彝良角奎“4·19”一般中毒和窒息事故调查报告
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2026年4月19日,彝良县住建局供排水管理办公室合同职工黄泽明等人在角奎街道大河边社区大河桥旁污水处理泵站开展清掏工作中,发生一起一般中毒和窒息事故,造成2人死亡,直接经济损失200余万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,为切实做好事故调查处置工作,2026年4月20日,县人民政府成立由县应急管理局牵头,从县纪委、县人社局、县总工会、角奎街道办事处、角奎派出所抽调人员组成彝良县人民政府“4·19”事故调查组,负责对该起事故的调查处置工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,依法开展对事故的调查。通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。经调查认定,彝良角奎黄泽明邓庭香“4·19”一般中毒和窒息事故,是一起因人的不安全行为和物的不安全状态造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况 (一)彝良县城污水管网建设情况2021年以来,彝良县住房和城乡建设局结合老旧小区改造、老旧管网改造等项目,争取到专债资金4.05亿元,中央资金1.51亿元,对县城污水管网进行全面改造,新建污水管网55km、雨水管网27km。当前城区污水管网总计83km、雨水管网45km。2025年6月16日,彝良县住房和城乡建设局成立城乡供排水管理办公室(以下简称“办公室”),负责城乡供排水(包括燃气等综合管网)项目建设、管理运营及城乡供排水相关工作。原由市政公共服务中心承担的排水排污维护工作职责及相关工作人员一并划转至城乡供排水管理办公室。(二)主管部门安全管理情况始终坚持“安全第一、预防为主”理念,抓实行业安全生产管理。完善有限空间作业安全操作规程、排水管道维护操作规程。严格落实特殊作业安全管控,实行隐患闭环整改。同时配齐排水设施设备,全力保障综合管网及供排水系统安全平稳运行。(三)事故发生经过2026年4月1日,彝良县住房和城乡建设局成立城乡供排水管理办公室收到信访件,反映“彝良县凯丰路大河桥边管道污水外泄,恳请相关部门核实处理。”办公室安排合同工黄泽明巡检核实。2026年4月19日,黄泽明、邓庭香一起在城内开展巡检工作,当天晚饭时间,黄泽明和邓庭香一直未回家吃饭,电话也一直打不通,办公室也未收到黄泽明关于巡检的反馈信息,便怀疑出事了,黄**(**)、王**(**)、黄**(**)、杨**(**)一起沿着黄泽明平时上班的路线寻找,找到大河边泵站时,在泵站旁发现一双鞋,杨**与黄**爬上泵顶,看到泵内有人。黄**立即拨打110、120、119电话请求救援。4月20日凌晨1点左右,黄泽明和邓庭香被陆续抢救上来,及时送往彝良县第一人民医院抢救。(四)事故现场情况事发现场位于彝良县角奎街道大河边社区大河桥污水沉淀池,污水沉淀池是不锈钢波纹泵站,北纬27°37′31″,东经104°2′33″,东72°、南160°西251°、北339°海拔803.1m。事故现场东面为南北流向洛泽河;北面为小河桥;南面为朱家沙坝;西面663cm处是居民住房。污水沉淀池顶口直径为150cm,顶口有通气口。顶盖有两把挂锁。顶盖上有两块大小不一的方形盖板,大盖板长98cm,宽61cm呈开启状。小盖板长66.5cm、宽37cm,小盖板上有一标识:不锈钢波纹泵站,设备型号:DOP15。洞口东侧11cm处有一根长153cm的螺纹钢筋和长100cm的螺纹撬杆,撬杆上有一吊葫芦,吊葫芦上有链条和挂钩。洞口北面有6根胶皮包裹的电缆线,分别通往内置机械设备。洞口西面有一金属梯子通往池底,洞口南面有一根木棍。顶口至沉淀池内部水面距离310cm。沉淀池外距地面122cm处设有一梯子。地面上有一根绳子,绳子一端有铁钩。沉淀池北侧(上方)连接一根PE供水管通往大河桥,沉淀池北侧42cm处有高72cm的支架支撑供水管。沉淀池南侧(下方)距地面58cm处连接周长为138cm的污水自流管道通往朱家沙坝。沉淀池西南面310cm处有空编织袋,编织袋往南60cm处还有6条编织袋。(五)人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况死者:黄泽明,男,汉族,彝良县住房和城乡建设局合同制职工,身份证号码:530*****************13,住址:彝良县角奎街道塘房社区*******。死者:邓庭香,男,汉族,身份证号码:5321***********,住址:彝良县龙安镇********。2.直接经济损失根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)统计,直接经济损失200余万元。二、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况2026年4月19日22时,黄**知道事故发生后(彝良县住房和城乡建设局市政公用事业服务中心主任)立即赶往现场并电话向李*副局长汇报:“黄泽明电话一直打不通,在大河边污水泵站旁发现一双鞋。”李*回复:“抓紧搜救,并报警。”挂了电话后,李*立即将此事电话汇报给局长。