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2023年3月23日11时左右，彝良县角奎街道旭航·水墨彝良开发项目（一期）工人徐*强等人在9#楼11层4号住宅大小阳台处作业时，被塔吊吊着的工字钢晃动中撞击到徐*强，身体失去平衡，坠落到地面拌沙池边沿上（高差29.7米），施工单位及时组织施救并经救护车送至彝良县人民医院抢救无效，于当日12时37分死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，彝良县人民政府办公室印发了《关于成立旭航·水墨彝良开发项目（一期）“3·23”高处坠落事故调查处置工作领导组的通知》，由应急管理局牵头，县司法局、总工会、人社局、公安局、工科局等部门抽人组成的彝良县旭航·水墨彝良开发项目“3·23”高处坠落一般事故调查组。调查组依法对彝良旭航房地产开发有限公司、云盛达建设集团有限公司、云南中大咨询有限公司、彝良县住房和城乡建设局、彝良县角奎街道办事处等单位及相关人员进行调查，查明事故的经过、分析了事故发生原因、认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、建设项目概况 （一）建设项目概况。彝良县旭航·水墨彝良开发项目位于彝良县角奎街道洛泽河大道中段火焰山片区，2021年8月25日彝良县人民政府与彝良旭航房地产开发有限公司签订了《彝良县旭航·水墨彝良房地产开发项目招商引资协议》，同意彝良旭航房地产开发有限公司投资开发彝良县水墨彝良房地产开发项目。本项目分三期实施，其中一期由11栋共18单元26至27层的高层住宅等组成，项目实际开工日期是2021年2月18日，预计竣工日期是2023年7月25日。（二）建设单位。彝良旭航房地产开发有限公司成立于2019年12月5日，营业执照代码9153**********WT2M，法定代表人吉*华，住所在云南省昭通市彝良县角奎街道洛泽河大道中段，经营范围：房地产开发经营。公司持有《中华人民共和国房地产开发企业资质证书》（证书编号是云建房证开字﹝2022﹞642号）和《建筑工程施工许可证》（许可证编号：5306**********0101）。彝良旭航房地产开发有限公司于2020年12月25日与云盛达建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同（GF-2017-0201）》，2022年4月15日与云南中大咨询有限公司签订了《建设工程监理合同（2022年中监昭字第006号）》。 （三）施工单位。云盛达建设集团有限公司成立于2006年11月23日，营业执照信用代码：9153**********954T，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人吴*灿，住所在云南省昆明市盘龙区金星小区金星广场A幢3单元；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程等，持有安全生产许可证（编号：云JZ安许证字﹝2008﹞02**30），许可范围：建筑施工，有效期至2024年3月31日；2020年12月25日，云盛达建设集团有限公司与彝良旭航房地产开发有限公司签订了《建设工程施工合同（GF-2017-0201）》，负责旭航·水墨彝良房地产开发项目（一期）工程施工，公司任命刘*平担任该项目经理（持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，《证书编号：云建安B﹝2019﹞0001415-01》，有效期至2025年9月4日）；魏*清担任项目技术负责人（高级工程师资格证，证书编号：200****394）；李*为项目安全员（建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号：云建安C2﹝2021﹞01***10）。（四）监理单位。云南中大咨询有限公司成立于2004年11月10日，营业执照信用代码9153**********04X4，类别是有限责任公司（自然人投资或控股），住址：云南省昆明市东风东路，法定代表人施*斌，经营范围：工程建设技术咨询服务、施工管理、工程监理等。2022年4月15日公司与彝良旭航房地产开发有限公司签订《建设工程监理合同》（2022年中监昭字第006号），负责监理云南省昭通市彝良县角奎街道旭航·水墨彝良项目，任命闫*鹏（注册监理工程师注册号：53****93）为旭航·水墨彝良房地产开发项目（一期）项目总监理工程师，刘*（合格证书编号：532********322）、康*华（证书编号：531********555）为专业监理工程师，张*红、姜*浪、赵*祥为监理员。二、相关安全监管单位履职情况（一）彝良县角奎街道办事处。