盐津庙坝“7·18”一般高处坠落事故调查报告
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2024年7月18日07时20分,盐津县庙坝镇黄草村边坡抗滑桩施工现场发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失196万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,盐津县人民政府成立了由县应急管理局、县总工会、县公安局等部门派员组成的联合调查组,全面开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。调查认定,盐津庙坝“7·18”一般高处坠落事故是一起因高空焊接作业人员违章作业,违反安全操作规程,安全防护措施落实不到位导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)事故发生单位及相关单位概况1.山东翔杰建筑安装工程有限公司,成立于2017年4月17日,法定代表人:孟杰;统一社会信用代码:91370982MA3DH0W00M(1-1);经营范围:建筑安装工程、路桥工程、土石方工程、隧道工程、钢结构工程、公路工程、铁路工程、地基工程、灯光亮化工程、水利水电工程、市政工程、室内外装饰装修工程、园林绿化工程的施工;建筑劳务分包;土地整理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),有效期至2027年5月23日。2022年1月16日,山东翔杰建筑安装工程有限公司负责承建黄草村场坪路堑边坡桩间墙工程。公司法定代表人孟杰授权委托张永入担任该项目的现场负责人,全权负责该项目的现场安全、质量、进度管理等有关事宜。2.(略)3.(略)(二)事故发生单位及相关部门安全管理情况1.山东翔杰建筑安装工程有限公司按要求做好安全教育培训计划,按时组织对工人的安规考试,了解本岗位的危险有害因素和应急避险知识并经考试合格后上岗作业。主要负责人与安全管理人员,安全管理人员与工人签订了《2024年安全生产目标责任书》,明确了安全管理责任。施工方案中明确了人员、机具等资源投入。每天开展班前五分钟教育,作业前,排查本岗位是否存在安全隐患,消除隐患后方可进行作业。2024年6月30日组织进行一次应急演练培训,培训内容包括施工突发事件抢救、火灾抢救、人身伤害抢救、触电中毒窒息抢救、高空坠落抢救、心肺复苏法等培训。但是工人更换频繁,安全培训内容单一,不具体,每天的班前五分钟讲话内容过于简单,未结合现场实际进行针对性的施工作业技术交底。安排未取得焊工作业资格证的人员进行电焊工作,对施工人员安全管理监管不到位。2.(略)3.(略)4.盐津县庙坝镇人民政府作为属地监管部门,明确了领导班子成员的分工,定期召开安全工作会议研究解决安全生产突出问题。层层签订安全生产责任书,《庙坝镇突发事件总体应急预案》等文件,并组织开展应急演练。但对山东翔杰建筑安装工程有限公司工程督促项目部落实企业主体责任力度不够,在企业检查指导帮扶和责任落实存在差距,施工项目实地检查较少。5.盐津县交通运输局下发了《盐津县交通运输局关于2024年道路交通安全隐患大排查大整治专项行动实施方案的通知》《盐津县交通运输局关于开展交通运输行业安全生产专项督查检查工作方案的通知》,严格落实上级有关安全生产工作的安排和指示精神,认真履行监管职责,明确领导班子成员分工,严格按照“三管三必须”要求,落实运输领域日常监管制度,定期或不定期召开道路运输安全生产工作专题会议进行安排部署,召开盐津县交通运输领域安全生产例会、季度安全生产工作会议等形式进行统筹安排。但对山东翔杰建筑安装工程有限公司检查本单位的安全生产状况,排查生产安全事故隐患不到位,工程施工项目实地检查较少。(三)事故发生经过7月18日07时,山东翔杰建筑安装工程有限公司负责人张永入安排建筑工人马打布、俄木几哈、阿子吉古、陈泽友4人到工地现场进行施工作业。班组长陈云洪对其4人进行了几分钟的班前讲话(施工作业任务安排)后,4人就在深21米的抗滑桩井下开工了。(抗滑桩在7月18日前工人们就已经完成了大部分的钢筋绑扎。抗滑桩钢筋绑扎分为三层,每层钢筋立柱为9米,每层需绑扎钢筋三排,每排九组,每组3根,每层共81根。7月17日已完成70多根的任务,只剩几根未完成)。马打布和陈泽友在井口负责放钢筋,俄木几哈和阿子吉古分别在井下3米和井下9米的地方绑扎钢筋,因俄木几哈距离井口较近,其将安全绳系在井口的钢筋上;阿子吉古因距离井口较远,其将安全绳系在第二层和第三层立柱的箍圈上。07时20分许,因焊接的钢筋立柱不牢固,致使第三层绑扎的钢筋整体滑落,俄木几哈和阿子吉古双双落入井下。因俄木几哈安全绳系在井口的钢筋上,没有直接落入井底,而是悬吊在半空中;阿子吉古的安全绳因系在钢筋立柱箍圈上,随着钢筋立柱滑落井下,被下方绑扎的钢筋贯穿腹部,卡在钢筋立柱中。