昭阳凤凰云南绿道旅游开发有限公司“11.4”一般高处坠落事故调查报告（公开稿）
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昭阳凤凰云南绿道旅游开发有限公司“11·4” 一般高处坠落事故调查报告 昭阳凤凰云南绿道旅游开发有限公司“11·4” 一般高处坠落事故调查组 2024年2月29日 目 录 一、事故基本情况 （一）工程概况 （二）事故相关企业情况 （三）企业安全管理情况 （四）事故发生经过 （五）事故现场情况6 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应和事故现场应急处置情况 （二）医疗救治和善后情况 （三）事故应急处置评估 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 （二）间接原因分析 四、有关责任单位存在的主要问题 五、对事故责任人员和责任单位的处理建议0 （一）事故责任主体单位及事故责任人0 （二）相关责任部门13 六、事故主要教训4 七、事故防范和整改措施 4 昭阳凤凰云南绿道旅游开发有限公司“11·4”一般高处坠落事故调查报告 2023年11月4日10时54分许，昭阳区凤凰街道办事处黑泥地社区昭鲁驿站云南绿道旅游开发有限公司非遗工坊项目过程中，绿道公司施工方工人田XX在施工过程中不慎坠落，后经120抢救无效于11时45分死亡。 事故发生后，11月4日，市应急管理局局长谭德勇在《“11∙04”死亡一人事故》上作出批示：请昭阳区应急局要督促对涉事企业及时善后，开展事故调查，依法依规处置；举一反三，强化安全生产制度落实。11月13日，市安委办下发生产安全事故挂牌督办通知书（昭安事故督办〔2023〕17号）。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规。经昭阳区人民政府批准（昭区政办发〔2023〕73号），成立由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、区人社局、区住房和城乡建设局、凤凰街道办事处等部门派员组成联合调查组，并邀请昭阳区纪委监察委参加此次事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对云南绿道旅游投资开发有限公司、昭通市暖冬暖通工程有限公司、昭通市昭阳区林宁木结构有限公司、凤凰街道办事处等相关单位及人员进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。 一、事故基本情况 （一）工程概况。工程名称：大山包环线文化创意空间项目，云南绿道旅游投资开发有限公司开发项目。该项目以昭鲁驿站为中心，联动大山包—铜锣坝旅游环线作为文化创意体验游线，集创、作、展、销于一体，传承本土文化，宣传并推广非遗产品及艺术品，助推昭通特色文创产品及农特产品市场化、规模化发展。该项目实施内容分为三大板块：一是以昭鲁驿站原有展示空间为核心载体的非遗工坊；二是以昭鲁驿站—大山包线路为游览动线设计的艺术装置打卡点；三是基于整个项目发展周期对昭通特色产品的品牌塑造。与该事故有关项目为昭鲁驿站非遗工坊建设项目。2023年10月20日，云南绿道旅游投资开发有限公司与昭通市暖冬暖通工程有限公司签订了昭鲁驿站非遗工坊建设施工合同，项目初步建筑尺寸为10m*21m，室内房间数6间，室内1.5m宽廊道一条，总基底建筑面积预计210㎡。工程承包方式是由昭通市暖冬暖通工程有限公司包工包料建设，工程期限为30天，自2023年10月20日至2023年11月18日。 （二）事故相关企业情况 1.云南绿道旅游投资开发有限公司，其前身为2016年成立的昭通大山包绿道开发有限公司，2020年12月被昭通市航空旅游集团有限公司收购，于2021年更名为云南绿道旅游投资开发有限公司，属于昭通市航空旅游集团有限公司旗下的国有合资公司。公司类型：有限责任公司（国有控股），法定代表人：王X，统一社会信用代码9153XXXXXXXXXX7Y9J，注册资本：伍仟万元整，成立日期：2016年10月10日，住所：云南省昭通市昭阳区凤凰街道黑泥地昭鲁驿站。经营范围：旅游业务；住宿服务；餐饮服务；歌舞娱乐服务； 服务；洗浴服务；酒类经营；食品生产；高危险性体育运动（游泳、潜水）；演出场所经营；演出经营；营业性演出；烟草制品零售；公路管理与养护（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。公司2023年10月20日与昭通市暖冬暖通工程有限公司签订了昭鲁驿站非遗工坊建设施工合同。 2.昭通市暖冬暖通工程有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：马XX，统一信用代码9153XXXXXXXXXXM191，注册资本：壹佰万元整，成立日期：2020年10月26日，营业期限：2020年10月26日至2050年10月25日，住所：云南省昭通市昭阳区二环南路216号。经营范围：建筑工程施工；施工专业作业；供暖服务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建筑智能化系统设计；建设工程设计；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批为准）。公司于2023年10月23日通过电话联系昭阳区林宁木结构有限公司林XX，将现场主体部分（包括防腐木的部分材料采购及搭建）分包给昭阳区林宁木结构有限公司，双方未签订合同或协议。 3.