⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

昭阳盘河“8·18”一般道路交通事故调查报告2023年8月18日7时11分许，昭阳区盘河镇张巧线K1355+900M处发生一起解放牌重型半挂牵引车与无号牌轻便二轮摩托车相撞的一般道路交通事故，事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规。经昭阳区人民政府批准（昭区政办通〔2023〕43号），成立由区应急管理局牵头，区总工会、区交通运输局、区人社局、区交警一大队、区交警二大队、昭阳区道路运输管理分局、盘河镇人民政府等部门派员组成联合调查组，并邀请昭阳区纪委监察委参加此次事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对昭通市訾诚物流有限公司、区交通运输局、区交警二大队、昭阳区道路运输管理分局、盘河镇人民政府等相关单位及人员进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.昭通市訾诚物流有限公司。系肇事云C3XXX6重型半挂牵引车所属单位，法定代表人:季XX，住所：昭通市昭阳区朱提大道路太平盛世水岸小区15幢1单元801号，成立时间：2011年11月8日，统一社会信用代码：9153XXXXXXXXXX388J，注册资本: 500万元整，企业类型:有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围:普通货运，公司注册地址为昭通市昭阳区海楼路望海佳园1幢1楼11号，现办公地址为昭阳区祥和路341-50号。登记机关：昭通市市场监督管理局，登记时间：2023年9月26日。《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：滇交运管许可昭阳字5306XXXX6201号，业户名称：昭通市訾诚物流有限公司，地址：昭通市昭阳区海楼路望海佳园1幢1楼11号，经营范围：道路普通货物运输，证件有效期：2020年1月6日至2024年1月6日，核发机关：昭通市昭阳区交通运输局，核发时间：2015年11月16日。公司现有从业人员6名，现共有重型牵引车5辆。2.彝良县薪薪物流有限责任公司。系肇事云C3XXX6重型半挂牵引车牵引的云C3XX9挂号重型自卸半挂车所属单位，法定代表人：陈XX，住所：云南省昭通市彝良县角奎镇发界村营盘社，成立时间：2011年8月23日，统一社会信用代码：9153XXXXXXXXXX551E，注册资本: 1000万元整，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；道路货物运输（网络货运）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：装卸搬运；停车场服务；运输货物打包服务；国内集装箱货物运输代理；国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；小微型客车租赁经营服务；建筑工程机械与设备租赁；机动车修理和维护（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。登记机关：彝良县市场监督管理局，登记时间：2021年8月20日。《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：滇交运管许可彝良字5306XXXX2365号，业户名称：彝良县薪薪物流有限责任公司，地址：云南省昭通市彝良县角奎镇发界村营盘镇61号，经营范围：道路普通货物运输，证件有效期：2019年12月9日至2023年12月9日，核发机关：彝良县交通运输局，核发时间：2015年12月16日。公司共有职工25名，共有车辆11辆（其中重型牵引车6辆，重型自卸车1辆，挂车4辆）。（二）车辆基本情况1.事故车辆系一辆无号牌嘉陵JL1P520M1型二轮摩托车，车辆未注册登记。车辆车架号：LXDTXXXXXXXXX5286，发动机号：21XXXX86。近期车辆违法行为：无记录。根据云南云天司法鉴定所云天司鉴所〔2023〕（车）鉴字第616号《司法鉴定意见书》证实：无号牌普通二轮摩托车发生事故时转向系性能符合技术要求。无号牌普通二轮摩托车发生事故时制动系性能符合技术要求。