盐津柿子云南某建设工程有限公司“7·15”一般物体打击事故调查报告
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2025年7月15日9时45分,盐津县柿子镇粮食加工及仓储一体化建设项目施工现场发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失170万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,盐津县人民政府成立了由县应急管理局、县总工会、县公安局等部门派员组成的联合调查组,全面开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查认定,盐津柿子云南**建设工程有限公司“7·15”一般物体打击事故是一起因违反工程设计图纸和施工技术标准要求,安全管理、教育培训不到位导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)事故发生单位及相关单位概况1.建设单位:略2.施工单位:略3.监理单位:略4.劳务分包单位:云南**建设工程有限公司,成立于2018年7月18日,法定代表人为李**,注册资本为12000万元,统一社会信用代码为91530623********。公司类型为有限责任公司(自然人独资),注册地址为云南省昭通市盐津县盐井镇*******。经营范围:包括建筑工程、公路工程、市政公用工程、水利水电工程、电力工程等多项工程的施工,以及工程设计活动、建筑工程项目及造价咨询、招投标咨询、工程监理服务、测绘服务、建筑材料销售等,该项目的劳务分包单位,负责整个项目的劳务施工管理,质量安全工程实施等。(二)事故发生单位安全管理情况云南**建设工程有限公司作为事故发生单位,制定了相应的安全生产管理规章制度和安全操作规程,明确了各岗位安全管理职责。(三)事故发生经过2025年7月15日上午8点,盐津县粮食加工及仓储一体化配套设施建设项目单位现场负责人蒙**安排施工作业,班组长易**负责带队施工,安全员樊**和技术负责人李**负责安全管理和技术指导。上午9点45分,在抗滑桩腰梁预应力锚索钻孔施工过程中,上部第一排腰梁(高程445.00m)垂直上方已经施工完成的锚索混凝土保护帽掉下,砸伤正在第四排腰梁(高程437.50m)的位置做锚孔打眼施工作业人员吴**(身份证号:5321241*********,云南省昭通市盐津县落雁乡*********41号)造成吴**头部重伤,现场负责人蒙**第一时间拨打了120,并立即送往盐津县人民医院进行抢救,经抢救无效于2025年7月15日中午11点45分死亡。(四)事故现场情况事故现场位于盐津县柿子镇太平村郎家沙坝,距白水江43.5米,距唐**家房屋(现已拆除)11米,距柿凤公路173米。事故现场是盐津县粮食加工及仓储一体化配套设施建设项目55号桩底下、基坑脚手架上,脚手架上无防护,事故者当时正在钢管架上打孔、但未系安全绳,被55号-56号桩8号锚索顶部混凝土保护帽掉下砸中头部而发生事故。(五)人员伤亡和直接经济损失情况人员伤亡情况:事故造成1人死亡。死者:吴**,男,46岁,身份证号:532124*********,户籍地址:云南省昭通市盐津县落雁乡*******号。直接经济损失情况:事故造成直接经济损失170万元。二、事故应急处置及评估情况(一)事故接报及响应情况7月15日9时45分左右,事故发生后班组长易**立即呼叫告知不远处的蒙**和张**,蒙**立即拨打了120急救电话,并组织工人用钢管和木板搭建简易通道,把伤者抬到门口。9时50分左右,救护车现场抢救了几分钟就将伤者送往盐津县人民医院。事故发生后,县委、县政府高度重视,及时安排,一是由水务局牵头,企业配合,做好死者家属安抚和善后等工作;二是由应急管理局牵头,住房和城乡建设局、柿子派出所、县总工会等单位抽调人员,负责事故现场调查取证,查明事故发生原因及经过,做好事故性质认定,提出处理意见。(二)事故现场应急处置情况事故发生后,在场工友蔡**把吴**扶正,用简易支架将吴**抬到施工大门口,等了十来分钟,柿子镇的救护车来到现场抢救几分钟就送往盐津县人民医院。(三)医疗救治和善后情况伤者吴**被送到盐津县人民医院抢救,于2025年7月15日经盐津县人民医院抢救无效死亡,随后遗体被送往殡仪馆存放,**局和施工方负责人与死者家属协商死者丧葬事宜。于2025年7月28日调解并达成协议,赔偿丧葬费、死亡赔偿金和安抚费及其他损失共计1700000.00元人民币(壹佰柒拾万元)。遇难者家属情绪稳定,没有造成社会舆情。(四)事故应急处置评估经事故调查组评估,该起事故发生后,应急响应启动及时,盐津县人民政府高度重视,应急、公安、医疗等相关职能部门行动迅速、分工协作、科学处置,遇难者家属得到有效安抚。救援过程中应急指挥得当,调动有序。各部门责任落实到位,争取了第一时间快速处置,应急救援处置及时高效,未出现次生损害事故及影响社会稳定的问题。三、事故原因分析事故直接原因是:云南**建设工程有限公司违反工程设计图纸和施工技术标准要求,安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位,安全生产管理人员长期不在岗。间接原因是:工程项目主要负责人安全管理职责落实不到位,未及时组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施,未及时纠正和制止从业人员的违规操作行为,现场管理履职不到位。(一)直接原因分析1.云南**建设工程有限公司施工人员违反工程设计图纸和施工技术标准要求进行作业;2.云南**建设工程有限公司安全生产管理人员长期不在岗;3.未及时发现并消除施工过程中的边坡位移沉降的安全隐患,导致垂直上方施工完成的锚索混凝土保护帽掉落;(二)事故相关检验检测和鉴定情况掉落混凝土样品经云南**建设技术有限公司昭通分公司检测:混凝土抗压强度为13.7MPa;承压板、锚具均为4束,未见钢筋网罩等残余物;锚索孔内有泥土残留物。(三)其他可能因素排查经事故现场勘查、询问和事故现场分析,排除人为故意破坏、突发自然灾害等影响,事故调查未受社会舆论不实猜测、外部偶然因素、历史遗留问题、社交媒体片面信息影响。(四)间接原因分析云南**建设工程有限公司管理体系不健全,未建立有效的危险源辨识流程,未形成风险清单,风险管控失效,责任未落实到人,对高风险环节(如边坡位移)缺乏预判和专项整治措施。安全教育缺位,现场监管和验收流于形式,从业人员安全意识淡薄。安全文化缺失,重进度轻安全,为赶工期忽视安全操作规程。