昭阳北闸昭通上元建材有限公司“10.15”一般高处坠落事故调查报告
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昭阳北闸昭通上元建材有限公司“10·15” 一般高处坠落事故调查报告 昭阳区人民政府调查组 2025 年11 月 25 日 目 录 一、事故基本情况...................................................................................................................2 （一）事故发生单位概况................................................................................................2 （二）属地政府和行业监管部门履职情况 ..................................................................3 （三）事故发生经过 ......................................................................................................4 （四）事故现场情况 ......................................................................................................5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ..........................................................................6 二、事故应急处置及评估情况...............................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况....................................................................................6 （二）事故现场应急处置情况........................................................................................7 （三）医疗救治和善后情况............................................................................................7 （四）事故应急处置评估 ..............................................................................................7 三、事故原因分析...................................................................................................................8 （一）事故直接原因........................................................................................................8 （二）事故间接原因........................................................................................................8 四、对事故责任人员和责任单位的处理建议.......................................................................9 （一）对事故责任人员的处理建议................................................................................9 （二）对事故责任单位的处理建议..............................................................................11 五、事故主要教训.................................................................................................................12 六、事故防范和整改措施建议 ...........................................................................................13 — 1 — 昭阳北闸昭通上元建材有限公司“10·15” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 10 月 15 日 11 时 52 分，昭通市昭阳区北闸街道办事处 辖区内昭通上元建材有限公司发生 1 起高处坠落一般事故，事故造 成 1 人死亡，直接经济损失 159.15 万元。 事故发生后，区委常委、区人民政府常务副区长赵泽云批示： 请区应急管理局牵头，派出调查组调查并指导做好后续处置工作， 及时上报情况。