云南云天司法鉴定所司法鉴定意见书，云天司鉴所〔2023〕（速）鉴字第139号：无号牌普通二轮摩托车不具备计算车速的条件，无法计算肇事时的车速：云南云天司法鉴定所司法鉴定意见书，云天司鉴所〔2023〕（属性）鉴字第178号：无号牌普通二轮摩托车属于机动车，属于普通二轮摩托车2.事故车辆系一辆解放牌CA4250P66K25T1A1型重型半挂牵引车，车辆号牌为云C3XXX6，该车的所有人：昭通市訾诚物流有限公司，车辆使用性质为货运。该车检验有效期至2023年11月，保险有效期至2023年11月9日23时59分止。该车的机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险均由中国人民财产保险股份有限公司昭通市分公司承保，机动车交通事故责任强制保险单号为：PDZAXXXXXXXXXXXXXX1356，机动车商业保险单号：PDAAXXXXXXXXXXXXXX2738。云C3XX9挂号重型自卸半挂车，该车的所有人：彝良县薪薪物流有限责任公司，车辆使用性质为货运，该车检验有效期至2024年07月。根据云南乾盛司法鉴定中心云南乾盛〔2023〕车速鉴字第1050420号《车辆速度鉴定意见书》证实：该车发生事故时转向系性能符合相关技术要求。该车发生事故时制动系性能符合相关技术要求。该车发生事故时行驶速度约为58km/h（该路段限速30km/h）。（二）事故车辆驾驶人情况1.薛XX，男，汉族，身份证号：5321XXXXXXXXXX2610，家住：云南省昭通市昭阳区盘河村民委员会十九组16号。未取得机动车驾驶证，交通方式：事故发生时驾驶无号牌嘉陵JL1P520M1型二轮摩托车，在此事故中受伤后经抢救无效死亡。驾驶人考试情况：未取得机动车驾驶证，无考试记录。驾驶人近期违法情况：无记录。根据云南云天司法鉴定所司法鉴定意见书，云天司鉴所〔2023〕（毒）鉴字第974号:薛正全血样经定性分析未检出乙醇成分:定量分析乙醇含量为: 0mg/100mL2.杜XX，男，汉族，身份证号：5321XXXXXXXXXX0735，家住：云南省昭通市彝良县洛泽河镇笋叶村杜家坡组35号。持有“A2E”类机动车驾驶证，发证机关：云南省昭通市公安局交通警察支队，驾驶证档案编号：5306XXXX2589，事故发生时杜山亮驾驶云C3XXX6号重型半挂牵引车牵引云C3XX9挂号重型自卸半挂车。经公安交通管理综合应用平台查询，从2023年5月至2023年8月，杜山亮共有16次交通违法行为均为现场处罚。根据云南云天司法鉴定所司法鉴定意见书，云天司鉴所〔2023〕（毒）鉴字第975 号：杜山亮血样经定性分析未检出乙醇成分：定量分析乙醇含量为: 0mg/100mL。（三）事故发生经过2023年8月18日，薛正全驾驶无号牌普通二轮摩托车由昭阳区盘河镇方向往昭阳区城区方向行驶。7时11分许，左转弯行驶至张家界-巧家（张巧线）K1355+900M处时，与沿张家界-巧家（张巧线）由南向北行驶杜山亮驾驶的云C3XXX6号重型半挂牵引车牵引云C3XX9挂号重型自卸半挂车相撞，造成驾驶人薛正全受伤后抢救无效死亡，两车不同程度受损的死亡道路交通事故。（四）事故发生路段道路情况事故现场位于张巧线K1355+900M处，道路呈“Y”字路口走向，东至昭通市昭阳区盘河镇方向，有效路面全宽为680CM， 该路段为上坡路段，坡度为：+3%，南至昭通市昭阳区城区方向，北至昭通市彝良县方向，由南向北道路有效路面全宽为：910CM，该道路两侧均有宽为20CM的路肩和宽为50CM的干涸水沟。道路均为潮湿沥青路面。事故发生在白天，视线一般。事故发生当日天气：阴。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况事故造成1人死亡。2.直接经济损失情况事故造成直接经济损失90.49万元。（六）道路交通安全管理情况1.盘河镇人民政府落实道路交通安全属地管理责任情况。一是明确了领导班子成员的分工，定期召开了安全工作会议，研究解决道路交通事故突出问题，部署安全生产工作情况；二是开展了安全生产百日攻坚工作；组织对新《中华人民共和国安全生产法》进行了学习；制定了《2023年道路交通事故预防工作实施方案》《安全生产应急预案》等。三是以消防、道路交通、建筑施工、危险化学品和烟花爆竹等行业和领域为重点，成立工作领导小组，制定各行业领域安全大检查方案，明确大检查工作责任领导。四是依托派出所和农村道路交通安全“两站两员”，全面加强对辖区内人、车、路的管控；五是常态化开展道路交通安全警示教育和宣传，提升广大人民群众安全防范意识。