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2025年4月11日10时59分许，大关县木杆镇大关县万康建筑劳务有限公司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约125万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2025年4月16日，县人民政府成立了大关县万康建筑劳务有限公司“4·11”事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因。经调查认定，大关县万康建筑劳务有限公司“4·11”事故是一起一般物体打击生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况大关县万康建筑劳务有限公司于2022年1月18日注册成立，法定代表人：姜XX，公司类型：有限责任公司（自然人投资），统一社会信用代码：91530624MA6XXXXXXX，经营住所：云南省昭通市大关县翠华镇XXXX，登记机关：大关县市场监督管理局，经营范围：建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2017年6月27日至2047年6月26日。大关县万康建筑劳务有限公司于2024年6月28日取得建筑业企业资质证书，有效期至：2029年6月28日；于2024年7月22日取得安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字〔2024〕8047XX，许可范围：建筑施工，有效期：2024年7月22日至2027年7月22日。该公司于2025年3月10日与云南竹一无二食品科技有限公司签订《污水处理服务协议》，计划修建污水处理站。约定该项目建设过程中的资金、土地和安全管理等事项均由大关县万康建筑劳务有限公司负责，事故发生时该公司正在进行污水处理站挡土墙模板支护作业。（二）企业安全管理情况大关县万康建筑劳务有限公司按照安全管理要求任命姜XX为挡土墙工程项目经理，李XX为工程安全员，聘请挖机师傅程XX等人修建挡土墙。姜XX考取建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，证书编号：云建安A（2021）0002593-35，有效期至：2025年10月9日；李XX考取建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，编号：云建安C2（2023）00115XX，有效期：2024年8月28日至2026年5月31日；程XX持挖掘机操作证，证书编号：19110052940888XX。该项目部制定了《挡土墙工程安全生产管理制度汇编》《挡土墙工程施工现场应急预案》《安全事故应急演练方案》《各工种操作规程》《安全文明施工组织设计》等相关安全制度和规程。大关县万康建筑劳务有限公司对污水处理站挡土墙工程的劳务人员开展岗前三级教育培训并组织员工进行考试，指导员工签订《工人进场承诺书》，安全员或现场管理人员每日开工前口头对员工进行安全教育培训，每日通过施工日志记录该项目的安全隐患排查及整改情况。但安全管理存在以下问题：一是项目安全管理缺失，事故发生时项目经理、安全员均未在现场监督；二是对从业人员的安全教育培训不到位；三是安全隐患排查流于形式，未采取有效措施管控事故风险，及时消除事故隐患。（三）事故发生经过2025年4月11日，大关县万康建筑劳务有限公司挡土墙项目安全员李XX请假离开施工现场，施工现场交由施工人员李XX负责。10时59分许，李XX安排挖机驾驶员程XX和工人周XX、李XX、秦XX等人吊装钢模板，李XX站在挡墙上作业，吊装过程中，吊装钢模板的U型卡扣突然变形松脱，吊装在空中的钢模板受力不均向下倾斜，撞击在相邻模板上，导致已经安装好的三块钢模板发生连锁倒塌，李XX的头部被倒塌钢模板压倒在地上的石块上。李XX等人发现后立即将压在李XX身上的钢模板挪开，将李XX移到安全区域，随即拨打120电话。（四）事故现场情况现场位于昭通市大关县木杆镇G213（兰磨线）向阳村污水处理站工地，现场东侧为厂区公路，西侧为偏坡。