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　2023年5月6日凌晨04时18分左右，昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司混合材入库皮带下方发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2023年5月6日，县人民政府决定成立事故调查组，并批复了《县应急管理局关于成立昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司“5·06”事故调查组的请示》。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，经调查组认定，昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司“5·6”事故是一起因机械伤害造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司，法定代表人杨某某，2010年8月25日注册成立，住所：大关县寿山镇甘海村，经营范围为生产、加工、销售：水泥、水泥熟料、高炉矿渣、钢渣磁选铁渣、钢渣粉、矿渣钢渣复合粉、商品混凝土、水泥制品、砼制品及水泥建材产品等。（二）企业生产管理情况根据昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司的管理规定，行政管理人员和车间工人的上下班时间不同，行政管理人员上白班，车间工人实行倒班制，夜班0:00-8:00，早班8:00-16:00，中班16:00-24:00。（三）企业安全管理情况昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司于2021年创建成为一级安全标准化企业，按有关要求成立了企业安全生产委员会，明确了公司各级各部门的安全管理职责，召开了安全生产会议，签订了安全生产责任书，制定了《安全环保文化建设管理制度》《能量隔离操作安全管理制度》《“三违”行为考核管理制度》《安全防护设施管理制度》《安全教育培训管理制度》《生产安全事故应急预案》《水泥制成工段破碎巡检岗位安全操作规程》《皮带输送机安全操作规程》等相关安全制度和规程。组织员工开展了“三级”安全教育培训，定期组织开展安全检查，并组织了整改。（四）监管部门对企业的安全监管情况1.县应急管理局的监管情况。2023年1月，县应急管理局与昆钢嘉华水泥建材有限公司签订了《安全生产责任状》。2023年以来至此起事故发生，对昆钢嘉华水泥建材有限公司共开展了3次安全检查，对检查出的隐患和问题都进行了复查验收。2.寿山镇人民政府的安全监管情况。2023年以来至此起事故发生，寿山镇人民政府召开安全生产工作会议4次。2023年1月，寿山镇人民政府与昆钢嘉华水泥建材有限公司签订了《安全生产责任状》。每月对昆钢嘉华水泥建材有限公司开展一次安全检查，对检查出的隐患和问题都进行了复查验收。（五）事故发生经过2023年5月5日晚23时45分左右，昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司员工吴某某进入厂区与员工曾某某进行了交接班，开始巡检工作。5月6日04时18分，中控操作员周某某发现石灰石不下料，立即打电话通知巡检员吴某某查看情况，吴某某电话无人接听，随即周某某打电话通知当班班长张某某，张某某接到周某某电话后立即电话联系巡检员吴某某，电话仍然无人接听，便顺着石膏破碎系统去寻找吴某某，随后在配料站库顶看见了吴某某在7601皮带张紧滚筒下卡着。（六）事故现场情况事故现场位于大关县寿山镇昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司厂区内，中心现场位于该公司厂区水泥磨原材料配料站库顶。水泥磨原材料配料站位于水泥厂西北面。本泥磨原材料配料站为三个圆形建筑物，呈东西向排列。由东往西的第一个为煤矸石库， 第二个为煤渣库，第三个为石灰石库。煤矸石库东北面上有一铁质楼梯，楼梯往上通向三个库的库顶，库项周边安设有铁质护栏。库顶中部有一东西向的传送机，传送机南侧和北侧分别安设有三个铁质安全防护网。南侧防护网，由东往西的第一个防护网呈开启状：北侧防护网，由东往西的第一个防护网呈开启状。在传送机的传送带中部间有一方形钢板，钢板上堆放有大量砂石。钢板西侧北端往下的地面上见一40厘米×30厘米的血泊状红褐色斑痕，血泊往西50厘米处见一把木柄洋铲，洋铲全长93厘米，木柄长70厘米。木柄上见点状的红褐色斑痕。传送机的下传送带距库顶地面60厘米，距方形钢板10厘米。血泊状红褐色斑痕与洋铲间的地面上见一拖拉痕。（七）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者吴某某，男，32岁，昭通市大关县寿山镇麻柳湾社区村民，系昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司石膏破碎巡检员。2.直接经济损失。事故造成直接经济损失140万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及相应情况04时23分当班班长张某某电话报告值班经理肖某某，04时46分肖某某电话报告安环部经理郭某某，05时10分郭某某向县应急管理局副局长杨某某报告了事故情况。06时19分寿山镇人民政府向县应急管理局及县人民政府报送了书面事故情况。