见状,马打布和陈泽友立马把俄木几哈拉了上来。班组长陈云洪听见钢筋的滑落声,也连忙跑到井口,又放了一根安全绳,和陈泽友、俄木几哈下到井底准备救阿子吉古上来,因阿子吉古被卡在钢筋中,无法开展救援,随即几人爬上井口分别拨打了“119”“120”求救;班组长陈云洪将现场情况电话报告给山东翔杰建筑安装工程有限公司技术员李建国,李建国接到报告后立马赶到井口位置查看,并将现场情况电话报告给公司负责人张永入。负责人张永入同时拨打了110和119报警电话。(四)事故现场情况事故现场位于盐津县庙坝镇黄草村边坡抗滑桩1-2处孔内,1-2抗滑桩孔径为1.5*2.5米,孔深22米,事故现场正在绑扎钢筋,底层钢筋已经绑扎完成。(五)人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况事故造成1人死亡。死者:阿子吉古,男,44岁,身份证号码51343719800102****,户籍地址:四川省雷波县雷池乡所期村格古组**号。2.直接经济损失情况事故造成直接经济损失196万元。二、事故应急处置及评估情况(一)事故接报及响应情况7月18日07时26分,现场施工小组班组长陈云洪拨打了“110”和“119”报警电话,公安局指挥中心接警后立马安排庙坝派出所相关人员立即赶赴现场开展救援;庙坝派出所赶到事故现场,并拉起警戒线。消防救援大队接报后,并转报县应急等部门,08时许消防救援大队、县应急管理局等部门人员到达现场开展救援。(二)事故现场应急处置情况接报后,县委、县政府高度重视,立即安排县人民政府常务副县长陈道强和县人民政府副县长、县公安局局长魏明赶到现场启动应急预案并指挥救援。县应急管理局、县消防大队、县交通运输局、庙坝镇政府等部门主要领导也第一时间赶赴现场参加救援。事故发生后,现场施工小组班组长陈云洪和工人陈泽友把俄木几哈拉上井,但是阿子吉古被前后的钢筋夹在中间无法救援。县消防救援大队到达现场后,立即对阿子吉古施救,由于井口较小钢筋贯穿阿子吉古腹部,消防救援人员经过两个多小时救援,于10时46分将受伤人员阿子吉古救出。(三)医疗救治和善后情况阿子吉古于11时25分经医生抢救无效宣告死亡,随后遗体被送往九龙山殡仪馆存放,并组织了事故当事人及死者家属协商死者丧葬事宜。于2024年7月20日调解并达成协议,由山东翔杰建筑安装工程有限公司先行垫付1960000.00元(壹佰玖拾陆万元整)作为阿子吉古的丧葬费、死亡赔偿金和安抚费。遇难者家属情绪稳定,没有造成社会舆情。(四)事故应急处置评估。经事故调查组评估,该起事故发生后,应急响应启动及时,盐津县人民政府高度重视,应急、公安、消防、医疗等相关职能部门行动迅速、分工协作、科学处置,遇难者家属得到有效安抚。救援过程中应急指挥得当,调动有序,应急处置方案制定科学、规范,针对性强。各部门责任落实到位,争取了第一时间快速处置,应急救援处置及时高效,未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。三、事故原因分析(一)直接原因分析 阿子吉古在实施高空焊接作业时,违反安全操作规程,安全绳没有系在安全牢固的位置,没有采取有效安全防护措施,是造成事故发生的直接原因。(二)间接原因分析1、死者阿子吉古安全意识淡薄,未经培训取得焊工作业证和高空作业证,无证上岗实施高空焊接作业,是导致事故发生的间接原因之一。2、山东翔杰建筑安装工程有限公司未认真履行安全生产主体责任,工程项目主要负责人张永入安全管理职责落实不到位,是导致事故发生的间接原因之二。3、公司安全员伍先海未跟班作业,现场检查力度不够,未及时排查生产安全事故隐患,未及时纠正和制止从业人员的违规操作行为,现场管理履职不到位,是导致事故发生的间接原因之三。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议(一)对事故责任人员的处理建议阿子吉古:安全意识淡薄,未严格遵守安全操作规程操作,没有采取有效安全措施,没有充分分析和研判作业场所周边环境安全,鉴于其在该起事故中死亡,建议不予追究责任。(二)对事故责任单位和个人的处理建议1.山东翔杰建筑安装工程有限公司。企业主体责任落实不到位,使用没有取得安全生产管理证的人员担任安全生产管理员和安排未取得焊工作业资格证的人员进行电焊作业。对事故发生负有主要责任,该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款;第二十七条第一款、第二款;第三十条第一款之规定,建议由盐津县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定,给予山东翔杰建筑安装工程有限公司相应的行政处罚。2.(略)3.(略)4.山东翔杰建筑安装工程有限公司法定代表人孟杰。男,54岁,该工程项目负责人张永入于2022年1月1日与山东翔杰建筑安装工程有限公司签订授权委托书,全面负责项目施工安全、质量、进度管理等所有生产经营活动,是该工程项目的实际负责人。