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2024年6月14日17点22分许，盐津县落雁乡天星村麻地窝（小地名），发生一起小型普通客车载人翻入河中的一般道路交通事故，事故造成1人死亡，直接经济损失98万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规。盐津县人民政府成立了由县应急管理局、县总工会、县公安局等部门派员组成的联合调查组，全面开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司系肇事车辆云CK6295小型普通客车所属单位。公司法定代表人：詹术伦；住所：云南省昭通市盐津县盐井镇黄葛槽新区文远路（詹术宣的私房）；公司成立时间：2006年8月30日；统一社会信用代码：915306237928564043；注册资本：100万元整；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；取得了《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：滇交运管许可盐津字530000000145号；业户名称：盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司；地址：云南省昭通市盐津县黄葛槽新区文远路（詹术宣的私房）；经营范围：四类班线客运，三类班线客运，一类班线客运，证件有效期：2022年9月26日至2026年9月26日，核发机关：盐津县交通运输局，初次核发时间：2018年7月19日，续证时间：2021年1月22日；且取得了落雁乡至落雁各行政村的区域化客运经营许可证，证号：530000000145；经营范围：县内班车客运、县级班车客运、省级班车客运、道路普通货物运输等；公司现有从业人员134名，客运车辆128辆。2.车辆及驾驶人员情况（1）肇事车辆情况：肇事车辆系长安牌SC6459AA5小型普通客车，车牌号码：云CK6295，车辆所有人：盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司，住址：云南省昭通市盐津县黄葛槽新区文远路（詹术宣的私房），发动机号：J3DC539207，车辆识别代号：LS4ASG2E7JG229477，核定载人数：8人，初次登记日期：2019年1月17日，检验有效期止：2024年7月31日。该车在中国平安财产保险股份有限公司投保机动车交通事故责任强制保险和商业保险，保险终止日期：2025年1月15日。（2）驾驶员情况：曹昌刚，男，汉族，身份证号：532124********2136，家庭住址：云南省昭通市盐津县落雁乡共和村民委员会新房子社24号。2019年4月1日考取“C1”类机动车驾驶证，发证机关：云南省昭通市公安局交通警察支队，驾驶证档案编号：532124********2136，2023年11月17日考取从业资格证，证号：532124********2136，小型普通客车CK6295驾驶员。通过公安交通管理综合应用平台查询，曹昌刚近三年无交通违法行为。经现场调查、检测鉴定，排除人为故意以及驾驶员曹昌刚身体疾病、酒驾、毒驾等因素导致事故发生的嫌疑。3.事故车辆技术检验鉴定情况云南云天司法鉴定所出具的云天司鉴所[2024]（车）鉴字第425号《司法鉴定意见书》鉴定意见：云CK6295号小型普通客车发生事故时转向系统和制动系性能符合技术要求。（二）事故发生单位安全管理情况1.盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司落实企业主体责任情况。安全生产组织机构健全，层层签订了安全生产责任书，定期对驾驶员开展了安全教育培训，按要求制定了安全培训计划和应急演练计划。但在驾驶员曹昌刚的岗前培训上弄虚作假，培训内容应付了事，培训学时严重不足，导致驾驶员曹昌刚安全行车知识和应急驾驶操作技能缺乏。并且，曹昌刚正式上岗前及之后更换车辆，公司均未安排曹昌刚跟车实习，熟悉车辆性能。2.落雁乡人民政府落实道路交通安全属地管理责任情况。一是明确了领导班子成员的分工，定期召开了安全工作会议，研究解决道路交通事故突出问题，部署安全生产工作情况。二是开展了安全生产百日攻坚工作；组织对新《中华人民共和国安全生产法》进行了学习；制定了《2024年道路交通事故预防工作实施方案》《安全生产应急预案》等。三是以消防、道路交通、建筑施工、危险化学品和烟花爆竹等行业和领域为重点，成立工作领导小组，制定各行业领域安全大检查方案，明确大检查工作责任领导。