2.昭阳区交通运输局履行道路交通安全管理工作情况。昭阳区交通运输局下发了《昭阳区交通运输局关于2023年道路交通安全隐患大排查大整治专项行动实施方案的通知》、《昭阳区交通运输局关于开展交通运输行业安全生产专项督查检查工作方案的通知》，严格落实上级有关安全生产工作的安排和指示精神，认真履行监管职责，明确领导班子成员分工，严格按照“三管三必须”要求，落实运输领域日常监管制度，定期或不定期召开道路运输安全生产工作专题会议进行安排部署，召开昭阳区交通运输领域安全生产例会、季度安全生产工作会议等形势进行统筹安排。3.昭阳区道路运输管理分局履行道路交通安全管理工作情况。制定了《昭阳区道路运输管理分局持续推进道路运输领域“打非治违”工作专项行动方案》的通知，严格落实上级有关安全生产工作的安排和指示精神，认真履行监管职责，明确领导班子成员分工，严格按照“三管三必须”要求，落实运输领域日常监管制度，定期或不定期召开道路运输安全生产工作专题会议进行安排部署，召开了安全生产例会、季度安全生产工作会议等形势进行统筹安排。4.昭阳区公安分局交警二大队履行道路交通安全管理工作情况。制定了《2023年“减量控大”专项整治集中行动6月工作方案》，并按照方案开展了整治工作；结合重点时段深入辖区重点道路运输企业开展安全检查，严格按照“七进”要求对道路交通安全进行宣传；根据辖区情况，加强路面巡逻管控，针对夜间高噪音扰民车辆等，加强了夜间勤务，严查酒驾、醉驾、毒驾、无证驾驶等违法行为的查处；对高风险企业和高风险机动车驾驶人进行了安全生产警示约谈；每月联合区运管分局、交通局等部门深入企业进行检查，对企业在网上系统做了备案管理，要求一车一档，督促公司整改完善交通安全管理方面的制度，建立完善车辆和驾驶人管理台账。5.昭通市訾诚物流有限公司落实企业主体责任情况。企业主体责任落实不到位：未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织制定本单位安全生产教育培训计划，开展的教育培训未全员参加；未建立安全生产教育和培训档案；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织开展生产安全事故应急救援演练。法人和安全主要负责人未持证上岗，对自己的法定职责不清；对驾驶人和车辆的管理严重缺失，事故调查组人员调阅资料时，该公司未能提供安全生产组织机构任职文件；未能提供公司安全管理员相关资格证复印件、杜XX安全员证已过期，有效期是2019年8月26日至2022年8月25日；未能提供从业人员的安全培训教育记录和安全教育培训考核情况及杜XX安全培训教育记录和安全教育培训考核情况；未能提供公司安全生产管理制度及执行情况；法人和分管安全副总责任划分不明确，未制定分管安全副总责任；未能提供公司年度安全教育培训计划，只提供安全工作会议记录；未能提供公司安全检查台账记录，只提供4月隐患排查整改台账记录；未能提供公司安全生产投入及使用台账记录；未能提供公司应急救援预案备案登记表；未能提供公司安全生产应急救援预案演练记录及相关演练情况；未能提供公司双重预防机制机制工作开展情况；未能提供公司组织学习贯彻落实安全生产十五条措施、中华人民共和国安全生产法、云南省生产经营单位安全生产主体责任规定等相关材料。未能提供昭通市訾诚物流有限公司重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案。二、事故应急处置及评估情况（一）事故救援及善后处置情况。事故发生后，云C3XXX6号重型半挂牵引车驾驶员杜XX联系120进行救援，经120急救人员现场确认，摩托车驾驶员薛XX已无生命特征。交警二大队2023年8月18日7时35分接杜XX报警后，大队指挥中心立即通知事故处理人员赶赴现场，有序组织开展现场勘查及死者的善后、家属安抚工作。2023年8月18日，经事故处理人员安抚稳定死者家属情绪，组织了事故当事人及死者家属协商死者丧葬事宜，经协商，由云C3XXX6号重型半挂牵引车驾驶员杜XX先行垫付91585.00元（玖万壹仟伍佰捌拾伍元整）作为薛XX的丧葬费用,2023年8月22日，死者已火化安葬。后续善后工作交警二大队于2023年10月11日依法依规组织调解并达成协议。目前，遇难者家属情绪稳定，没有社会舆情。（二）应急救援工作评估。