山东翔杰建筑安装工程有限公司法定代表人孟杰没有参与该项目的管理,建议不予处罚。5.山东翔杰建筑安装工程有限公司项目负责人张永入。男,57岁,作为工程项目主要负责人,对从业人员的管理和安全教育培训不到位,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,使用未经培训持证的人员进行特种作业,对冒险作业和违反操作规程的行为失察,对作业人员在施工过程中存在安全隐患未及时采取措施进行督促和纠正,导致事故发生,该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项、第五项之规定,建议由盐津县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定给予行政处罚。6.山东翔杰建筑安装工程有限公司项目安全管理员伍先海。男,36岁,作为公司项目安全管理员。事发当日未跟班作业,未及时检查本单位施工现场的安全生产工作,未及时排查和消除生产安全事故隐患,导致事故发生,对事故发生负有责任,该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项之规定,建议盐津县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六之规定给予上一年年收入20%~50%的行政处罚。(三)对属地政府的处理建议盐津县庙坝镇人民政府。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不到位,对近年来发生的事故教训汲取不深刻,虽定期召开了安全工作会议研究解决安全生产突出问题,也签订安全生产责任书,组织开展了应急演练,但对山东翔杰建筑安装工程有限公司督促项目部落实企业主体责任力度不够,在企业检查指导帮扶和责任落实上存在差距,工程施工项目实地检查指导帮扶较少,未能及时发现和制止施工单位使用特种作业人员无证上岗的违法违规行为,安全隐患排查工作不深、不细、不实,安全生产属地管理责任落实有差距。建议向盐津县人民政府作出深刻检查。(四)对监管部门的处理建议盐津县交通运输局。按照“三管三必须”要求,作为监管部门,执法检查“宽松软虚”,指导山东翔杰建筑安装工程有限公司检查本单位的安全生产状况,排查生产安全事故隐患不到位,工程施工项目实地检查指导帮扶较少,未能及时发现企业安全生产隐患。建议向盐津县人民政府作出深刻检查。五、事故主要教训(一)忽视安全法规和标准。许多安全事故的直接原因是对国家安全生产法律法规、行业标准的忽视和执行不力。部分企业领导及员工对安全生产法律法规缺乏足够认识,将其视为“纸上谈兵”,未能真正将安全生产法律法规内化于心、外化于行。这种对法律法规的模式态度,直接导致在生产活动中忽视安全规定,增加事故风险。此次事故中企业管理人员和施工人员未严格执行安全生产规章制度,是导致事故发生的原因之一。(二)安全教育培训不足。员工安全意识淡薄、安全操作技能不熟练是事故发生的重要原因之一。部分企业安全教育培训内容空洞、形式单一。在此次事故中山东翔杰建筑安装工程有限公司安全主体责任落实不到位,安全教育培训弄虚作假,培训内容应付了事,使得施工人员安全操作规程不规范,为事故发生埋下了隐患。(三)安全管理不到位。安全监管是预防事故发生的关键环节。然而部分企业在生产过程中,安全监管力度不足,存在检查走过场、隐患排查不深入、整改措施不到位等问题,使得安全隐患长期存在并最终引发事故。在此次事故中山东翔杰建筑安装工程有限公司未严格按照安全管理制度进行管理,未及时发现施工人员未取得特种作业证却从事特种作业,在安全管理中存在很大漏洞,故而导致事故发生。六、事故整改及防范措施为深刻汲取事故教训,进一步细化工作措施,举一反三,切实落实企业安全生产主体责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下事故防范和整改措施建议:(一)严格落实地方党委、政府安全生产领导责任。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的系列重要讲话和指示批示精神,提高政治站位,进一步树牢安全发展理念,切实强化安全生产意识,严格落实“党政同责、一岗双责、失职追责”,加强安全生产责任制考核的科学性,平衡比分权重,加大考核力度,严格落实安全生产“一票否决”,不断提高安全生产极端重要性的认识,始终把人民生命财产安全放在第一位,以对党和人民高度负责的态度,主动担当作为,正确处理好发展与安全的关系,确保安全生产与经济社会发展同步部署、同步推进,强化事故防控体系建设,夯实安全生产基础,坚决防范较大以上生产安全事故发生,切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。(二)认真落实企业安全生产主体责任。