昭阳北闸昭通云一建材有限公司“2·22”一般机械伤害事故调查报告
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昭阳北闸昭通云一建材有限公司“2·22”一般机械伤害事故调查报告 昭阳北闸昭通云一建材有限公司“2·22”一般机械伤害事故 调查组 2024年3月26日 目 录 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 （二）事故有关单位安全管理情况 （三）事故发生经过 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 （二）事故现场应急处置情况 （三）医疗救治和善后情况 （四）事故应急处置评估 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 （二）事故间接原因 四、对事故责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 （二）对事故责任单位的处理建议8 （三）对事故有关企业的处理建议9 五、事故主要教训 六、事故防范和整改措施建议 昭阳北闸昭通云一建材有限公司“2·22”一般机械伤害事故调查报告 2024年2月22日14时35分，昭阳区北闸街道办事处辖区内昭通云一建材有限公司石灰岩矿发生一起机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失120.1317万元。事故发生后企业迟报。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，根据昭阳区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，国家矿山安全监察局云南局执法四处、区公安分局、区总工会、区自然资源局、区人社局、北闸街道办事处派员组成联合调查组，并邀请昭阳区纪委监察委参加此次事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对昭通云一建材有限公司、区应急管理局、北闸街道办事处等相关单位及人员进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。 经调查认定，昭通云一建材有限公司“2·22”一般机械伤害事故是一起因违规操作而造成的一般生产安全责任事故。 1、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 昭通云一建材有限公司，法定代表人：凌XX，统一社会信用代码：9153XXXXXXXXXX0777，成立日期：2015年7月3日，营业期限：2015年7月3日至2080年8月8日，注册资本80万元，为自然人投资或控股有限责任公司，住所：云南省昭通市昭阳区箐门十社，经营范围：砂石料开采加工、批发零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业证照齐全，采矿许可证证号：C530XXXXXXXXXXXXXXX1976，有效期限：自2021年9月9日至2026年9月9日。安全生产许可证编号：（昭）FM安许证字〔2022〕029号，有效期：2022年11月5日至2025年11月14日。 （二）事故有关单位安全管理情况 1.北闸街道办事处落实安全属地管理责任情况。一是明确了领导班子成员分工，定期召开了安全工作会议，研究部署安全生产工作；二是印发了《2023年安全生产“打非治违”工作方案》，并开展了相关工作；三是结合重大节假日、重要时段等组织安全生产专项检查，定期分析安全生产形势，并建立了工作台账；四是印发了《重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，开展了隐患排查治理工作；五是严格按照属地管理原则，对非煤矿山的安全进行了监管。 2.昭阳区应急管理局履行安全监管工作情况。一是明确了领导班子成员分工，定期召开了非煤矿山安全生产会议，研究解决安全生产突出问题，部署安全生产工作；二是制定了年度督查检查计划，严格按照计划开展了督查检查，结合重大节假日等时段开展了安全生产专项检查；三是定期分析安全生产形势，查找存在的问题，主要领导深入企业开展了重大事故隐患专项排查整治2023行动专题宣讲；四是对春节期间安全生产工作进行了安排部署；五是对驻矿安监员进行了包片划分，明确了职责及工作要求。 3.昭通云一建材有限公司落实企业主体责任情况。成立了安全生产组织机构，定期开展安全培训教育，建立了安全生产管理制度，召开安全工作专题会议，开展了安全检查及隐患排查，建立了工作台账，按要求制定了应急救援预案并备案登记，组织了应急救援演练，保证了安全生产投入。但在管理中安全意识不高，思想麻痹，安全防护措施不完善，未严格执行相关操作规程。 （三）事故发生经过 2024年2月22日12时30分左右，安全负责人金XX在公司1楼会议室对厂长耿XX、机械设备修理工吕XX、 杂工周XX、机修工金XX（本次事故死者）等人进行复工复产前安全培训，14时左右结束培训，14时20分左右，周XX、金XX和吕XX 3人开始分头巡检。14时35分左右，吕XX听到有人在喊“救命”，吕XX跟着声音方向找过去，发现金XX在机砂输送带尾轮支撑铁架上，吕XX立即呼叫周XX后并爬上支架，看到金XX的左脚内侧被传送带尾轮卡住，右脚在传送带外悬空，右侧上胸部靠在尾轮输送带和尾轮的支撑铁架上，头还可以转动，吕XX上前去扶住金XX，又发现他头上后脑勺有血，有5公分左右长的伤口，此时输送带处于停止运转状态。