成立了安全生产领导组，设置了街道应急管理办公室，由街道办副主任分管应急管理工作，印发了《角奎街道党政领导应急管理和安全生产工作责任清单》《街道党工委、办事处、站所及村居安全生产工作职责清单及职责规定》，拟定了2023年度安全生产工作计划，分别于2023年1月10日、1月19日、3月1日、由党工委书记、街道办主任组织召开了安全生产工作会议，对安全生产工作进行了安排部署，2023年2月7日、2月21日分别对旭航·水墨彝良施工区域进行检查，未排查出问题和隐患。（二）彝良县住房和城乡建设局。印发了《贯彻落实云南省房屋市政工程安全生产监督管理十九条整治措施工作方案》及《关于调整县住建局安全生产委员会人员暨工作职责的通知》等相关文件，拟定印发了2023年度安全生产工作计划，于2023年1月28日召开会议，进行领导班子分工调整，明确党组成员副局长陶*鸣负责分管安全生产工作。分别于2023年1月19日、2月18日、2月28日对旭航·水墨彝良开展了安全执法检查，2023年3月8日对2月28日检查存在的问题隐患进行复查验收，于2023年3月14日对云盛达建设集团有限公司涉嫌未按专项施工方案施工进行了立案查处，安监站工作人员（曾*明）通过微信群发布，提醒各施工单位做好大风天气下的安全生产工作，水墨彝良管理人员第一时间回复收到。三、事故发生的经过及事故应急处置情况 （一）事故地点概况。事故发生点在旭航·水墨彝良建设项目（一期）9#楼11层4号住宅，4号住宅东面有一个大阳台和一个小阳台，大阳台与小阳台相互水平连接为一体，均未采取临边防护。事故坠落点在旭航·水墨彝良（一期）9#楼东北面，地面上有一个拌沙池，拌沙池边沿采用水泥砖砌成，拌沙池里堆放有安全网和零星建筑材料。 （二）事故经过。2023年3月23日8点，云盛达建设集团有限公司项目经理刘*平组持召开班前会后，脚手架班组长谭*华安排徐*强、谭*平、付*军到旭航·水墨彝良（一期）9#楼11层负责拆除工字钢，徐*强、谭*平、付*军在9#楼11层4号住宅大阳台处吊工字钢，谭*平和徐*强用塔吊钢绳栓好工字钢后，由信号员（陈*义）给塔吊操作员（王*松）信号，要求起吊，起吊三十公分左右后，信号员（陈*义）再次给塔吊操作员（王*松）信号，要求暂停，等工人撤离到室内安全地方再起吊，塔吊立即停了下来，大约在当日11时左右，谭*平和徐*强准备通过阳台走进客厅，在从大阳台经过小阳台的过程中，突刮大风，造成吊着的工字钢晃动撞击到徐*强，徐*强被撞击后，身体失去平衡，坠落到地面拌沙池边沿上（高差29.7米）。谭*平看见徐*强坠落下去后，就与付*军和陈*义及时从楼道往徐*强坠落的地点跑去，期间谭*平拨打了120，又打电话向谭*华报告；谭*华接到电话后立即给公司管理人员（刘*平）打电话报告，骑摩托车赶到事故现场，看到徐*强躺在拌沙池边沿上，仰面朝天，脸色发白，公司管理人员（刘*平）等也相继到达了事故现场。大约在11时10分左右，救护车及医务人员到达事故现场，将徐*强送到彝良县人民医院抢救无效，徐*强于12时37分死亡。（三）事故应急处置及善后处理情况。事故发生后，彝良旭航房地产开发有限公司第一时间向彝良县住房和城乡建设局安监站工作人员吴*电话报告，随后上报了书面报告；彝良县住房和城乡建设局接到事故报告后向县应急管理局书面进行了报告；县应急管理局接报后，分别向彝良县委办、县人民政府和市应急局指挥中心报告；彝良县人民政府接到报告，立即启动事故应急预案，成立了以县委常委、常务副县长为组长的“3·23”高处坠落一般安全生产事故处置工作领导组，安排县应急管理局、住建局、司法局、人社局、总工会、工科局、角奎街道等部门抽调工作人员，对死者家属进行思想安抚和心理疏导，做好善后处置工作。通过事故善后处置工作组耐心细致的工作，死者家属与云盛达建设集团有限公司达成赔偿协议，于2023年3月24日双方签订了赔偿协议书，死者遗体由家属运回死者住址处进行安葬，死者家属情绪稳定，社会安定。四、事故应急救援处置评估事故发生后，彝良县人民政府接到了报告，高度重视，及时启动了《彝良县安全生产事故应急预案》，成立了以县委常委、常务副县长为组长的“3·23”高处坠落一般安全生产事故处置工作领导组，统一部署应急救援和善后处置，有序开展善后处理及事故调查处理工作，各有关部门各司其职，各方面应急力量及时到位，协调联动；彝良旭航房地产开发有限公司积极配合调查，妥善做好善后处置工作，确保了事故得以有效应对。五、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 （一）死者：徐*强，男，汉族，38岁，身份证号码5321***********0010，家庭住址在云南省昭通市彝良县角奎街道拖脚村。 （二）事故直接经济损失146万元。 六、事故发生的原因 （一）直接原因。1.徐*强在高空作业时对作业场所存在的危险因素观察不够，冒险和违反操作规程作业，未正确佩戴安全带等劳动防护用品，导致该事故发生的直接原因之一。2.施工现场9#楼11层4号住宅大阳台和小阳台临边防护设施缺失，导致该事故发生的直接原因之二。（二）间接原因。1.