四是依托派出所和农村道路交通安全“两站两员”，全面加强对辖区内人、车、路的管控。五是常态化开展道路交通安全警示教育和宣传，提升广大人民群众安全防范意识。3.盐津县交通运输局履行道路交通安全管理工作情况。盐津县交通运输局下发了《盐津县交通运输局关于2024年道路交通安全隐患大排查大整治专项行动实施方案的通知》《盐津县交通运输局关于开展交通运输行业安全生产专项督查检查工作方案的通知》，严格落实上级有关安全生产工作的安排和指示精神，认真履行监管职责，明确领导班子成员分工，严格按照“三管三必须”要求，落实运输领域日常监管制度，定期或不定期召开道路运输安全生产工作专题会议进行安排部署，召开盐津县交通运输领域安全生产例会、季度安全生产工作会议等形式进行统筹安排。4.昭通市交通运输综合行政执法支队盐津大队履行道路交通安全管理工作情况。制定了《盐津县道路运输管理分局持续推进道路运输领域“打非治违”工作专项行动方案》的通知，严格落实上级有关安全生产工作的安排和指示精神，认真履行监管职责，明确领导班子成员分工，严格按照“三管三必须”要求，落实运输领域日常监管制度，定期或不定期召开道路运输安全生产工作专题会议进行安排部署，召开了安全生产例会、季度安全生产工作会议等形式进行统筹安排。5.落雁乡派出所履行道路交通安全管理工作情况。结合重点时段深入辖区重点道路运输企业开展安全检查，严格按照“七进”要求对道路交通安全进行宣传；根据辖区情况，加强路面巡逻管控，针对夜间高噪音扰民车辆等，加强了夜间勤务，严查酒驾、醉驾、毒驾、无证驾驶等违法行为的查处；对高风险机动车驾驶人进行了安全生产警示约谈；每月联合乡镇应急办、村社区等部门深入企业进行检查，对企业在网上系统做了备案管理，建立完善车辆和驾驶人管理台账。（三）事故发生经过2024年6月14日，曹昌刚驾驶云CK6295号小型普通客车搭乘任清、周莉、刘钥、尤吉祥、王自权、刘先林、蔡虹7人，从盐津县落雁乡集镇驶往落雁乡天星村沟口社方向。17时22分许，车辆行驶至滩头－漂水岩K24+740M处（该处是陡坡路段），车上有乘客要下车，曹昌刚在将车辆停靠过程中，由于车辆经过长下坡路段，导致刹车出现热衰减现象，曹昌刚未按操作规范安全驾驶，致使其所驾车辆向后退行100余米后，碰撞路侧护栏翻入5米高的河中，造成乘车人任清现场死亡及车辆受损。（四）事故现场情况事故现场位于盐津县落雁乡天星村滩头—漂水岩K24+740M处（小地名麻地窝），道路呈南北走向，北至盐津县落雁乡天星村方向，南至盐津县落雁乡集镇方向，东依山体，西侧临河，现场道路由南往北下5%的坡后转半径头8900cm的左弯上7%的坡，道路路面为干燥的水泥路面，路面全宽400cm。现场道路西侧设有波形护栏，但在肇事车辆驶离路面处存在750cm的缺口，现场无交通信号灯控制。事故发生当日天气：晴。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况事故造成1名乘客死亡。死者：任清，女，汉族，居民身份证号：530623********2124，现住址：云南省昭通市盐津县落雁乡龙塘村民委员会三等坡社40号。2.直接经济损失情况事故造成直接经济损失98万元。（六）事故性质经调查认定，盐津县落雁乡“6·14”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。二、事故应急处置及评估情况（一）事故接报及响应情况6月14日17时22分，事发地群众拨打了“110”报警电话，公安局指挥中心接警后立马安排公安交警大队事故中队和水田中队相关人员立即赶赴现场开展救援，进行现场勘验；17时29分，事故地点对面的群众拨打119救援电话，消防救援大队接报后，立即向县委、县政府汇报，并转报县公安、县应急等部门；17时43分，县消防救援大队、县应急管理局等部门人员到达现场开展救援。（二）事故现场应急处置情况接报后，县委、县政府高度重视，立即安排县人民政府副县长、县公安局局长魏明赶到现场启动应急预案并指挥救援。县应急管理局、县消防救援大队、县交通运输局、县公安交警大队、落雁乡政府、安达公司等部门主要领导也第一时间赶赴现场参加救援。事故发生时，车上乘客6人和驾驶员通过自救上岸，但是乘客任清随车滑入河中下落不明。县消防救援大队到达现场后，立即对事故车辆及失踪人员进行搜救，由于事故地段河面地处电站库区，河水较深且浑浊，搜救难度大，消防救援人员通过一个多小时搜救，仍然找不到失踪人员及车辆。于是，通过电话聘请四川富顺专业潜水搜救队进行搜救，该搜救队于14日23时到达事故现场，于15日上午10点58分搜救到乘车人任清，经医生现场确认已无生命体征，随后死者运至九龙山殡仪馆存放。