周XX赶到现场后吕XX告诉周XX要用管钳卡住才能转动尾轮，吕XX和周XX一起用管钳卡住尾轮的边缘，朝着反方向转动，把金XX的左脚退出来。随后金XX、周XX、耿XX和吕XX4人一起把金XX送往昭通市第一人民医院，金XX因呼吸心跳骤停，于19时04分（医院出具死亡证明时间）抢救无效死亡。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 1.伤亡情况：死亡1人。死者：金XX，男，汉族，1970年3月10日出生，户籍地址：昭通市昭阳区太平街道办事处平安社区居民委员会双龙潭村36号，身份证号：5321XXXXXXXXXX1616，系昭通云一建材有限公司机修工。 2.直接经济损失：事故造成直接经济损失120.1317万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024年2月22日18时45分，昭通云一建材有限公司法定代表人凌XX电话报告区应急管理局指挥中心发生一起事故，致1人重伤送医院抢救；18时49分，区应急管理局指挥中心电话报告区委办、区政府办及市应急管理局；19时12分，区应急管理局指挥中心接昭通云一建材有限公司金XX事故初报，确认1人死亡；区应急管理局指挥中心分别于19时32分、19时37分向区委办、区政府办及市应急管理局上报事故初报；19时14分，北闸派出所所长肖华兵接到北闸办事处分管安全的宋开阳副主任的通报：北闸办事处箐门村云一建材有限公司石灰岩矿发生一起事故，造成一人死亡。19时58分，区应急管理局指挥中心接北闸办事处事故信息续报；20时17分，区应急管理局指挥中心分别向区委办、区政府办及市应急管理局上报事故信息续报。 （二）事故现场应急处置情况 北闸派出所接到通报后，派出所所长肖华兵迅速安排值班民警陈勇带领辅警高兴云、曾达西迅速出警，到达现场后，派出所所长肖华兵及时将该情况向分局指挥中心和当天带班局领导付东副政委进行了汇报，同时联系了分局刑事侦查大队刑事技术中队民警到现场进行了现场勘验，对金XX的尸体进行了检验工作，经现场勘验和尸体检验，金XX的死亡排除他杀，排除刑事案件。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，昭通云一建材有限公司工人及时将伤者送往昭通市第一人民医院救治，当天17时许，金XX因抢救无效死亡。昭通云一建材有限公司积极给予赔偿，经昭阳区北闸街道办事处人民调解委员会调解，双方签订了（昭昭北闸人调解〔2024〕第12号）《人民调解协议书》达成赔偿协议。死者已于2月28日火化安葬，目前家属情绪稳定，妥善处理了善后事宜。 （四）事故应急处置评估 经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动及时，昭阳区人民政府高度重视，落实事故应急救援处置工作，保证了事故应急救援处置工作效率，及时组织将伤者送医抢救，最大限度减少事故造成的人员伤亡。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 金XX在巡查机砂输送带时违章在无防护措施的情况下爬上带式输送机支撑架，踩动输送带滑倒，导致后脑部和胸部碰撞在铁金属架上致使头部和胸腹部损伤严重，同时左脚被卷入输送带与尾轮之间卡住，经昭通市第一人民医院抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 1.昭通云一建材有限公司安全管理不到位。一是管理机构不健全、安全生产管理人员配置不足、安全培训不到位、特种作业人员持证及从业人员培复训不到位。二是在春节停工停产期间，未制定和严格执行停工停产措施，安排作业人员擅自对设施设备进行检查，未严格执行安全生产相关操作规程及巡查制度，安全防护措施不完善、不落实。 2.昭通云一建材有限公司安全检查、隐患排查治理不到位，未规定巡检人员不得独自巡检。 3.巡检人员安全意识不强，违章检查带式输送机。 4.发生事故后，矿山负责人接到报告后，未在1小时内报告昭阳区应急管理局，并同时报告国家矿山安全监察局云南局，迟报事故。昭阳区矿山安全监管部门接到事故报告后未及时报告报国家矿山安全监察局云南局。 四、对事故责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 1.金XX，安全意识淡薄，独自一人未系安全绳，在无防护栏的情况下登上4米多高去检查，未按照输送带检修安全操作规程进行巡查检修作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有直接责任。金XX因在事故中死亡，不再追究责任。 2.凌XX，昭通云一建材有限公司法定代表人。在春节停工停产期间，擅自对设施设备进行检查，在管理中思想麻痹，安全意识不高，未严格执行安全生产相关操作规程机巡查制度，安全防护措施不完善，巡检管理不到位，未规定巡检人员不得独自巡检。对该事故的发生负有直接的管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第二十五条第（六）项的规定，建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法给予凌XX行政处罚。 发生事故后未按规定报告事故情况，存在迟报。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，依法给予凌XX行政处罚。 3.金XX，昭通云一建材有限公司安全负责人。