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2023年9月22日18时许，大关县天星镇沿天星老路行驶至桧线大管段K237+100M处发生一起大型普通客车致人死亡的一般道路交通事故，造成1人死亡。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，大关县人民政府研究决定成立大关县“9.22”道路交通事故调查组。事故调查组按照“四不放过”的原则深入进行事故调查，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，经调查组认定，大关县“9.22”事故是一起因车辆伤害造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况1.云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司，统一社会信用代码91530624XXXXXXXXXX，法定代表人王XX，2012年10月20日注册成立，住所：云南省昭通市大关县翠华镇联合村双龙社，经营范围：城市公共交通道路，运输设备维修，汽车配件销售等。2020年9月29日取得道路运输经营许可证（滇交运管许可字53XXXXXXXXXX号），经营城市公交客运，城乡公交客运，有效期至2028年9月29日。2020年4月7日取得大关至岔河、岔河至天星城市公共交通线路运营许可（大交公交运许〔2020〕3号）。（二）事故车辆情况1.事故车辆甲为一辆白绿色的宇通牌ZKXXXXBEVG32D大型普通客车，车辆号牌为云C09XX9D，车辆识别代号：LZYTDGB9M1XXXX50，发动机号：MKB0XXXX1A，检验有效期止：2024年6月30日，保险终止日期：2024年6月16日，所有人系云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司。2023年7月10日进行二级维护，根据肇事车辆安全技术检验鉴定意见书云C09XX9D 号大型普通客车发生事故时转向系、制动系、照明和信号装置性能符合技术要求。2.事故车辆乙为一辆红色的力帆牌LF150-2普通二轮摩托车，车辆号牌为云CEFXX8，车辆识别代号LF3PCK207DAXXXX06，发动机号：D13XXX10，检验有效期止：2024年8月31日，保险终止日期：2024年8月1日，所有人系云南省昭通市彝良县钟鸣镇庙林村余家寨组13号的王XX。根据肇事车辆安全技术检验鉴定意见书云CEFXX8 号普通二轮摩托车发生事故时转向系、制动系、照明和信号装置性能符合技术要求。（三）驾驶人情况1.事故车辆甲驾驶人罗XX，男，汉族，身份证号码：532125XXXXXXXXXXXX，持A1E类机动车驾驶证，驾驶证号：532125XXXXXXXXXXXX，档案号：530603XXXX71，有效期至2024年9月1日，从业资格证号：532125XXXXXXXXXXXX，有效期至2027年12月7日，家住大关县天星镇祥云村民委员会石良二村民小组。事故发生时，经对驾驶人罗XX的酒精呼气式检测结果证明未酒后驾驶机动车。2.事故车辆乙驾驶人肖XX，男，汉族，身份证号码：532129XXXXXXXXXXXX，持D类机动车驾驶证，驾驶信息正常，家住彝良县钟鸣镇庙林村小田坝组58号。事故发生时，经对驾驶人肖XX抽取血液中乙醇定性定量分析，证明驾驶人肖XX血液中未检出乙醇成分。（四）企业安全管理情况云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司下发了安全生产领导班子成员安全生产职责分工文件，成立了安全生产领导小组，任命王XX为公司经理、郭XX为安全副经理、赵XX为经理助理，明确了各自的职责和任务，分工明确，职责清晰。该公司制定了《昭交集团大关分公司城市公共汽车和电车客运安全管理规定》，与驾驶员签订《昭通交通运输集团公司大关分公司2023年营运驾驶员安全生产责任书》《昭通交通运输集团公司大关分公司2023年协作经营者安全生产责任书》，建立昭通交通运输集团大关分公司驾驶员档案、昭通交通运输集团大关分公司机动车档案、车辆设施设备排查台账，组织员工开展安全警示教育培训，定期组织安全检查，隐患排查，并组织驾驶员安全教育考试。截止2023年9月22日，该公司共有车辆9辆均按照《道路旅客运输动态监督管理制度》对车辆实行动态监控管理。该公司依法对重大危险源实施监控，消除事故隐患，主动承担事故报告和应急救援责任，及时开展事故抢险救援，妥善处理事故善后工作，基本落实生产经营单位安全生产主体责任。（五）监管部门对企业的安全监管情况1.2022年6月30日大关县交通运输局委托大关县道路运输管理分局负责辖区内道路运输经营及道路运输相关业务的行政处罚，以及与行政处罚有关的行政检查等行政执法工作。委托起始时间为2022年6月30日至2023年6月30日。大关县交通运输局与云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司签订《安全生产责任书》，每月至少开展一次安全生产检查，8月、9月组织客运运输企业召开安全教育警示约谈会。2.大关县道路运输管理分局与云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司签订《安全生产责任书》，每月开展一次监督检查，重要时段重大节假日联合开展监督检查，在岔河及各乡镇开展路检路查，6月、9月参与召开警示约谈会，9月参与企业安全生产例会，明确工作要求，加强工作部署。