经事故调查组评估，该起道路交通事故发生后，应急响应启动及时，昭阳区人民政府高度重视，公安交警、交通运输、银保、120等相关职能部门行动迅速、分工协作、科学处置，遇难者家属得到有效安抚，肇事路段交通有效管控；救援过程中应急指挥得当，调动有序，应急处置方案制定科学、规范，针对性强；各部门责任落实到位，争取了第一时间快速处置，应急救援处置及时高效，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。三、事故原因及事故性质（一）直接原因1.驾驶人薛XX未取得机动车驾驶证驾驶未按规定进行注册登记的机动车转弯时未让直行的车辆先行，是造成该事故的原因之一；2.驾驶人杜XX驾驶机动车上道路行驶超过限速标志标明的最高时速及驾驶机动车在容易发生危险的路段，遇有雨等气象条件时，未降低行驶速度，是造成该事故的原因之二。（二）间接原因。1.事故相关单位昭通市訾诚物流有限公司。未认真履行安全生产主体责任。对驾驶员安全意识教育培训不到位，是导致事故发生的间接原因之一。2.有关监管部门昭阳区道路运输管理分局对辖区内道路运输管理行政执法和指导帮扶工作存在盲区，截至目前（2023年1月至8月18日）：未组织对昭通市訾诚物流有限公司落实企业主体责任情况进行行政执法和指导帮扶。是导致事故发生的间接原因之二。3.有关属地政府（1）盘河镇人民政府对农村道路交通安全“两站两员”机制、队伍建设和责任落实有差距，对盘河村村民薛XX未取得机动车驾驶证驾驶无证摩托行为失察，是该起事故发生的间接原因之三。（2）盘河镇大花树村“两委”履行安全生产管理职责和交通安全劝导站工作职责不到位，未对薛XX长期停放在大花树村无号牌嘉陵JL1P520M1型二轮摩托车进行认真排查了解，劝导员对薛XX未取得机动车驾驶证驾驶行为进行认真询问查证和劝导、纠正，是该起事故发的间接原因之四。（三）事故类别：道路交通事故。（四）事故级别：一般事故。（五）事故性质：经调查认定，昭阳盘河“8·18”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）薛XX。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条：“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”、第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”和违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条：“机动通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，应当遵守下列规定：第（三）项：转弯的机动车让直行的车辆先行；”之规定；鉴于薛XX在事故中死亡，不再追究其相关责任。（二）杜XX。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”、第二款：“夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度。”之规定。根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款：“公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。第（二）项：因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任。”之规定。认定驾驶人薛XX和杜XX分别承担该事故的同等责任。建议由公安机关对杜XX作出处理。（三）季XX，作为昭通市訾诚物流有限公司法人，未履行公司法定代表人职责或相关义务。未组织制定并实施本公司安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本公司安全生产教育和培训计划，未建立安全生产教育和培训档案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五、六项之规定，建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予季XX处上一年年收入百分之四十的罚款。（2022年收入 72000元，40%的罚款 2.88万元）（四）訾X，作为昭通市訾诚物流有限公司实际控制人和安全主要负责人，未履行公司安全生产的第一责任人职责。