昭阳区林宁木结构有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：宁XX，统一信用代码9153XXXXXXXXXXAH3E，注册资本：伍拾万元整，成立日期：2022年9月23日，住所：云南省昭通市昭阳区永丰镇绿荫社区居民委员会绿荫村查拿信。经营范围：建筑工程施工；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 （三）企业安全管理情况 1.云南绿道旅游投资开发有限公司。建立健全全员安全生产责任制，加大安全资金投入使用，组织建立并落实安全风险分级管控及隐患排查双重预防机制；加强安全生产标准化建设，定期召开安全生产领导小组会议，研究部署安全工作；制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、应急演练等，与昭通市暖冬暖通工程有限公司签订了安全协议，履行了工程相关合同规定的安全管理职责。组织对新《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《安全生产十五条措施》等进行了学习贯彻落实。 2.昭通市暖冬暖通工程有限公司。未落实企业主体责任；未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织开展教育培训；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织开展生产安全事故应急救援演练。法人未持证上岗，对自己的法定职责不清；未成立安全生产组织机构；未制定公司安全生产管理制度；未组织召开安全工作会议；未对公司进行安全检查；未能提供公司安全生产投入及使用台账记录；未制定公司应急救援预案；未组织学习贯彻落实安全生产十五条措施、中华人民共和国安全生产法、云南省生产经营单位安全生产主体责任规定和云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施等相关法律法规。未开展重大事故隐患专项排查整治2023行动工作。 3.昭阳区林宁木结构有限公司。未落实企业主体责任；未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织开展教育培训；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织开展生产安全事故应急救援演练。法人未持证上岗，对自己的法定职责不清；未成立安全生产组织机构；未制定公司安全生产管理制度；未组织召开安全工作会议；未对公司进行安全检查；未能提供公司安全生产投入及使用台账记录；未制定公司应急救援预案；未组织学习贯彻落实安全生产十五条措施、中华人民共和国安全生产法、云南省生产经营单位安全生产主体责任规定和云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施等相关法律法规。未开展重大事故隐患专项排查整治2023行动工作。 （四）事故发生经过 2023年11月4日早上，作业人员田XX在昭鲁驿站非遗工坊操作架上施工，在作业时违规将脚踩在踏板支架上，因未系安全绳，加之踏板支架固定不牢，10时54分许，田XX从10米左右架子上摔下来，后经120赶到现场抢救无效死亡。 （五）事故现场情况 现场位于昭阳区凤凰街道办事处黑泥地社区昭鲁驿站内非遗工坊建设项目工地。事故发生地点为项目位于昭鲁驿站展示大厅二楼，发生施工人员坠亡的场地在其中一个子项目非遗工坊建设区域内。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成田XX（男, 61岁，满族，身份证号码：2112XXXXXXXXXX0818，户籍地：辽宁省昌田县泉头镇大苇子村十组37号）1人死亡。事故造成直接经济损失78万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应和事故现场应急处置情况 2023年11月04日中午12时07分左右，昭阳公安分局接报称：11时左右在昭鲁驿站红绿灯游泳馆附近工地，工友田XX（男，60岁左右，辽宁人），从10米左右架子上摔下来，经过120抢救无效死亡，请出警。接警后蒙泉派出所民警迅速出警赶往现场，并及时联系分局刑侦大队技术中队对现场进行勘验，同时将与其做工的工人刘XX、林XX、马XX，何XX、杜XX、王XX、甘XX、佟XX带至昭通市公安局昭阳分局蒙泉派出所进行调查询问。14时25分，昭阳区应急管理局接到云南绿道旅游投资开发有限公司事故报告；14时40分，昭阳区应急管理局分别向昭阳区委办公室及昭阳区政府办公室。昭阳区人民政府接到报告，立即启动了昭阳区事故应急预案，对死者家属进行思想安抚和心理疏导，做好善后处置工作，经耐心细致的工作，妥善处理了善后事宜。16时04分，昭阳区应急管理局将该事故向昭通市应急管理局报告。 （二）医疗救治和善后情况 事故发生后，昭阳区林宁木结构有限公司林XX拨打了120急救电话，120赶到现场后对田XX进行施救，30分钟后120医生宣布田XX抢救无效死亡。事后，对死者的丧葬费和赔偿费用经过多次协商，最终于2023年11月24日18时在凤凰街道办事处黑泥地社区与死者家属达成78万元赔偿协议。目前，遇难者家属情绪稳定，没有社会舆情。 （三）事故应急处置评估 经事故调查组评估，该起高处坠落事故发生后，应急响应启动及时，昭阳区人民政府高度重视，公安、凤凰街道办事处等相关职能部门行动迅速、分工协作、科学处置，遇难者家属得到有效安抚；救援过程中应急指挥得当，调动有序，应急处置方案制定科学、规范，针对性强；各部门责任落实到位，争取了第一时间快速处置，应急救援处置及时高效，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 经询问，田XX在施工时，虽佩戴安全头盔，但未系安全绳，自身安全意识淡薄，在作业时违规将脚踩在踏板支架上，加之踏板支架固定不牢，导致其高空坠落，系事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.昭通市暖冬暖通工程有限公司。未落实企业主体责任；未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织开展教育培训；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织开展生产安全事故应急救援演练。法人未持证上岗，对自己的法定职责不清；未成立安全生产组织机构；未制定公司安全生产管理制度；未组织召开安全工作会议；未对公司进行安全检查；未能提供公司安全生产投入及使用台账记录；未制定公司应急救援预案；未组织学习贯彻落实安全生产十五条措施、中华人民共和国安全生产法、云南省生产经营单位安全生产主体责任规定和云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施等相关法律法规。未开展重大事故隐患专项排查整治2023行动工作。是该起事故的主要间接原因之一。 2. 昭通市昭阳区林宁木结构有限公司。未落实企业主体责任；未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织开展教育培训；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织开展生产安全事故应急救援演练。法人未持证上岗，对自己的法定职责不清；未成立安全生产组织机构；未制定公司安全生产管理制度；未组织召开安全工作会议；未对公司进行安全检查；未能提供公司安全生产投入及使用台账记录；未制定公司应急救援预案；未组织学习贯彻落实安全生产十五条措施、中华人民共和国安全生产法、云南省生产经营单位安全生产主体责任规定和云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施等相关法律法规。未开展重大事故隐患专项排查整治2023行动工作。是该起事故的主要间接原因之二。 四、有关责任单位存在的主要问题 1.昭通市暖冬暖通工程有限公司。未落实企业主体责任；未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织开展教育培训；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织开展生产安全事故应急救援演练。法人未持证上岗，对自己的法定职责不清；未成立安全生产组织机构；未制定公司安全生产管理制度；未组织召开安全工作会议；未对公司进行安全检查；未能提供公司安全生产投入及使用台账记录；未制定公司应急救援预案；未组织学习贯彻落实安全生产十五条措施、中华人民共和国安全生产法、云南省生产经营单位安全生产主体责任规定和云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施等相关法律法规。未开展重大事故隐患专项排查整治2023行动工作。 2.昭通市昭阳区林宁木结构有限公司。未落实企业主体责任；未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织开展教育培训；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织开展生产安全事故应急救援演练。法人未持证上岗，对自己的法定职责不清；未成立安全生产组织机构；未制定公司安全生产管理制度；未组织召开安全工作会议；未对公司进行安全检查；未能提供公司安全生产投入及使用台账记录；未制定公司应急救援预案；未组织学习贯彻落实安全生产十五条措施、中华人民共和国安全生产法、云南省生产经营单位安全生产主体责任规定和云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施等相关法律法规。未开展重大事故隐患专项排查整治2023行动工作。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）事故责任主体单位及事故责任人 1.工人田XX，安全意识淡薄，未取得高处作业证，在高处作业时未正确佩戴安全带和在临边防护设施缺失的情况下违规作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条的规定，对事故的发生负有直接责任。田XX因在事故中死亡，不再追究责任。 2.昭通市暖冬暖通工程有限公司，安全生产主体责任不落实，安全投入不足，安全责任制落实不到位，未认真组织开展风险防控及隐患排查治理工作，将昭鲁驿站非遗工坊建设项目非法分包给不具备相应资质和安全生产条件的昭通市昭阳区林宁木结构有限公司，且对施工现场安全管理不到位，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，对事故发生负负有主要责任。建议由昭阳区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，依法对昭通市暖冬暖通工程有限公司给予行政处罚。 3.