（六）事故发生经过2023年9月22日，驾驶人罗XX驾驶云C09XX9D号大型普通客车沿天星老路向天星镇花地沟（地名）行驶；驾驶人肖XX驾驶云CEFXX8号普通二轮摩托车从天星镇斜文村向彝良县钟鸣镇行驶，随车搭乘肖XX一人。18时13分，驾驶人罗XX驾车行驶至天星镇花地沟停车下完乘客后起步行驶，从天星镇花地沟三枝分叉口向左转入镇桧线大关段K237＋100M处，横跨道路占用整条道路停于道路中时，该车右前角与驾驶人肖XX驾驶的云CEFXX8号普通二轮摩托车相撞。造成云CFFXX8号普通二轮摩托车乘车人肖XX死亡，驾驶人肖XX受伤。（七）事故现场情况事故现场位于大关县天星镇境内的桧线大管段K237+100M处，道路呈南北走向，南至寿山镇麻柳湾村，北至天星镇幸福村。道路为干燥的沥青路面，有效路面全790cm，道路中心设有黄色虚线划分车道，道路由南向北（麻柳湾村至幸福村方向）车道宽410cm，道路由南向北上2%的坡；道路东西两侧边缘设有路肩，道路东侧路肩宽95cm，道路西侧路肩170cm，在道路东侧路肩外设有一条排水沟，排水沟宽90cm，深55cm;在道路西侧有一平交道口向西北方向通往天星镇集镇，平交道口全宽550cm，在平交道口以北的镇桧线西侧边缘设有钢制波形护栏。（八）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，1人受伤。死者肖XX，1970年7月生，身份证号码：532129XXXXXXXXXXXX，彝良县钟鸣镇庙林村小田坝组58号村民。伤者肖XX，男，汉族，身份证号码：532129XXXXXXXXXXXX，彝良县钟鸣镇庙林村小田坝组24号村民。2.直接经济损失。事故造成直接经济损失约100万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，驾驶员罗XX18时15分打110电话报警，18时19分向企业负责人王XX报告事故情况。110指挥中心接到报警后指令大关县公安局交通警察大队赶赴现场进行先期处置和组织抢救受伤人员，天星120急救中心18时16分接到罗XX电话报警，派救护车及医务人员前往事故现场抢救伤员。云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司负责人王XX接到事故电话后于18时30分向大关县道路运输管理分局李XX局长电话报告事故情况，18时40分上报市交通局，19时4分向集团公司分管生产总经理电话汇报事故情况。（二）事故现场应急处置情况2023年9月22日18时15分大关县公安局交通警察大队民警王XX接到110指挥中心指令：天星花地沟路口发生一起交通事故，立即带领事故处理民警前往事故现场，开展伤员抢救和现场施救工作。云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司驾驶员罗XX18时16分打120急救电话，天星120急救的医务人员到达现场进行施救后立即将摩托车驾驶员肖XX和摩托车乘车人肖XX送往天星铁路医院抢救。云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司安全副经理郭XX带领安办人员胥XX、彭XX配合交警部门开展救援工作，于9月22日22时许事故现场恢复通车。（三）医疗救治及善后情况天星120救护车医护人员到达事故现场，医生现场进行施救后立即将摩托车驾驶员肖XX和摩托车乘车人肖XX送往天星铁路医院抢救，肖XX在天星铁路医院抢救无效死亡，肖XX在19时30分许送往昭通市第一人民医院医治。事故发生后，云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司立即安排人员及时与死者家属取得联系，安抚家属情绪，与家属协商赔偿事宜。（四）事故应急处置评估从该事故的应急处置效果上看，云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司在事故发生后能够有效组织应急救援，应急响应迅速，救援救治及时有序开展，及时安抚家属情绪，处置措施得当，同时有效管控舆情，确保了社会稳定。三、事故原因及性质（一）直接原因驾驶人罗XX驾驶车辆转弯时未正确辨识和判断车辆周边动态事故隐患，未让直行的车辆优先通行，是造成此事故的主要原因。（二）间接原因驾驶人肖XX驾驶摩托车在道路行驶，超过限速标志表明的最高限速。云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司认真履行企业安全生产主体责任有差距，在严格落实和实施公司管理制度上有差距、管理疏于防范。（三）事故性质。该事故为一般生产性安全责任事故。四、有关责任单位存在的主要问题1.云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司在安全管理过程中，虽然制定了相应制度，层层签订责任书，开展了安全教育培训，但是对员工违反操作规程的行为管理还存在差距，未能确保安全生产。2.大关县交通运输局虽然每月开展一次安全生产检查，组织客运运输企业召开安全教育警示约谈会，但是作为行业主管部门，对指导云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司的安全监督管理工作还存在差距。