13时左右，失踪车辆被找到并吊起送往修理厂存放。（三）医疗救治和善后情况2024年6月15日，经事故处理人员安抚稳定死者家属情绪，组织了事故当事人及死者家属协商死者丧葬事宜，经协商，于2024年6月16日依法依规组织调解并达成协议，由盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司先行垫付939714.00元（玖拾叁万玖仟柒佰壹拾肆元整）作为任清的丧葬费、死亡赔偿金和安抚费。遇难者家属情绪稳定，没有造成社会舆情。（四）事故应急处置评估经事故调查组评估，该起道路交通事故发生后，应急响应启动及时，盐津县人民政府高度重视，公安交警、交通运输、医疗等相关职能部门行动迅速、分工协作、科学处置，遇难者家属得到有效安抚，肇事路段交通有效管控。救援过程中应急指挥得当，调动有序，应急处置方案制定科学、规范，针对性强。各部门责任落实到位，争取了第一时间快速处置，应急救援处置及时高效，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。三、事故原因（一）直接原因经现场勘查、调查取证、有关技术检验鉴定等综合分析，此次事故的直接原因为：驾驶人曹昌刚驾驶机动车在陡坡路段行驶，遇车辆发生刹车热衰减现象时，由于安全行车知识和应急驾驶操作技能缺乏，未按操作规范安全驾驶，致使车辆向后退行100余米后，碰撞路侧护栏翻入河中，是造成本次事故的根本原因。（二）间接原因1.事故相关单位盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司：未认真履行安全生产主体责任，在驾驶员曹昌刚的岗前培训上弄虚作假，培训内容应付了事，培训学时严重不足，导致驾驶员曹昌刚安全行车知识和应急驾驶操作技能缺乏。并且，曹昌刚正式上岗前及之后更换车辆，公司均未安排曹昌刚跟车实习，熟悉车辆性能，是导致事故发生的间接原因之一。2.相关监管部门昭通市交通运输综合行政执法支队盐津大队：在日常的监管执法中，对盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司落实主体责任监督和指导帮扶不足，是导致事故发生的间接原因之二。盐津县交通运输局：对事发地段安全防护设施的设计以及存在的风险隐患研判不到位，中间出现750的缺口，导致车辆刚好从缺口处翻入河中，是导致事故发生的间接原因之三。3.属地政府落雁乡人民政府在农村道路交通安全“两站两员”机制、队伍建设和责任落实存在差距，是该起事故发生的间接原因之四。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议曹昌刚：其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零一条第一款：“违反道路交通安全法律法规的规定，发生重大交通事故，构成犯罪的，依法追究刑事责任，并由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证”。建议由公安机关对曹昌刚作出处理。（二）对事故责任单位和个人的处理建议1.盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司。企业主体责任落实不到位，在驾驶员曹昌刚的岗前培训上弄虚作假，培训内容应付了事，培训学时严重不足，导致驾驶员曹昌刚安全行车知识和应急驾驶操作技能缺乏。并且，曹昌刚正式上岗前及之后更换车辆，公司均未安排曹昌刚跟车实习，熟悉车辆性能，对事故发生负有主要责任，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第四款之规定，建议由盐津县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，给予盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司行政处罚。2.詹得权。作为盐津安达公共交通汽车运输有限责任公司主要负责人，未如实开展对事故车辆驾驶员曹昌刚的岗前教育培训；监控管理人员履职不到位（在工作中发现驾驶员有违规现象，未严格按照规定作出处理）。对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项之规定，建议由盐津县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予詹得权行政处罚。（三）相关监管人员的处理建议1.