未组织制定并实施本公司安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本公司安全生产教育和培训计划，未建立安全生产教育和培训档案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五、六项之规定，建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予訾X处上一年年收入百分之四十的罚款。（2022 年收入60000元，40%的罚款人民币2.4万元）（五）王X，男，中共党员，2014年10月任昭阳区道路运输管理分局业务办主任，负责对昭阳辖区运输企业进行管理工作，截至目前（2023年1月至8月18日）：未组织对昭通市訾诚物流有限公司落实企业主体责任情况进行监管。对事故发生负有监管不力的管理责任。建议王X向昭阳区道路运输管理分局作出深刻书面检查。（六）唐X，女，中共党员，2019年3月任盘河镇大花树村村支书，负责大花树村全面工作，未对薛XX未取得机动车驾驶证驾驶行为进行认真询问查证和劝导、纠正，履行交通安全劝导工作职责有差距。建议唐X向昭阳区盘河镇党委政府作出深刻书面检查。（七）昭通市訾诚物流有限公司。未规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织开展生产安全事故应急救援演练；对驾驶人和车辆的管理严重缺失。对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款，第二十四条第一款，第二十八条第一、四款，第四十一条第一、二款，第八十一条之规定，建议由昭阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对昭通市訾诚物流有限公司处33万元罚款。（八）盘河镇人民政府对农村道路交通安全“两站两员”机制、队伍建设和责任落实有差距，对盘河村村民薛XX未取得机动车驾驶证驾驶无证摩托行为失察，对事故的发生负有源头管理不到位、漏管失察的责任。建议盘河镇人民政府向昭阳区人民政府作出书面检查。（九）昭阳区道路运输管理分局履行道路运输管理职责有差距。对辖区内道路运输管理行政执法和指导帮扶工作存在盲区，截至目前（2023年1月至8月18日）：未组织对昭通市訾诚物流有限公司落实企业主体责任情况进行行政执法和指导帮扶。对事故的发生负失察漏管的责任。建议昭阳区道路运输管理分局向市交通运输局作出书面检查。（十）昭阳区交通运输局、交警二大队认真履行了道路交通安全监管责任。因此，昭阳区交通运输局、交警二大队在该事故中没有责任。建议不作处理。五、事故防范措施建议为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：（一）认真落实企业安全生产主体责任。昭通市訾诚物流有限公司要深刻汲取“8·18”事故教训，要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立安全生产责任制，完善安全管理制度，加强安全教育培训考核，全面排查治理事故隐患；严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《道路运输车辆动态监督管理办法》相关规定，落实企业主体责任，确保公司内所有运输车辆安全运营。（二）严格落实部门监管责任。昭阳区道路运输管理分局要深刻汲取“8·18”事故教训，切实树牢安全发展理念，强化全体人员的安全生产责任意识，加强内设机构和执法队伍的管理，要依法认真履行道路运输监督管理职责，加大所监管领域内的执法检查工作力度和督导帮扶力度。（三）各乡镇人民政府进一步落实道路交通安全属地管理责任，加强农村道路交通安全管理“两站两员”体制机制和队伍建设，落实“两站两员”制度，全面加强农村道路交通安全管理工作。（四）广泛深入开展宣传。各乡（镇）、街道办事处、各负有交通监管职责的部门要加强媒体矩阵宣传，营造良好氛围。要充分发挥电视、广播、报纸等传统媒体和“两微一抖”等新媒体的矩阵优势，营造农村群众知法守法的良好氛围。开展进村入户宣传，普及安全知识。要结合开展“美丽乡村行”交通安全巡回宣传活动，积极制作宣传资料，录制提示语，通过宣传栏、农村“大喇叭”等公益性宣传资源，进村入户集中宣传，讲明讲清摩托车无牌无证、违法载人、酒驾醉驾、非法改装等违法行为的危害，普及安全行车知识。昭阳盘河“8·18”一般道路交通事故调查组2023年10月13日