彝良旭航房地产开发有限公司并分别于2023年2月、3月组织召开了项目安全、质量、进展例会，对建设施工项目的安全巡查检查不到位，未及时发现并督促施工单位消除作业现场的事故隐患，是发生事故的间接原因之一。2.云盛达建设集团有限公司安全生产主体责任不落实，安全投入不足，安全生产责任制落实不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促落实本单位重大危险源的安全管控措施；隐患排查治理、整改不及时，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全防护措施设置不到位，未制止和纠正冒险作业和违反操作规程的行为，是发生事故的间接原因之二。3.云盛达建设集团有限公司项目经理刘*平2023年2月20日受云盛达建设集团有限公司法定代表人吴*灿委托，实际负责对该项目进行全面管理。刘*平未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全生产教育和培训不到位；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患不及时，是发生事故的间接原因之三4.云盛达建设集团有限公司安全生产管理人员李*，对施工现场进行安全巡视检查时，未及时发现旭航·水墨彝良（一期）9号楼危险区域临边防护缺失和未设置安全防护网等隐患，未提出安全生产管理的建议；未组织开展危险源辨别评估，未督促落实本单位重大危险源的安全管控措施；未督促落实本单位安全生产整改措施，是发生事故的间接原因之四。5.云南中大咨询有限公司成立了安全生产管理机构，组织制定了安全规章制度、监理岗位职责、安全监理细则、安全监理计划，于2023年3月8日、3月15日、3月21日对9#楼开展了巡视检查，3月8日巡视检查时发现了9#楼临边防护缺失，外架拆除要做好安全防护措施等，当日并下达了监理通知单，要求9#楼外架拆除后要做好每一层的窗台、露台临边防护和洞口封闭工作，专业监理工程师康*华于2023年3月20日在旭航水墨彝良（一期）工作群里强调，风大时不要在外架上操作。云南中大咨询有限公司发现施工企业有违章指挥、违章作业行为，不予制止、不责令立即整改；发现工程存在安全隐患，总监理工程师未发布暂停施工指令；直至3月23日事故发生时，未督促施工单位按照隐患整改“五落实”的要求进行落实，也未及时向建设单位和有关主管部门报告，是发生事故的间接原因之五。6.云南中大咨询有限公司项目总监理工程师闫*鹏履行安全生产监督管理职责不到位，发现了9#楼临边防护缺失，外架拆除未做好安全防护措施，不予制止、暂停施工单位停工整改，是发生事故的间接原因之六。7.云南中大咨询有限公司专业监理工程师康*华于2023年3月20日在旭航水墨彝良（一期）《微信》工作群里提醒风大时不要在外架上操作，但未采取措施停止施工单位施工。康*华履行安全生产管理职责不到位，是发生事故的间接原因之七。七、事故类别及性质 （一）事故类别：高处坠落一般事故。 （二）事故性质：生产安全责任事故。八、事故责任的认定及对事故责任人的处罚 （一）事故责任主体单位及事故责任人。1.彝良旭航房地产开发有限公司，对建设施工项目的安全巡查检查还存在不足，未及时发现并督促施工单位消除作业现场的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由彝良县应急管理局依法进行行政处罚。2.云盛达建设集团有限公司，未依法履行安全生产主体责任。安全资金投入不足，全员安全生产责任制落实不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；隐患排查治理、整改不及时；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促落实本单位重大危险源的安全管控措施，安全防护措施设置不到位，未在危险区域采取临边防护和设置安全防护网；未制止和纠正冒险作业和违反操作规程的行为，对该事故的发生负有主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由彝良县应急管理局依法进行行政处罚。3.云盛达建设集团有限公司项目经理刘*平，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全生产教育和培训不到位；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患不及时，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五项的规定，对该事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由彝良县应急管理局依法进行行政处罚。4.