吴靖：盐津县交通运输局安全办主任，对事故事发单位安达公司，日常安全检查不到位，在监管上存在一定差距。建议向盐津县交通运输局党组写出书面检查，并报盐津县安委办。2.刘星：昭通市交通运输综合行政执法支队盐津大队大队长，对事故单位安达公司，年初签订了安全责任书，每月对企业召开安全例会，要求业务股室每月开展检查，重要时段时点联合开展执法，但对企业的检查力度上还存在一定差距，建议向昭通市交通运输综合行政执法支队写出书面检查，并上报盐津县安委办。3.吴泳松：昭通市交通运输综合行政执法支队盐津大队执法办主任，对事故单位安达公司，年初签订了安全责任书，每月对企业召开安全例会，每月开展检查，重要时段时点联合开展执法，但在日常检查时，力度还不到位，建议向昭通市交通运输综合行政执法支队写出书面检查，并上报盐津县安委办。4.吴安庆：盐津县落雁乡人民政府党委委员、副乡长，分管落雁乡安全生产工作，年初组织召开了道路交通联席会议，开展相关道路交通安全宣传，层层签订相应的安全生产责任书，组织开展危险路段隐患排查，在重点时段开展督导检查，抽查道路交通劝导工作落实情况，但在对落雁乡派出所道路交通工作督促指导力度还有一定差距，建议向落雁乡人民政府写出书面检查，并上报盐津县安委办。5.肖远均：盐津县公安局落雁乡派出所副所长，每季度组织召开落雁乡客货运道路交通专题会，安排村社区做好交通劝导，在重要时间节点做好护学岗，建立重点车辆档案资料，开展违法违章查缉，开展道路隐患排查，落实应急三堵措施，开展三清一整治等工作，但是在档案建设，隐患排查上还存在一定差距，建议向落雁乡人民政府写出书面检查，并上报盐津县安委办。五、事故主要教训（一）驾驶员违法违章操作。驾驶员麻痹大意，安全意识淡薄，不注意观察路面，操作不当的行为是造成事故的主要原因。（二）路面监管有漏洞。相关职能部门及落雁乡党委政府履行道路交通运输及“两站两员”工作职责有差距，违法违章驾驶行为得不到及时纠正。（三）县交通运输局在事发路段，对存在的风险研判不到位。日常安全检查不到位，在监管上存在一定差距。六、事故整改及防范措施为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：（一）认真落实企业安全生产主体责任。盐津安达公共交通汽车运输有限公司要深刻汲取“6·14”事故教训，针对农村道路交通特点，深入分析事故原因，要认真贯彻执行安全生产法律法规，加大对安全生产条件所必需的资金投入，加强安全教育培训考核，确保新入职人员培训不走过场，严格按规定对新进员工开展系统性的教育培训，要从培训时间、跟车实操等方面下功夫，达不到要求的，杜绝驾驶员驾驶客运车辆。全面排查治理事故隐患，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《道路运输车辆动态监督管理办法》相关规定，落实企业主体责任，确保公司内所有运输车辆安全运营。（二）严格落实部门监管责任。盐津县交通运输局、昭通市交通运输综合行政执法支队盐津大队要深刻汲取“6·14”事故教训，切实树牢安全发展理念，强化全体人员的安全生产责任意识，加强内设机构和执法队伍的管理，要依法认真履行道路运输监督管理职责，加大所监管领域内的执法检查工作力度和督促指导力度。县公安交警大队要紧盯重点车辆、重点时段、重点区域、重点人员，加强“三超一疲劳”、农村“双违”、酒驾醉驾等严重违法行为的整治，切实营造一个良好的交通秩序。（三）强化道路安全隐患排查治理。盐津县交通运输局、落雁乡人民政府要针对辖区的交通隐患进行认真排查，提出切实有效、可操作性强的隐患治理方案，积极向上争取资金项目，全面开展路面安全隐患的治理和管护工作。（四）各乡镇进一步落实道路交通安全属地管理责任。各乡镇党政“一把手”务必提高思想认识，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的道路交通安全管理要求，把道路交通安全工作放在心上、扛在肩上、抓在手上。‌在日常工作中，要在宣传培训、隐患治理上下功夫、出重拳，尤其是在农村道路交通安全管理“两站两员”体制机制和队伍建设上要亲自过问、亲自深入一线开展检查指导，发现问题及时解决，切实解决在道路交通安全存在的盲区和漏洞。（五）广泛深入开展宣传。各乡镇和负有交通监管职责的各部门要多形式、多渠道地开展道路交通安全宣传，针对辖区交通安全宣传存在的短板，采用网站、电视、广播、公众号及双微平台等多种渠道和形式，广泛深入开展道路交通安全宣传活动，做到交通安全家喻户晓、人人皆知，入心入脑。同时要积极创新举措，用好曝光、警示、宣传措施，做好驾驶人交通安全提醒，引导全体交通参与者共建文明交通。 盐津落雁“6·14”一般道路交通事故调查组 2024年8月5日