展有限公司要加强对发包项目的安全管理，进一步加强监督检查，督促施工单位、监理单位落实各自安全管理责任；要加强监督检查，及时发现并纠正施工现场存在的各类违法、违规、违章行为，坚决预防生产安全事故的发生。 昭阳洒渔“11·29”物体打击一般事故调查组2024年9月26日