云盛达建设集团有限公司安全生产管理人员李*，对施工现场进行安全巡视检查时，未及时发现旭航·水墨彝良（一期）9#楼危险区域临边防护缺失和未设置安全防护网等隐患；未组织开展危险源辨别评估，未督促落实本单位重大危险源的安全管控措施；未督促落实本单位安全生产整改措施，对该事故的发生负有责任；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款之规定，建议由彝良县应急管理局依法进行行政处罚。5.云盛达建设集团有限公司外架工人徐*强安全意识淡薄，在高空作业时未正确佩戴安全带冒险作业，违反操作规程，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十三条、第五十四条和五十七规定，对该起事故负主要责任，鉴于其在本次事故中受伤后经救治无效死亡，建议不再追究其责任。6.云南中大咨询有限公司3月8日巡视检查时发现了9#楼临边防护缺失，外架拆除未做好安全防护措施。云南中大咨询有限公司发现安全事故隐患，直至3月23日事故发生时，未督促施工单位按照隐患整改“五落实”的要求进行落实，也未及时向建设单位和有关主管部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四、二十一和二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由彝良县应急管理局依法进行行政处罚。7.云南中大咨询有限公司项目总监理工程师闫*鹏，发现了9#楼临边防护缺失，外架拆除未做好安全防护措施，不予制止、暂停施工单位停工整改，履行安全生产监督管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定，建议由彝良县应急管理局依法进行行政处罚。8.云南中大咨询有限公司专业监理工程师康*华，明知刮大风时不允许从事高空作业，但只于2023年3月20日在旭航水墨彝良（一期）工作群里提醒风大时不要在外架上操作，未采取措施停止施工单位施工，履行安全生产管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定，建议由彝良县应急管理局依法进行行政处罚。（二）安全生产监管单位。1.彝良县角奎街道办事处。强化组织领导，推动“党政同责，一岗双责”和“三必管”原则要求落实，压实责任体系，2023年2月7日、2月21日分别对旭航·水墨彝良施工区域进行检查，未排查出问题和隐患；在履行好安全监管职责任落实安全生产“属地管理”职责仍有差距，建议彝良县角奎街道办事处向彝良县人民政府作出书面检查。2.彝良县住房和城乡建设局。对建设工程建设、施工和监理单位等相关单位履行安全生产管理主体责任职责的监督指导力度不够，在执法检查，严厉查处、纠正各类违法违规行为方面存在不足。建议彝良县住房和城乡建设局向彝良县人民政府作出书面检查。九、事故防范措施和建议该事故的发生，充分暴露出旭航·水墨彝良项目施工单位未依法履行安全生产主体责任，安全资金投入不足，隐患排查治理、整改不及时，安全生产教育和培训不到位。同时也暴露出彝良县角奎街道办事处落实安全生产“属地管理”职责有差距，彝良县住房和城乡建设局履行建筑行业安全监管职责的落实还存在一定的差距。为认真吸取该事故的教训，有效防范类似事故的发生，特提出以下建议：（一）彝良县角奎街道办事处认真落实安全生产属地管理职责，履行好安全监管职责任，加大日常安全监管力度，督促企业开展安全生产专项排查整治工作。 （二）彝良县住房和城乡建设局要认真履行建筑施工安全生产监管职责，强化落实安全生产监管责任，按照相关法律、法规加强行业领域安全生产工作的监督管理，督促、指导施工单位认真落实企业安全生产主体责任，加大安全资金投入，全面消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。（三）彝良旭航房地产开发有限公司要督促施工单位、监理单位落实重大危险源的安全管控措施，认真履行相关法律法规和《建设工程施工合同》规定的安全生产监管职责。（四）云盛达建设集团有限公司依法履行安全生产主体责任，加大安全资金投入，建立健全全员安全生产责任制，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，科学评定安全风险，制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促落实本单位重大危险源的安全管控措施，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务，必须按照国家有关规定，特种作业人员必须经专门的安全作业培训取得相应资格后，再持证上岗；制定专项施工方案，制止和纠正违章指挥、冒险作业和违反操作规程的行为，杜绝事故的发生。 （五）云南中大咨询有限公司要进一步履行好监理单位职责，加强对施工图纸和设计的审查，加大督促施工单位安全隐患的排查整治力度，及时督促施工单位消除事故隐患，严防各类生产安全事故的发生。