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成 立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、区自然资源 局、区人社局、北闸街道办事处派员组成的联合调查组，并邀请 昭阳区纪委监察委介入事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，对昭通上元建材有限公司、区应急 管理局、北闸街道办事处等相关单位及人员进行了调查，查明了 事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位 的处理建议和事故防范及整改措施建议。 经调查认定，昭通上元建材有限公司“10·15”一般高处坠 — 2 — 落事故是一起因安全意识淡薄，施工现场安全管理不到位而造成 的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 昭通上元建材有限公司，法定代表人：陈 XX，统一社会信 用代码：9153XXXXXXXXXX2B37，成立日期：2024 年4 月 24 日， 注册资本 2000 万元，为自然人投资或控股有限责任公司，经营 范围：一般项目：金属矿石销售；非金属矿物制品制造；非金属 矿及制品销售；建筑材料销售；建筑砌块销售；建筑防水卷材产 品销售；建筑用钢筋产品销售；建筑工程机械与设备租赁；铸造 用造型材料销售；机械设备租赁；建筑装饰材料销售；矿产资源 储量评估服务；电线、电缆经营；租赁服务（不含许可类租赁服 务）；充电桩销售；充电控制设备租赁；机动车充电销售；集中 式快速充电站；电动汽车充电基础设施运营。（除依法需经批准 的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业证照齐全， 采矿许可证证号：C530XXXXXXXXXXXXXX1795，有效期限：自 202 4 年 9 月 4 日至 2026 年9 月 4 日。安全生产许可证编号：（昭） FM 安许证字〔2025〕XXX 号，许可范围：建筑石料用灰岩露天开 采，有效期：2025 年 1 月 27 日至 2028 年 1 月 26 日。排污许可 证编号：9153XXXXXXXXXXXXXX001U，有效期限：自 2025 年 8 月 1 日至 2030 年 7 月 31 日。 — 3 — 昭通上元建材有限公司小松包包采区，占地 0.8597 平方公 里，矿区属原昭通国洋建材有限公司，2024 年 6 月昭通国洋建 材有限公司破产重组后，通过昭阳区人民法院裁定，被昭通上元 建材有限公司收购。现有员工 68 人，生产规模为 30 万吨/年。 设计利用资源量 641.36 万吨，设计开采标高为+2590m 至+2545m， 采用自上而下分台阶开采方法，设计布置 3 个台阶（即+2590m 平台、+2575m 平台、+2560m 平台），台阶高度为 15m，台阶坡 面角 60°，终了台阶坡面角 48°，安全平台宽度5m，采用公路 开拓+汽车运输方案。 （二）属地政府和行业监管部门履职情况 1.北闸街道办事处落实安全属地管理责任情况。一是明确了 领导班子成员分工，定期召开了安全工作会议，研究部署安全生 产工作；二是开展了 2025 年安全生产“打非治违”工作；三是 制定了 2025 年度督查检查计划，并开展了相关工作；四是制定 了《安全生产治本攻坚三年行动方案》；五是召开会议对中秋、 国庆期间安全生产工作进行了安排部署；六是严格按照属地管理 原则，今年来分别于2 月 10 日、4 月 23 日、5 月 28 日、6 月26 日、9 月 25 日对昭通上元建材有限公司进行了安全检查。 2.昭阳区应急管理局履行安全监管工作情况。一是明确了领 导班子成员分工，定期召开了非煤矿山安全生产会议，研究解决 安全生产突出问题，部署安全生产工作；二是制定了年度督查检 — 4 — 查计划，严格按照计划开展了督查检查，结合重大节假日等时段 开展了安全生产专项检查，分别于 1 月20 日、3 月12 日、6 月 12 日、9 月 19 日对昭通上元建材有限公司进行了安全检查；三 是定期分析安全生产形势，查找存在的问题；四是对中秋、国庆 期间安全生产工作进行了安排部署；五是对驻矿安监员进行了包 片划分，明确了职责及工作要求，驻矿安监员定期开展安全检查 工作，最近一次检查时间为 2025 年10 月 14 日。 3.昭通上元建材有限公司落实企业主体责任情况。成立了安 全生产组织机构，定期开展安全培训教育，建立了安全生产管理 制度，召开安全工作专题会议，开展了安全检查及隐患排查，建 立了工作台账，按要求制定了应急救援预案并备案登记，组织了 应急救援演练，保证了安全生产投入。但在工作中任命分工与实 际分工不相符，主要负责人、总经理对自己职责任务不清；检查、 会议存在代签。施工现场安全管理不到位，未按设计施工作业， 设计边坡角为60°，事故发生地点边坡角为 79°。 （三）事故发生经过。 2025 年 10 月 15 日7 时 55 分，昭通上元建材有限公司安全 员季XX 组织当天工作晨会，安排设备的巡检、挖机的操作安全、 日常工作的三违现象等工作，晨会结束后，由季 XX 带领工作人 员在矿区进行分组巡检。11 时50 分左右，季 XX 在开采区+2590m 平台处正用对讲机指挥挖机清理边口浮石，并叫挖机驾驶员注意 — 5 — 安全，因其站在平台挡土墙上，不慎坠落至+2575m 平台地面， 坠落高度约 14m，季 XX 当场昏迷，在送往医院的途中与 120 相 遇，经 120 抢救无效死亡。 （四）事故现场情况 现场位于昭通上元建材有限公司小松包包采区内“小凉山” 东侧山坡+2590m 平台，该处道路呈南北向，为泥土路面道路， 道路均宽约 5m，路西侧见大量石料及泥土。路东侧边缘见均高 约 50cm 的挡土墙，挡土墙处见设置有一警示牌，上见“当心坠 落”的字样。警示牌东侧为垂直山壁，至下方高约 14m，山壁下 方为+2575m 平台，经测量,坠落+2590m 至+2575m 平台高为 15m， 台阶坡面角为 79o。 — 6 — （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.伤亡情况：死亡 1 人。