昭通市暖冬暖通工程有限公司法人马XX，未能认真履行主要负责人安全生产工作职责，对公司存在的安全生产主体责任不落实，安全投入不足，安全责任制落实不到位，未认真组织开展风险防控及隐患排查治理工作，将昭鲁驿站非遗工坊建设项目非法分包给不具备相应资质和安全生产条件的昭通市昭阳区林宁木结构有限公司，且对施工现场安全管理不到位的问题失查漏管，对本次事故发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（三）、（五）项的规定，对这起事故的发生负有责任。建议由昭阳区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，依法对昭通市暖冬暖通工程有限公司法人马XX给予行政处罚。 4.昭通市昭阳区林宁木结构有限公司，安全生产主体责任不落实，在不具备相关资质和安全生产条件的情况下违法承包施工项目施工，同时在组织施工过程中安全生产管理责任不落实、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划及未对高处作业人员进行安全生产教育和培训、未在危险区域采取临边防护和设置安全防护网、未设置安全管理人员和安排不具备资质的人员负责现场施工管理、未制止和纠正冒险作业和违反操作规程的行为、违规使用无特种作业操作证人员作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十条之规定，对该事故的发生负有主要管理责任。建议由昭阳区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，依法对昭通市昭阳区林宁木结构有限公司给予行政处罚。 5.昭通市昭阳区林宁木结构有限公司法人宁XX。未依法履行公司主要负责人的安全生产职责，对公司安全生产主体责任不落实，在不具备相关资质和安全生产条件的情况下违法承包施工项目施工，同时在组织施工过程中安全生产管理责任不落实、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划及未对高处作业人员进行安全生产教育和培训、未在危险区域采取临边防护和设置安全防护网、未设置安全管理人员和安排不具备资质的人员负责现场施工管理、未制止和纠正冒险作业和违反操作规程的行为、违规使用无特种作业操作证人员作业等问题失查失管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，依法对昭通市昭阳区林宁木结构有限公司法人宁XX给予行政处罚。 6.云南绿道旅游投资开发有限公司。建立健全全员安全生产责任制，加大安全资金投入使用，组织建立并落实安全风险分级管控及隐患排查双重预防机制；加强安全生产标准化建设，定期召开安全生产领导小组会议，研究部署安全工作；制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、应急演练等，与昭通市暖冬暖通工程有限公司签订了安全协议，履行了工程相关合同规定的安全管理职责。组织对新《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《安全生产十五条措施》等进行了学习贯彻落实。建议不作处理。 （二）相关责任部门 昭阳区凤凰街道办事处。2023年以来，明确了领导班子成员的分工，定期召开了安全工作会议，研究解决安全生产突出问题，部署安全生产工作情况；开展了安全生产百日攻坚工作；组织对新《中华人民共和国安全生产法》进行了学习；制定了《安全生产打非治违工作实施方案》《安全生产应急预案》等。以消防、道路交通、建筑施工、危险化学品和烟花爆竹等行业和领域为重点，成立工作领导小组，制定各行业领域安全大检查方案，明确大检查工作责任领导。履行了属地管理职责，建议不作处理。 六、事故主要教训 （一）施工工人安全意识淡薄，高处施工未使用安全绳，违规操作是导致事故发生的主要原因。 （二）建筑施工企业没有落实安全主体责任。建筑施工企业对作业人员的安全教育培训不到位，对工人基本情况的了解和安全技术交底流于形式。 （三）施工单位现场安全管理缺失。现场管理人员对现场安全管理和巡查工作存在漏洞，对施工现场存在的安全隐患（踏板支架固定不牢、作业人员未系安全绳等）未及时采取有效措施进行处理。 七、事故整改和防范措施 该事故的发生，充分暴露出昭阳区建设项目相关单位安全生产主体责任不落实，安全生产投入不足、安全风险防控和隐患排查治理工作不到位、安全生产教育和培训不到位等问题，为认真吸取该事故的教训，有效防范类似事故的发生，特提出以下建议： （一）建设单位要依法履行建设单位安全生产管理职责，督促施工单位切实履行重大危险源的安全管控措施，认真履行相关法律法规。 （二）施工单位依法履行安全生产主体责任，加大安全资金投入，建立健全全员安全生产责任制，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，科学评定安全风险，制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促落实本单位重大危险源的安全管控措施，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务，必须按照国家有关规定，特种作业人员必须经专门的安全作业培训取得相应资格后，再持证上岗；制定专项施工方案，制止和纠正违章指挥、冒险作业和违反操作规程的行为；不得将工程违法分包给不具备相应资质条件的公司，杜绝事故的发生。 （三）属地政府部门要依法履行属地管理职责，加强安全生产监督检查力度，指导督促企业搞好风险防控和隐患排查治理工作对发现的隐患，重大问题及时向上级主管部门报告。