3.大关县道路运输管理分局每月开展一次监督检查，参与召开警示约谈会，参与企业安全生产例会，加强工作部署，提出整改建议，作为负有安全生产监督管理职责的部门，监督指导云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司制度落实力度不够。五、对事故责任人员和责任单位处理建议(一）对事故责任人员的处理建议1.驾驶人罗XX驾驶车辆转弯时未让直行的车辆优先通行，驾驶人罗XX其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条法第一款第三项“机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第（二）项、第（三）项的规定外，还应当遵守下列规定：（三）转弯的机动车让直行的车辆先行；”之规定，根据大关县公安局交警大队出具的《道路交通事故认定书》，认定罗XX在此事故承担主要责任，涉嫌交通肇事罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。2.驾驶人肖XX驾驶机动车上道路行驶，超过限速标志标明的最高限速，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高速度，在没有限速标志的路段，应当保持安全车速”之规定，建议由大关县公安交警大队对其超速的行为按照《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定进行处理。3.王XX，系云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司负责人，持道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明，证明编号：A01202153XXXX99，有限期限为2021年3月26日至2024年3月26日。作为该公司安全生产的第一责任人，在落实规章制度上有差距，管理疏于防范，对事故的发生负有安全管理责任，建议云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司按照《中华人民共和国安全生产法》和内部管理规定进行处理。4.郭XX，系云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司安全副经理，持道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明，证明编号：B02202053XXXX56，有限期限为2018年1月22日至2024年1月22日。作为该公司安全管理负责人，组织实施安全生产规章制度上有差距，建议云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司按照《中华人民共和国安全生产法》和内部管理规定进行处理。5.胥XX，系云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司安全办主任，持道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明，证明编号：B01202153XXXX69，有限期限为2021年7月30日至2024年7月30日。作为该公司安全办主任，对驾驶员的安全教育培训不到位，对事故的发生负有安全管理责任，建议云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司按照《中华人民共和国安全生产法》和内部管理规定进行处理。(二）对事故责任单位的处理建议1.云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司安全管理过程中，虽然制定了相应制度，开展了很多安全教育培训，但是对员工违反操作规程的行为管理不到位，管理疏于防范，建议由大关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六章第一百一十四条第一款规定对其行政处罚。六、事故主要教训云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司作为安全标准化企业，安全管理相对规范，但仍然发生了交通安全事故。最重要的原因还是在于企业主体责任落实上还有差距，安全教育培训开展得多，但是仍然未能有效提升员工的安全意识，对员工违反操作规程的行为管理有差距，驾驶人在驾车过程中存在粗心大意、麻痹思想，安全意识淡薄，对公司管理规定置若罔闻，暴露出该公司安全监管主体责任扛得不牢不实，导致事故发生。七、事故防范和整改措施（一）云南昭通交通运输集团有限责任公司大关城市公交分公司要深刻汲取此起事故的教训，加强对公司驾驶员的安全教育培训，严格要求驾驶员遵守交通规则，针对安全生产的薄弱环节和管理漏洞，认真研究事故预防和工作改进措施，进一步强化全员安全生产责任制，提高全员安全生产意识，严防此类事故发生。（二）提高思想认识，强化道路交通安全监管。行业主管部门要认真落实安全生产监管责任，督促指导道路运输企业履行安全生产主体责任，切实提高当前道路交通安全工作重要性的认识，增强责任感和紧迫感，深化党委政府牵头、部门各司其职、社会广泛参与的齐抓共管格局，建立完善道路交通安全管理工作长效机制，有效防范交通事故发生，保障人民群众生命财产安全。