死者：季XX，男，汉族，1978 年 8 月 15 日出生，户籍地址：云南省昭通市昭阳区北闸街道海坝村 十三组 XXX 号，身份证号：5321XXXXXXXXXX1610，系昭通上元建 材有限公司安全员。 2.直接经济损失：事故造成直接经济损失 159.15 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，昭通上元建材有限公司法定代表人陈 XX 于10 月 15 日 12 时 40 分左右，电话向昭阳区应急管理局指挥中心、 昭阳区应急管理局非煤矿山科及北闸街道办事处应急办报告了 事故情况，13 时 10 分左右，昭通上元建材有限公司法定代表人 陈 XX 电话向国家矿监局云南局执法四处报告了事故情况，13 时 16 分，昭阳区应急管理局向国家矿监局云南局执法四处报告了 事故情况，13 时 22 分左右，昭通上元建材有限公司法定代表人 陈 XX 向北闸街道办事处应急办报送了事故基本情况。13 时 31 分，昭阳区应急管理局向国家矿监局云南局事故统计中心报告了 事故情况。14 时 26 分，北闸街道办事处应急办向昭阳区应急管 理局指挥中心报告了事故情况。昭阳区应急管理局指挥中心于 14 时 37 分分别向昭阳区委值班室、昭阳区政府值班室及昭通市 — 7 — 应急管理局指挥中心上报事故初报。 （二）事故现场应急处置情况 2025 年 10 月 15 日16 时许，北闸派出所接昭通上元建材有 限公司现场人员赵 XX 报警，接警后，北闸派出所民警赛X 带领 辅警高 XX、周 X、胡 XX 立即赶往现场，但季 XX 已不在坠落现场， 已由上元建材公司组织人员自行开展救援工作。根据公安机关现 场勘验检查、尸体检验、询问调查走访查明，季 XX 非正常死亡 没有犯罪事实，排除刑事案件。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，昭通上元建材有限公司法定代表人陈 XX 立即 拨打 120 急救电话，并报告相关安全管理部门。该公司迅速启动 应急预案，组织现场作业人员立即赶赴季 XX 坠落地点，并将季 XX 抬上公司车辆送往医院救治，在送往医院的途中，遇到前来 救援的 120 急救车辆，在急救车上经医生全力抢救，季 XX 因伤 势过重，于当日 12 时30 分左右医生宣布死亡。 昭通上元建材有限公司积极给予赔偿，经协商，双方于2025 年 10 月15 日签订了协议。死者已于 10 月 21 日火化安葬，妥善 处理了善后事宜，目前家属情绪稳定。 （四）事故应急处置评估 经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动及时， — 8 — 及时组织将伤者送医抢救。昭阳区人民政府高度重视，政府领导 第一时间作出批示，昭阳区应急管理局立即派出工作组到昭通上 元建材有限公司对事故伤亡情况进行初步核实，落实事故应急救 援处置工作，保证了事故应急救援处置工作效率。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 季XX 在开采区+2590m 平台处用对讲机指挥挖机清理平台周 边浮石作业时，因其站在平台临时挡土墙上，不慎坠落至+2575m 平台地面，导致多脏器损伤后经抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 1.施工现场安全管理不到位。规章制度和操作规程未得到严 格落实，未明确边坡边缘作业的注意事项；未按设计施工工作帮 边坡，设计边坡角为 60°，事故发生地点边坡角为 79°。 2.安全生产主体责任落空。矿山任命分工与实际分工不相 符，法定代表人、总经理等主要负责人对自身法定职责任务不清 楚；安全检查记录存在代签现象； 3.安全教育培训不到位。未认真组织对矿山开采各岗位的安 全操作规程及安全风险隐患进行系统学习，培训会议存在代签， 致使季顺岗安全意识淡薄，未能辨识出平台挡土墙边缘存在安全 风险，在已经安设警示牌板的边坡附近违章作业。 — 9 — 四、对事故责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 1.季 XX，昭通上元建材有限公司安全员。安全意识淡薄，身 为安全员，未辨识出平台临时挡土墙边缘存在的安全风险，导致 发生生产安全事故。对事故的发生负有直接责任。鉴于季XX 在 事故中死亡，不再追究责任。 2.陈 XX，昭通上元建材有限公司法定代表人。全面负责昭通 上元建材有限公司非煤露天矿山的生产、安全、经营和行政管理 工作。作为本单位的安全生产主要负责人，对自身岗位职责任务 不清，在管理中思想麻痹，安全意识不高。对该事故的发生负有 直接的管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（五）项 [1] 的规定，建议由昭阳区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [2] 之规定，对 其作出行政处罚。 3.赵 X 训，昭通上元建材有限公司总经理。负责公司整体运 营和安全生产的具体实施。作为本单位的安全生产第一责任人， [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； [2]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）项：发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； — 10 — 对自身岗位职责任务不清，安全意识不高，对平台临时挡土墙存 在的隐患排查整治不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（五）项 [3] 的规定。建议由昭阳区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [4] 的 规定，对其作出行政处罚。 4.宋 XX，昭通上元建材有限公司副总经理。