未认真履行安全生产管理职责，安全意识不高，未严格执行安全生产相关操作规程机巡查制度，隐患排查整治不到位。建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予金XX行政处罚。 4.刘XX，北闸街道办事处应急办办公室主任。开展隐患排查治理工作不到位。建议刘XX向北闸街道办事处写出深刻检查。 5.耿XX，区应急管理局非煤矿山科负责人。政策业务学习不够，平时工作上未主动对接国家矿山安全监察局，事故发生后未按要求向矿山安全监察局报告。建议耿XX向区应急管理局写出深刻检查。 6.孔X，区应急管理局非煤矿山科驻矿安监员。对昭通云一建材有限公司停工停产期间安全巡查不到位。建议区应急管理局按照《昭阳区非煤矿山驻矿安监员管理办法》对其进行调整工作岗位，并向区应急管理局写出深刻检查。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.北闸街道办事处，一是明确了领导班子成员的分工，定期召开了安全工作会议，但研究部署安全生产工作有差距；二是印发了《2023年安全生产“打非治违”工作方案》，但开展相关工作有差距；三是结合重大节假日、重要时段等组织安全生产专项检查，定期分析安全生产形势不细；四是印发了《重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，开展隐患排查治理工作不到位；五是按照属地管理原则，对非煤矿山的安全监管存在差距。建议由昭阳区安全生产委员会办公室对北闸街道办事处约谈，并向区人民政府写出深刻检查。 2.昭阳区应急管理局，一是明确了领导班子成员的分工，定期召开了非煤矿山安全生产会议，研究解决安全生产突出问题，部署安全生产工作；二是制定了年度督查检查计划，严格按照计划开展了督查检查，结合重大节假日等时段开展了安全生产专项检查；三是定期分析安全生产形势，查找存在的问题，主要领导深入企业开展了重大事故隐患专项排查整治2023行动专题宣讲；四是对春节期间安全生产工作进行了安排部署；五是对驻矿安监员进行了包片划分，明确了职责及工作要求。昭阳区矿山安全监管部门接到事故报告后未及时报告报国家矿山安全监察局云南局，建议区应急管理局向区人民政府写出深刻检查。 （三）对事故有关企业的处理建议 昭通云一建材有限公司，在春节停工停产期间，擅自对设施设备进行检查，在管理中安全意识不高，思想麻痹，安全防护措施不完善，未严格执行安全生产相关操作规程及巡查制度，巡检管理不到位，未规定巡检人员不得独自巡检。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项之规定；对该事故的发生负有重要责任。建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，依法对昭通云一建材有限公司进行处罚。 五、事故主要教训 （一）生产企业安全主体责任没有有效落实。昭通云一建材有限公司安全管理不到位。一是管理机构不健全、安全生产管理人员配置不足、安全培训不到位、特种作业人员持证及从业人员培复训不到位。二是在春节停工停产期间，未制定和严格执行停工停产措施，安排作业人员擅自对设施设备进行检查，未严格执行安全生产相关操作规程及巡查制度，安全防护措施不完善、不落实。 在停工停产期间擅自组织违规操作，安全防护措施不完善。 （二）工人安全意识淡薄。独自一人未系安全绳，在无防护栏的情况下登上4m多高去检查，未按照输送带检修安全操作规程进行巡查检修作业。 六、事故防范和措施建议 （一）认真落实企业安全生产主体责任。昭通云一建材有限公司要深刻汲取“2·22”事故教训，要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立安全生产责任制，完善安全管理制度，加强安全教育培训考核，完善安全防护措施，全面排查治理事故隐患；严格按照《中华人民共和国安全生产法》和相关规定，落实企业主体责任。必须按照国家有关规定，特种作业人员必须经专门的安全作业培训取得相应资格后，再持证上岗；及时制止和纠正违章指挥、冒险作业和违反操作规程的行为，确保安全生产。 （二）严格落实部门监管责任。区应急管理局要加强对非煤矿山的监管和安全教育，开展案例集中曝光警示，组织全区非煤矿山企业举一反三召开事故警示会，提高企业安全生产意识，加大对非煤矿山生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准力度，加强对非煤矿山生产经营单位安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作的指导监督。严格按照《国务院安全生产委员会防范和遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》责令昭通云一建材有限公司停产整顿。 （三）北闸街道办事处要进一步落实属地管理责任，结合治本攻坚三年行动工作，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，扎实开展“打非治违”工作，认真组织企业复工复产验收，加大联合执法力度，形成合力，加大对辖区非煤矿山隐患排查治理，严防各类事故发生。 （四）各乡（镇）、街道办事处及相关职能部门，要结合正在开展的治本攻坚三年行动工作，切实统一思想，提高认识，举一反三，贯彻好以人民为中心的发展理念，提高政治站位，严格落实停工停产期间安全管理措施和复工复产验收要求。加强安全生产监督检查力度，指导督促企业搞好风险防控和隐患排查治理工作。