山东翔杰建筑安装工程有限公司要深刻汲取“7·18”事故教训,深入分析事故原因,要认真贯彻执行安全生产法律法规,加大对安全生产条件所必需的资金投入,加强安全教育培训考核,确保新入职人员培训不走过场,严格按规定对新进员工开展系统性的教育培训,全面排查治理事故隐患;安全员要跟班作业;严格落实特种作业人员持证上岗作业;严格按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,落实企业主体责任。(三)进一步完善安全生产监管机制。盐津县相关部门和乡镇要针对本次事故暴露出来的问题,举一反三,进一步完善工作机制和责任体系。要加强队伍建设,不断提高监管执法人员发现隐患问题和履职尽责的能力。要采取主动巡查与举报投诉查处、联合执法等多种方式,切实解决影响本行业领域安全生产形势稳定的突出问题和薄弱环节。全县各有关部门要按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,强化事前、事中、事后全过程的安全生产监督管理和执法,强化安全责任,改进安全监管,落实防范措施,认真履行法定职责。(四)加大执法惩处力度。全县各部门要深刻吸取事故教训,不断加大执法力度,通过严格的监管执法提高企业违法违规成本,促使生产经营单位高度重视和自觉做好安全生产工作,从“要我安全”向“我要安全”转变,形成企业不能违法、不想违法、不敢违法的长效机制,强力推动企业安全生产主体责任落实。要零容忍严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产规章制度不健全、从业人员未经培训合格上岗和未持证上岗、安全操作规程不完善、现场管理混乱、违章指挥、违规作业等各类非法违法行为;要敢于动真碰硬,对屡禁不止的企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施,集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批违法非法企业,对整治不认真、整治不到位的企业依法加大处罚力度,对监管督促不力的部门要加大责任追究力度。(五)充分发挥事故警示宣传教育作用。盐津县各相关部门和乡镇要将本次事故教训传达到各生产经营和建设单位,切实做到“一厂出事故、万厂受教育”。各生产经营和建设单位要对照反思在日常工作中的不足,认真落实安全生产主体责任,建立、健全企业内部安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程;要针对本企业特点,完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案;要对安全生产工作有正确认识,所有进场作业的单位和个人,企业主体都要对其安全生产工作负总责;要强化法治意识,认真执行国家有关法律法规规定,对建设活动实行全过程安全管理。 盐津县庙坝镇黄草村隧道口抗滑桩2024年“7·18”高处坠落事故报告中涉及的相关法律法规1. 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。”2.《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”“危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员,应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。”3.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负责组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;第五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。3. 第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训如实记录安全生产教育和培训情况:(三)组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或者参与本单位应急救援演练:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。4.《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”5. 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。”6.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。”7. 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。”