协助总经理处理 公司日常事务，重点负责矿山生产、安全、运输等方面的协调工 作。对自身岗位职责任务不清，安全意识不高，隐患排查整治不 到位，对昭通上元建材有限公司小松包保采场现场安全管理不到 位，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十五条第（五）项 [3] 的规定。建议由昭阳区 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [5] 的 规定，对其作出行政处罚。 5.赵 X 波，昭通上元建材有限公司矿山生产负责人。对自身 [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； [4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）项：发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； [5]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 — 11 — 岗位职责任务不清，安全意识不高，对平台临时挡土墙存在的隐 患排查整治不到位，对昭通上元建材有限公司小松包保采场现场 安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项 [6] 的规定。建 议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条 [7] 的规定，对其作出行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 昭通上元建材有限公司，未严格落实企业安全生产主体责 任，安全教育培训、现场管理不到位，未按设计施工工作帮边坡， 导致发生人员死亡的生产安全事故，对事故的发生负有主体责 任。建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项 [8] 、《生产安全事故罚款处罚 规定》第十四条第二项 [9] 之规定，对其作出行政处罚。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； [7]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款； [9]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二） 造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款； — 12 — 依据《国务院安全生产委员会印发<关于防范遏制矿山领域 重特大生产安全事故的硬措施>的通知》（安委〔2024〕1 号） 的规定，由昭阳区人民政府责令昭通上元建材有限公司停产整 顿，未经验收合格不得恢复生产。 五、事故主要教训 （一）安全生产理念没有牢固树立。 昭通上元建材有限公司没有牢固树立安全理念，没有认真贯 彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述精神，更没有深刻 吸取去年昭阳北闸昭通云一建材有限公司“2·22”一般机械伤害 事故教训，对安全风险认识不足，没有保持高度警醒和采取坚决 有力的措施，有效防范化解重大风险，最终酿成此次事故的发生。 （二）企业安全生产主体责任落实有差距。 昭通上元建材有限公司未认真落实《中华人民共和国安全生 产法》，企业主要负责人和安全员安全防范重视不够，任命分工 与实际分工不相符，导致各方面的防范能力随之降低，未按设计 施工作业。矿山管理人员和从业人员文化水平较低，导致企业安 全生产主体责任落实有差距。 （三）企业安全培训教育不扎实。 昭通上元建材有限公司安全教育培训工作不到位，致使从业 人员安全意识淡薄，风险辨识研判不足，在已经安设警示牌板的 边坡附近违章作业。存在安全管理盲区，隐患排查治理不全面、 — 13 — 不彻底。 六、事故防范和措施建议 （一）认真落实企业安全生产主体责任。昭通上元建材有限 公司要认真学习和领会习近平总书记关于安全生产的重要论述， 牢固树立安全发展理念。严格按照《中华人民共和国安全生产法》 和相关规定，落实企业主体责任。深刻汲取“10·15”事故教训， 认真贯彻执行安全生产法律法规，完善安全管理机构，明确任务 分工，压紧压实全员安全生产责任制。加强安全教育培训，提高 安全意识，强化现场安全管理，全面排查治理事故隐患。严格按 照设计施工，及时消除安全隐患，确保安全生产“零事故”和“零 死亡”，确保安全生产。 （二）严格落实部门监管责任。区应急管理局要深刻吸取事 故教训，举一反三，倍加警觉，警钟长鸣。要认真履行安全生产监 管职责，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，对 非煤矿山等监管领域开展拉网式安全生产大检查，堵塞安全监管漏 洞。组织全区非煤矿山企业举一反三召开事故警示会，提高企业 安全生产意识，加大对非煤矿山生产经营单位贯彻落实安全生产 法律法规和标准力度，加强对非煤矿山生产经营单位安全生产标 准化、安全预防控制体系建设等工作的指导监督。 （三）北闸街道办事处要进一步落实属地管理责任，扎实开 — 14 — 展安全生产监督检查和巡查工作，督促企业落实安全生产主体责 任，执行安全生产相关法律法规，宣传安全生产有关政策。扎实开 展安全生产治本攻坚三年行动，定期研究部署安全生产工作，及时 制定应急预案，组织安全生产事故应急演练。加大联合执法力度， 形成合力，加大对辖区非煤矿山隐患排查治理，严防各类事故发 生。 （四）各乡（镇）、街道办事处及相关职能部门，要结合正 在开展的治本攻坚三年行动工作，切实统一思想，提高认识，举 一反三，贯彻好以人民为中心的发展理念，提高政治站位，严格 落实停工停产期间安全管理措施和复工复产验收要求。加强安全 生产监督检查力度，指导督促企业搞好风险防控和隐患排查治理 工作。