06时26分，县应急管理局工作人员向市应急管理局值班人员电话报告了事故情况，07时17分，县应急管理局向市应急管理局报送了书面事故情况。（二）事故现场应急处置情况安环部经理郭某某接到事故报告后立即赶往厂区，在去厂区的路上将事故情况电话汇报给了分管安全生产工作的程某某书记，同时联系了120急救中心派出救援车辆，郭某某、程某某等人到达现场后立即组织事故救援，合力将伤者吴某某从7601皮带张紧滚筒下救出，并用担架将其抬下煤矸石库。（三）医疗救治和善后情况05时40分救护车到达事故现场，郭某某、刘某某随救护车送吴某某前往医院救治，06时10分左右，经医生检查确认伤者吴某某死亡。随后，该公司立即安排人员及时与死者家属取得联系，安抚家属情绪，与家属协商赔偿事宜，并于5月7日凌晨与死者家属达成一致，签订了赔偿协议。（四）事故应急处置评估从该事故的应急处置效果上看，该企业的应急处置措施基本得当，发生事故后能够有效组织应急救援，及时向监管部门报告事故情况，及时安抚家属情绪，达成赔偿协议，管控舆论，未造成较大的社会影响。三、事故原因分析（一）事故直接原因死者吴某某安全意识淡薄，违反《水泥制成工段破碎巡检岗位安全操作规程》《皮带输送机安全操作规程》开展检修、清扫工作，在未办理报批停电、挂牌上锁等手续的情况下，私自拆开皮带周围防护栏清理皮带下方漏料，导致自己被运行中的设备卷入张紧滚筒，造成事故发生。（二）事故间接原因昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司对员工违反操作规程的行为督促制止不力。虽然开展了很多安全教育培训，但是员工仍然存在违反操作规程的行为，未能确保安全生产。四、有关责任单位存在的主要问题昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司在安全管理过程中，虽然制定了相应制度，开展了很多安全教育培训，但是对员工违反操作规程的行为督促制止不力，经多次教育培训，员工仍然存在违反操作规程的行为，未能确保安全生产。五、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1.吴某某，男，32岁，昭通市大关县寿山镇麻柳湾社区村民，系昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司石膏破碎巡检员。违反《水泥制成工段破碎巡检岗位安全操作规程》《皮带输送机安全操作规程》开展检修、清扫工作，在未办理报批停电、挂牌上锁等手续的情况下，私自拆开皮带周围防护栏清理皮带下方漏料，导致自己被运行中的设备卷入张紧滚筒，造成事故发生。在此起事故中应承担直接责任，鉴于在此次事故中死亡，免于追究其责任。2.郭某某，男，38岁，四川省荣县旭阳镇附西路886号居民，系昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司安环部经理，负责企业的安全生产等工作。在安全管理过程中，对员工违反操作规程的行为督促制止不力。虽然开展了很多安全教育培训，但是员工仍然存在违反操作规程的行为，未能确保安全生产，对事故的发生负有管理责任。建议昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》和内部管理规定进行处理。（二）对事故责任单位的处理建议昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司在安全管理过程中，虽然制定了相应制度，开展了很多安全教育培训，但是对员工违反操作规程的行为督促制止不力，经多次教育培训，员工仍然存在违反操作规程的行为，未能确保安全生产。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》依法给予昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司行政处罚。六、事故主要教训昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司作为一家一级安全标准化企业，安全管理相对规范，但仍然发生了生产安全事故。最重要的原因还是在于企业主体责任落实上还有差距，安全教育培训开展得多，但是仍然未能有效提升员工的安全意识，对员工违反操作规程的行为督促制止不力，未能确保安全生产。七、事故防范和整改措施为认真吸取该事故的教训，有效防范类似事故的发生，特提出以下建议：（一）昭通昆钢嘉华水泥建材有限公司。一是进一步落实安全生产主体责任。要深入学习习近平总书记关于安全生产工作的系列重要讲话和批示精神，要牢固树立“人民至上、生命至上”的安全理念，深刻吸取事故教训，痛定思痛，举一反三，主要负责人和安全管理人员要认真履行安全管理职责，严格落实公司安全管理主体责任，进一步健全公司各类安全生产规章制度，强化企业内部的管控，防止此类违章违规等行为发生。二是进一步加强现场安全管理。切实做好有限空间作业、停送电管理办法、日常检修等各项安全管理制度和岗位责任制的落实。加大对作业现场的安全管理，加大各类违章违规行为的查处力度。三是进一步强化安全教育培训。要加强对公司员工的安全教育培训，尤其要对危险工序关键岗位员工、新进员工、转岗员工和安全管理人员开展有针对性的专业安全教育与培训，在此基础上做好操作规程及其相关技术措施的修订、宣贯工作。加强考核和监督检查，切实增强员工的安全意识和安全操作技能。重点是要注重安全教育培训的效果。（二）主管部门。大关县应急管理局、寿山镇人民政府要进一步加大监督检查力度，强化安全管理，严查违法违规行为，杜绝此类安全事故发生。