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2024年1月5日15时15分许，大关县天星镇硅铁厂隧道口附近河道工程便道上发生一起混凝土空罐车（车牌号：云C2XXX1）侧翻事故，导致1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，大关县人民政府研究决定成立大关县天星镇“1·5”混凝土空罐车侧翻事故调查组。事故调查组按照“四不放过”的原则深入进行事故调查，调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，经调查组认定，该事故是一起因车辆伤害造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）工程概况1.项目概况洛泽河大关天星段河道治理工程发包方为大关县小型水利工程建设管理所，承包方为云南建投第一水利水电建设有限公司、昭通市水利水电勘测设计研究院。2023年10月11日大关县小型水利工程建设管理所与云南建投第一水利水电建设有限公司签订洛泽河大关天星段河道治理工程施工总承包合同，签约合同价暂估3133.56954万元（叁仟壹佰叁拾叁万五千陆佰玖拾伍元肆角整）。2023年10月12日大关县小型水利工程建设管理所与昭通市水利水电勘测设计研究院签订洛泽河大关天星段河道治理工程施工监理合同书，合同期限至洛泽河大关天星段河道治理工程竣工资料归档完成，工程保修期满，竣工决算经政府审计完成后为止。2.劳务分包工程项目情况2023年11月2日云南建投第一水利水电建设有限公司与大关县正兴劳务有限公司签订建设工程施工劳务分包合同，合同期限180天，合同金额（含税）181.566901万元（壹佰捌拾壹万伍仟陆佰陆拾玖元零一分）。劳务分包项目名称：洛泽河大关天星段河道治理工程三标段，主要分包范围为昭通市大关县祥云村0.528km、安乐村0.439km。（二）事故相关单位情况1.大关县正兴劳务有限公司，2017年9月21日注册成立，法定代表人麻XX，注册资金伍佰万元，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：云南省昭通市大关县XXXXXX，统一社会信用代码6153XXXXXXXXXX6046，经营范围为建筑劳务分包、建筑工程施工、市政道路、工程施工承包等，营业期限：2017年9月21日至2067年9月12日。2023年7月17日办理安全生产许可证，许可证主要负责人麻XX，编号：（云）JZ安许证字〔2023〕70XX60，许可范围：建筑施工，有效期2023年7月17日至2026年7月17日。2019年8月5日办理建筑业企业资质证书，法定代表人麻XX，证书编号：D35XXXX698，有效期至2024年8月5日，资质类别及等级：施工劳务不分等级。2.云南建投第一水利水电建设有限公司，1981年6月16日注册成立，法定代表人熊XX，注册资金114791.8053万元，类型：有限责任公司，住所：云南省昆明市XXXXXXXX，统一社会信用代码9153XXXXXXXXXX2944,经营范围为建设工程施工、建设工程设计、建设工程勘察、施工专业作业、爆破作业、测绘服务等。2021年3月22日办理安全生产许可证，许可证主要负责人熊XX，编号：（云）JZ安许证字〔2005〕01XX33，许可范围：建筑施工，有效期2021年3月22日至2024年3月31日。2023年12月29日办理建筑业企业资质证书，法定代表人熊XX，证书编号：D15XXXX429，有效期至2028年12月22日，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包特技、建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级。3.昭通市水利水电勘测设计研究院，1990年8月10日注册成立，法定代表人吴XX，注册资金2180万元，类型：全民所有制，住所：云南省昭通市昭阳区XXXXXXXX，统一社会信用代码915XXXXXXXXXX5314,经营范围为电力、水利工程勘察设计、工程监理、工程勘察土工试验等，营业期限：1990年8月10日至2090年8月9日。2022年7月21日办理资质等级证书，证书编号：水建监资字第220XXXXXX598号，有效期至2023年12月31日。