四、有关责任单位存在的主要问题云南**建设工程有限公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,安全生产管理人员长期不在岗,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患,落实企业安全生产主体责任不到位,隐患排查、治理工作不到位,存在安全隐患,未及时整改,致使安全隐患长期存在。五、对有关责任单位和责任人员的处理建议(一)吴**安全意识淡薄,违规违章操作、未正确佩戴劳动防护用品,鉴于其在事故中死亡不予追究责任。(二)略(三)对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议1.云南**建设工程有限公司,违反工程设计图纸和施工技术标准要求,未认真构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,安全生产管理人员长期不在岗,采取技术、管理措施,未及时发现并消除事故隐患,致使安全隐患长期存在,导致事故发生。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款,第四十一条第一款、第二款之规定,建议由盐津县应急管理局依据[]第一百一十四条第一款第(一)项之规定,给予云南**建设工程有限公司相应的行政处罚。2.云南**建设工程有限公司蒙**,男,53岁,作为工程现场负责人,对从业人员的管理和安全教育培训不到位,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对作业人员在施工过程中存在安全隐患未及时采取措施进行督促和纠正,导致事故发生,该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(三)项和第(五)项之规定,建议由盐津县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定给予行政处罚。3.云南**建设工程有限公司彭**,男,47岁,作为安全生产管理人员,长期不在岗,未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责,导致生产安全事故发生。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(四)项、第(五)项、第(六)项之规定,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予行政处罚。六、事故主要教训一要强化主要负责人的安全履职意识。项目主要负责人是安全第一责任人,其履职不到位会直接导致管理体系失效。必须明确其在危险源辨识、隐患排查、违规行为纠正等方面的核心职责,通过考核、问责等机制倒逼责任落实,杜绝“重生产、轻安全”的思想。二要健全安全管理体系与机制。需建立完善的危险源辨识与评估制度,定期组织专业人员对施工现场高风险环节进行全面排查,动态更新风险清单并制定针对性管控措施。三要加强现场安全监管与人员培训。加大现场巡查力度,对从业人员的违规操作行为“零容忍”,发现一起、纠正一起,避免小隐患演变成大事故。定期开展全员安全教育培训,重点提升作业人员的安全意识和规范操作能力,确保其掌握危险源的防控要点和应急处置方法。四要培育“安全优先”的项目文化。从管理层到一线员工,需树立“安全是底线、是红线”的理念,将安全要求融入施工全过程,杜绝为赶工期、降成本而牺牲安全的行为,形成“人人讲安全、事事为安全”的工作氛围。七、事故整改及防范措施一是明确项目主要负责人为安全第一责任人,签订《安全履职承诺书》,将危险源辨识、隐患排查、违规行为纠正等核心职责纳入绩效考核,对未履职的情况实行“一票否决”。组织主要负责人参加安全管理专项培训,考核合格后方可上岗,定期开展履职情况督查,确保其亲自参与重大危险源评估、安全措施制定等关键工作。二是完善安全管理体系与风险管控机制。建立常态化危险源辨识机制,落实隐患排查治理闭环管理,明确整改责任人、时限和验收标准,整改完成后由安全管理部门复核签字,未整改到位的坚决停工整改。三是强化现场安全监管与人员管理。配备足够的安全员,对重要环节有危险源的地方实行“旁站式”监督,发现违规操作立即制止并对责任人员进行处罚。开展全员安全培训,针对不同岗位制定专项培训内容,培训后进行实操考核,不合格者不得上岗;每月组织安全警示教育,通报典型事故案例,强化安全意识。四是夯实安全基础保障。完善应急预案,定期分门别类组织应急演练,提升从业人员应急处置能力。 盐津柿子云南某建设工程有限公司“7·15”一般物体打击事故调查报告涉及的相关法律法规1.《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款:生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。2.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施;第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。3.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项:发生一般生产安全事故的,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门处三十万元以上一百万元以下的罚款。4.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:第(三)项组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;第(五)项组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;5.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:第(一)项发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。6.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(三)组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或者参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;7.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