该处停放有一辆挖机，作业臂上有“XCMG”字样，挖机作业臂朝北侧，挖机驾驶室西面153cm处有一块钢模板（200cm×500cm），该模板南端上摆放有12根固定钢筋，该模板再向西有一高45cm的平台，该平台的西侧边缘放有两块同样的钢模板（呈西低东高），在北面模板的南端下压有一个石块（125cm×100cm×82cm），在石块与钢模板的接触面处在45cm×50cm范围内有血迹，在钢模板与石块形成的夹角地面上在230cm×45cm范围内有血迹。挖机向南293cm处的泥地里有一钢制锁销（9cm×1cm），该锁销再向南446cm的泥地里有一个两端有孔的“U”型扣，有孔处间距10cm,呈上大下小状。在挖机挖斗向南44cm的泥地里有一根钢丝绳（直径1.5cm）。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.死亡人员。李XX，男，55岁，身份证号：532125197005XXXXXX，大关县玉碗镇XXXX村村民。2.直接经济损失。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1896）统计，直接经济损失约125万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况大关县万康建筑劳务有限公司总经理姜XX于13时23分向木杆镇人民政府电话报告此起事故，于14时50分书面向木杆镇人民政府报告事故。15时11分大关县木杆镇人民政府通过电子邮箱向大关县应急管理局报备此事故。大关县应急管理局知晓后立即通过电话向昭通市应急管理局报告事故，并于15时58分书面上报市应急管理局。（二）事故现场应急处置情况李XX被钢模板击中倒地后，李XX等人立即上前挪开压在李付贵身上的模板，将李XX移至安全地带，随即拨打120、110等急救电话。11时27分，大关县公安局木杆派出所接警后立即组织人员到现场处理，经医护人员现场确认李XX已无生命体征。随后民警对事发区域设立警戒带，进行现场走访、调查取证、现场勘验等工作。（三）医疗救治及善后情况120救护医生到达现场后确认李XX已无生命体征，大关县万康建筑劳务有限公司随后与死者家属取得联系，安抚死者家属情绪。4月24日，大关县万康建筑劳务有限公司与死者家属达成民事赔偿，死者已妥善安葬。（四）事故应急处置评估事故发生后，大关县万康建筑劳务有限公司应急处置不及时，未在规定时限内向相关监管部门报送事故，存在迟报情况。大关县应急管理局、公安局和木杆镇人民政府等相关部门接到事故报告后，迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。三、事故原因分析（一）直接原因分析挖机吊装钢模板过程中“U”型卡扣变形松脱，导致吊在空中的钢模板受力不均撞向已固定好的模板，钢模板倒塌压中李XX头部。（二）间接原因分析1.施工现场安全管理不到位，项目经理和安全员未在施工现场监督，现场安全管理工作交给无相关资质的施工人员。2.作业现场安全隐患排查不到位。作业前无设备安全检查，未认真排查“U”型卡扣是否正确安装或是否存在损坏。3.对施工人员安全教育和操作培训流于形式。负责人开工前对员工口头交接工作安排，口头提醒员工安全注意事项，内容过于浅显，流于形式。未对施工人员进行技术交底。四、事故有关责任单位存在的主要问题（一）大关县万康建筑劳务有限公司1.项目组未现场履职，安全管理严重缺失。大关县万康建筑劳务有限公司未落实安全生产主体责任，公司虽然成立了工程管理项目组，明确了项目经理、安全员、施工员。但事故发生时，项目经理姜XX、安全员李XX没有在施工现场履行管理职责，施工现场交由无相关资质的李XX负责，现场安全管理严重缺位。2.安全教育培训不到位。大关县万康建筑劳务有限公司虽然制定了系列安全生产规章制度，但制度落实不到位。口头对员工进行安全教育培训，内容浅显，实用性不强。未对员工进行技术交底，员工安全意识淡薄，未与吊装区域保持安全距离。3.事故隐患排查治理不到位。项目经理姜XX、安全员李XX未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除施工现场的安全隐患。未在吊装现场设置警示标志，没有及时发现和制止员工未保持安全距离的行为，未在吊装作业前对设备进行安全检查。4.安全风险意识薄弱。聘用无相关资质人员负责现场安全管理；未及时向相关部门报备项目情况，企业自行开工。（二）有关监管部门1.木杆镇人民政府。2025年3月4日、5日木杆镇应急办牵头深入全镇企业进行安全检查，检查过程中未发现该项目入场和启动建设，故未将该项目纳入日常监管范围。2025年4月1日该项目正式开工，大关县万康建筑劳务有限公司未向木杆镇人民政府报备入场开工情况。