2023年12月7日更新资质等级证书，证书编号：水建监资字第220XXXXXX598号，有效期至2025年6月30日。（三）企业安全管理情况1.大关县正兴劳务有限公司与云南建投第一水利水电建设有限公司签订的劳务分包安全生产管理合同和安全责任书，约定分包方或承包方在施工中因各方原因造成安全事故的，各方将依法承担相应责任。该公司任命唐XX为项目负责人，谭XX为项目安全负责人，蔡XX、李XX、朱XX为项目现场管理员，明确了各自的职责和任务，分工明确，职责清晰。该公司制定了安全教育培训制度、机械设备安全管理办法、安全技术操作规程汇编、安全生产事故综合应急预案，签订劳务合同，配备了经考核合格的安全管理人员，层层签订安全生产责任书，组织员工开展“三级”安全教育培训，定期组织开展安全检查，对检查发现的问题提出处理建议并要求整改。2.云南建投第一水利水电建设有限公司任命杨XX为执行项目经理，陈XX为执行项目总工，唐XX为安全负责人，陈XX为项目质量负责人，明确了各自的职责和任务，分工明确，职责清晰。该公司签订安全生产责任状，制定了第八直管项目部洛泽河大关天星段河道治理工程安全生产规章制度、工种操作规程、洛泽河大关天星段河道治理工程安全生产事故综合应急预案、安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制。组织员工开展“三级”安全教育培训，定期召开安全生产例会，组织开展安全检查，并组织了整改。3.昭通市水利水电勘测设计研究院成立洛泽河大关天星段河道治理工程监理部，任命李XX为总监、同时成立安全生产管理小组，总监理工程师为安全生产管理小组负责人，监理工程师及管理员为安全生产管理小组成员。明确了各自的职责和任务，分工明确，职责清晰。该公司制定了安全生产责任制度，填写监理日志，对洛泽河大关天星段河道治理工程开展了施工进度情况、安全情况检查，对检查发现的问题提出处理建议并要求整改，定期组织召开洛泽河大关天星段河道治理工程会议。（四）监管部门对企业的安全监管情况1.大关县小型水利工程建设管理所监管情况。大关县小型水利工程建设管理所2023年10月30日成立安全生产领导小组，制定监理安全生产管理制度，层层签订安全生产领导小组责任书，不定时对洛泽河大关天星段河道治理工程开展安全检查，并对安全检查存在的隐患提出处理建议并要求企业整改。2.大关县天星镇人民政府的安全监管情况。大关县天星镇对洛泽河大关天星段河道治理工程开展安全检查，查看施工质量、施工安全和隐患治理，但无相关检查记录。天星镇人民政府的安全监管流于形式，日常监管还有一定差距。（五）事故发生经过2024年1月5日下午3时15分许，大关县正兴劳务有限公司的工人杜XX在驾驶云C2XXX1号重型特殊结构货车拉混凝土自搅拌站往施工地行驶，行驶至天星镇硅铁厂隧道旁便道倒车时导致车辆侧翻造成驾驶人杜XX死亡，车辆受损。（六）事故现场情况现场位于大关县天星镇境内昭麻二级公路硅铁厂隧道旁作业路处，道路系下坡路段，北至彝岔二级公路，南至洛泽河河堤，道路有效路面全宽620cm,路面为干燥下坡土路，彝岔二级公路至洛泽河河堤下11%的坡，道路西侧为路基，道路东侧为下台道路。现场留有一条行驶印，起点至道路东侧边缘100cm，止点至肇事车辆后轮140cm，至肇事车辆右前轮540cm，经勘查系肇事车辆右侧轮胎在地面行驶形成。该肇事车头朝北、尾朝南侧翻与道路中。右前轮至道路西侧边缘60cm，右后轮至道路西侧边缘80cm。（七）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者杜XX，男，42岁，身份证号：5321XXXXXXXXXX1910，昭通市盐津县XXXXXX村民，系大关县正兴劳务有限公司工人。2.直接经济损失。事故造成直接经济损失约150万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及相应情况事故发生当天下午4点左右，大关县正兴劳务有限公司现场管理人员朱XX通过微信向公司专职安全员谭XX报告了事故情况，谭XX16时30分左右打电话向公司项目经理唐XX报告了事故情况，唐XX第一时间安排工地工人将伤者送往大关县人民医院救治，并安排工地工人蔡XX向大关公安交警大队事故中队王XX队长报告事故情况。