22时37分,黄**(**)及时拨打110、120、119电话请求救援。22时40分,黄**电话向郑**副局长汇报事发现场情况。23时,颜**(彝良县住房和城乡建设局供排水管理办公室主任)赶往现场并电话向郑**副局长汇报。随后,县领导宁常务、石副县长、住建局局长、郑**副局长一起赶往现场。00时12分,彝良县应急管理局值班室接到报告后,县应急局带班领导立即电话向县委办、政府办、市应急局汇报。县委、县政府接到事故报告后,领导高度重视,立即安排,成立由应急管理局牵头,从县纪委、县人社局、县总工会、角奎街道办事处、角奎派出所等单位抽调人员组成事故调查组开展对事故的调查取证工作。(二)事故现场应急处置情况2026年4月19日事故发生后,杨**与黄**爬上泵顶,看到泵内有人,但事故现场特殊复杂,无法施展应急救援工作,黄**立即拨打110、120、119电话请求救援。4月20日凌晨1点左右,黄泽明和邓庭香被陆续抢救上来,及时送往彝良县第一人民医院抢救。(三)医疗救治和善后情况2026年4月20日凌晨1点左右,黄泽明和邓庭香被陆续打捞上来,及时送往彝良县第一人民医院抢救,经抢救无效于4月20日凌晨1点27分宣布死亡。彝良角奎黄泽明邓庭香“4·19”一般中毒和窒息事故发生后,彝良县住房和城乡建设局及时组织人员进行抢救,及时护送,应急响应及时,救援行动迅速。黄泽明和邓庭香工亡善后事宜经彝良县住房和城乡建设局与死者家属依据有关法律法规,通过平等自愿、互谅互让、合情合理的方式进行协商,于2026年6月23日妥善处理完毕。(四)事故应急处置评估事故发生后,家属及时拨打“120”急救电话,彝良县住房和城乡建设局现场人员及时将伤者送往彝良县第一人民医院救治,及时联系家属,安抚家属情绪,达成赔偿协议,做好舆论管控,未造成较大的社会影响。三、事故原因分析(一)直接原因分析事故调查组根据现场勘查、检测、尸检及资料调取结果,综合分析认定,发生事故的直接原因是黄泽明和邓庭香安全意识淡薄、思想麻痹大意、侥幸心理严重、违章冒险作业,导致他们在处理污水泄漏时因硫化氢及氨气、甲烷等混合气体中毒死亡。(二)间接原因分析彝良县住房和城乡建设局对从业人员的常态化、针对性安全培训不足,致使从业人员安全风险意识淡薄,安全操作技能欠缺;在临聘人员准入审查、日常安全监督及统一规范管理等方面存在疏漏,导致现场安全管理薄弱。 四、对有关责任人员和监督管理部门的处理建议 (一)对事故责任人员的处理建议1.黄泽明、邓庭香。二者安全意识淡薄、思想麻痹大意、侥幸心理严重、违章冒险作业,导致他们在巡检过程中掉入污水处理泵中中毒死亡,对事故的发生负有直接责任,鉴于两人已在此次事故中死亡,免予追究其相关责任。2.李*。彝良县住房和城乡建设局副局长,分管市政、供排水等工作,对城内排水排污维护工作指导、监督管理力度不够。建议由彝良县纪委监委作出调查处理。 3.颜**。彝良县住房和城乡建设局供排水管理办公室主任,城内排水排污维护工作具体负责人,在此次巡检工作中安全管理有盲区、漏洞。建议由彝良县纪委监委作出调查处理。(二)对事故监督管理部门的处理建议城内排水排污巡检、维护工作是经彝良县住房和城乡建设局党组研究决定,由成立的供排水管理办公室负责。由颜**任办公室主任。黄泽明只负责巡检工作,不参与下井作业,在涉及有限空间作业时,必须向颜**报备,经同意后,安排三人到达现场,其中一人下井检查维护,其余两人在外围负责安全,严格遵守“先通风、再检测、后作业”要求。事发当天,黄泽明在巡检过程中未向颜**或分管领导报备,也未反馈巡检过程中发现的问题,违章冒险作业。在此次巡检工作中安全管理有盲区、漏洞。建议彝良县住房和城乡建设局向彝良县人民政府作出书面检查。五、事故主要教训彝良角奎黄泽明邓庭香“4·19”一般中毒和窒息事故,是一起因人的无安全意识和人的不安全行为造成的一般生产安全责任事故。主要教训总结如下:一是人员素质“未入心”,埋下事故隐患。无法确保从业人员真正具备必要的安全意识和应急处置能力,致使“无知者无畏”的冒险作业行为发生;二是现场管控“留盲区”,酿成管理漏洞。对临时聘用等流动人员的资质、技能审查不严,为现场引入了不确定的安全风险源;三是安全防线“基础不牢”,暴露根本短板。未能动态识别并管控“人的不安全行为”这一最大变量,对用工模式变化带来的新型风险缺乏敏感性和应对措施。六、事故整改和防范措施(一)强化安全教育培训体系建设,提升全员安全素质完善培训制度:立即修订安全生产教育培训管理制度,明确所有从业人员(包括正式员工、临时聘用、劳务派遣、外包作业等各类人员)必须接受全覆盖、强制性的入职、转岗、复训及专项安全培训;实施精准化培训:依据养护、巡查、驾驶、特种作业等不同岗位的风险特征,开发针对性的培训课程与实操考核标准,杜绝“一刀切”和形式化培训。(二)严格人员全过程管理,消除现场管理薄弱环节统一准入标准:制定并严格执行《从业人员(含临时聘用人员)准入资格管理规定》,对所有拟录用人员(含临时用工)进行严格的资格、资质、身体条件及安全背景审查,建立“一人一档”管理台账;规范合同协议:与所有临时聘用人员或其派出单位签订权责清晰的《安全生产管理协议》,明确双方安全责任、管理要求及违约责任,从法律源头压实管理责任;纳入统一体系:将临时聘用人员完全纳入本单位安全生产管理体系,确保其同等参与安全交底、班前会、风险告知、安全检查和应急演练。 彝良县人民政府调查组2026年7月20日