截至此起事故发生，木杆镇人民政府不知晓该项目已启动建设，未对该项目进行安全监管。经调查，木杆镇人民政府未持续跟踪该项目进度，未有效履行属地监管职责。负有属地监管不到位责任。五、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员李XX，昭通市大关县玉碗镇玉碗村村民，系大关县万康建筑劳务有限公司污水处理站挡土墙工程施工人员。李XX安全意识淡薄，未与吊装区域保持安全距离，对事故发生负有责任。鉴于在此次事故中死亡，免予追究其责任。（二）对有关公职人员的处理建议1.郝XX，木杆镇人民政府副镇长，分管木杆镇乡村振兴办、应急办等。对大关县万康建筑劳务有限公司污水站挡土墙项目监督检查不到位，负有一定领导责任。建议向大关县木杆镇人民政府作书面检查。2.杜XX，木杆镇人民政府应急办负责人，负责全镇企业的安全生产监管工作。对大关县万康建筑劳务有限公司污水站挡土墙项目监督检查不到位，负有监督检查不到位责任。建议向大关县木杆镇人民政府作书面检查。（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议1.姜XX，云南省昭通市昭阳区人，系大关县万康建筑劳务有限公司法定代表人、污水站挡土墙工程项目负责人。作为该项目的主要负责人未认真履行职责：一是组织实施本单位的安全教育培训工作不到位；二是未在施工现场履行安全管理职责；三是事故隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全隐患；四是未主动报备项目入场开工情况，自行动工；五是未及时向相关部门报告生产安全事故。对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予姜刚荣行政处罚。2.李XX，云南省昭通市大关县人，系大关县万康建筑劳务有限公司污水站挡土墙工程项目安全员。作为该项目安全员未认真履行职责：一是未在施工现场履行安全管理职责，对施工现场监督检查不到位；二是未及时发现事故隐患，未及时制止员工违规行为；三是组织施工人员安全教育培训不到位。对事故发生负有安全管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议由大关县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》依法给予李云飞行政处罚。（四）对有关责任单位的处理建议1.大关县万康建筑劳务有限公司，建议由大关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其行政处罚。2.大关县木杆镇人民政府，建议向大关县人民政府作书面检查。六、事故主要教训（一）项目组履行安全管理职责不到位。项目总经理、安全员未在施工现场履行安全管理职责；未对员工进行技术交底，安全教育培训流于形式；未能及时采取有效手段消除和防范隐患风险。（二）安全意识淡薄。大关县万康建筑劳务有限公司在该项目动工前未主动向相关部门报备，自行开工；将施工现场交由无资质人员负责。七、事故防范和整改措施此次事故的发生，充分暴露了大关县万康建筑劳务有限公司在建设项目施工过程中安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理存在漏洞、工人安全意识薄弱等问题。为防范类似事故再次发生，相关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：（一）大关县万康建筑劳务有限公司：一是要严格落实安全生产主体责任，切实提高施工现场安全管理技术水平，加大对施工现场安全生产检查、督促力度；二是要建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度，采取措施，有效防范事故隐患；三是加强对现场施工人员、管理人员的安全生产教育培训，风险隐患告知，提高施工人员、管理人员发现隐患、预防事故和应急处置能力；四是加强施工单位管理人员在岗履职监督，确保现场施工安全有序进行；五是建立完善事故报告制度，明确报告流程、时限和责任人，确保及时、准确、完整地报告事故；六是认真组织开展全面性的安全隐患大排查，防范类似事故再次发生。（二）各监管部门：切实加强安全生产监管责任的落实，加强对安全生产事故信息报告的管理和监督，加大安全检查力度，严厉查处各类违法违规行为。督促企业落实安全生产主体责任，认真组织企业从业人员安全教育培训，全面开展隐患排查治理，确保建筑施工企业的生产安全。