云南建投第一水利水电建设有限公司执行项目经理杨XX15时40分左右向公司项目经理李XX电话报告了事故情况，16点10分左右向大关县水务局工作人员刘XX电话报告了事故情况，17时向天星镇人民政府镇长李XX发短信报告了事故情况，项目经理李XX16时50分左右向公司经理邓XX电话报告了事故情况，公司经理邓XX安排人员组织现场抢救，并安排人员向大关县水务局报告事故情况。16时9分天星镇应急办向大关县应急管理局电话报告了事故情况，16时20分县应急管理局指挥中心向市应急管理局电话报告了事故情况。事故发生单位在接到事故报告后没有及时向天星镇人民政府、县应急管理局和县水务局报告事故情况。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，大关县正兴劳务有限公司、云南建投第一水利水电建设有限公司第一时间拨打救援电话，并组织安排人员将伤者杜XX送往大关县人民医院救治。（三）医疗救治和善后情况2024年1月5日，经大关县人民医院医生诊断杜XX伤情严重，因呼吸心跳骤停，车祸伤死亡。大关县正兴劳务有限公司立即安排人员及时与死者家属取得联系，与家属协商赔偿事宜，双方已达成赔偿协议。（四）事故应急处置评估从该事故的应急处置效果上看，大关县正兴劳务有限公司从事故发生后，第一时间组织人员开展自救，应急处置措施基本得当，及时安抚家属情绪，达成赔偿协议，管控舆论，未造成较大的社会影响。三、事故原因分析死者杜XX安全意识淡薄，驾驶机动车不按规定倒车，是造成本次事故发生的原因。四、有关责任单位存在的主要问题大关县正兴劳务有限公司在安全管理过程中，制定了相应制度，开展安全教育培训，但没有严格履行安全管理职责，未能确保安全生产。五、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议 1.大关县正兴劳务有限公司履行安全生产管理职责不到位，未能确保安全生产。该公司行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》依法给予大关县正兴劳务有限公司行政处罚。2.大关县天星镇人民政府在工程项目安全生产监管上履行了职责，但监管不到位，没有监管记录资料，建议大关县天星镇人民政府向县政府作出书面检查并切实整改。（二）对事故责任人员的处理建议 1.杜XX，男，42岁，身份证号：5321XXXXXXXXXX1910，系大关县正兴劳务有限公司工人，安全意识淡薄，不按规定倒车导致事故发生，在此起事故中应承担责任，鉴于在此次事故中死亡，建议不予追究其责任。2.麻XX，男，身份证号：5321XXXXXXXXXX0030，大关县正兴劳务有限公司法定代表人，统筹负责公司全面工作，但在生产经营过程中，对安全管理机构和安全管理人员的管理有差距，督促指导不力，对事故的发生负有管理责任，事故发生后没有及时向天星镇人民政府、县应急管理局和县水务局报告事故情况。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条，建议大关县应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》依法给予麻XX行政处罚。3.刘XX，男，身份证号码：5321XXXXXXXX0014，云南省昭通市大关县XXXXXXXX居民，系大关县天星镇人民政府副镇长，对洛泽河大关天星段河道治理工程项目日常监管不到位，建议该同志向天星镇人民政府作出书面检查并切实整改。4.李XX，男，身份证号码：5321XXXXXXXXXX0531，云南省昭通市大关县XXXXXXXX居民，系大关县天星镇农业农村和集体经济发展中心副主任，对洛泽河大关天星段河道治理工程项目日常监管不到位，建议该同志向天星镇人民政府作出书面检查并切实整改。六、事故主要教训一是企业落实主体责任有差距，履行安全生产管理职责不到位，未能确保安全生产；二是从业人员守法意识不强，安全意识淡薄，存在侥幸心理，未能确保安全生产。七、事故防范和整改措施（一）深刻吸取教训，全面开展自查。大关县正兴劳务有限公司要以案为鉴，举一反三，进一步明确单位安全职责，加强安全管理、人员到岗履职、施工现场风险隐患辨识管控、隐患整改，严防风险隐患升级引发安全生产事故。（二）落实行业监管，开展专项整治。大关县小型水利工程建设管理所作为行业主管部门、大关县天星镇人民政府作为负有安全生产监督管理职责部门，应切实担负起安全监管职责，有针对性地开展执法监督检查与指导，要时刻紧绷安全生产这根弦，做到知责于心，担责于身，履责于行，强化监督检查力度，强化安全管理。弥补薄弱环节，确保项目安全。