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永善黄华永善县黄华至县城水源连通
工程“7·28”一般车辆伤害事故
调查报告
永善县政府事故调查组
2025 年 8 月 28 日
目 录
一、事故基本情况 ....................................................- 2 -
（一）事故单位基本情况 .......................................... - 2 -
（二）企业安全管理情况 .......................................... - 5 -
（三）监管部门对企业的安全监管情况 .............................. - 6 -
（四）事故发生经过 .............................................. - 7 -
（五）事故现场情况 .............................................. - 7 -
（六）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................ - 8 -
（七）事故相关检验检测和鉴定情况 ................................ - 8 -
二、事故应急处置及评估情况 ..........................................- 8 -
（一）事故信息接报及响应情况 .................................... - 8 -
（二）事故现场应急处置情况 ...................................... - 8 -
（三）医疗救治和善后情况 ........................................ - 9 -
（四）事故应急处置评估 .......................................... - 9 -
三、事故原因分析 ....................................................- 9 -
（一）事故直接原因 .............................................. - 9 -
（二）事故间接原因 .............................................. - 9 -
（三）事故性质 ................................................. - 10 -
四、有关责任单位存在的主要问题 .....................................- 10 -
（一）黑龙江省***********公司 .................................. - 10 -
（二）永善县*****管理局 ........................................ - 10 -
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................- 11 -
（一）对事故责任人员的处理建议 ................................. - 11 -
（二）对事故责任单位的处理建议 ................................. - 12 -
六、事故主要教训 ...................................................- 12 -
七、事故整改和防范措施 .............................................- 13 -
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2025 年 7 月 28 日 12 时 20 分许，永善县黄华镇米贴村黄华
至县城水源连通工程项目一标段发生一起一般车辆伤害事故，造
成 1 人受伤经抢救无效死亡，直接经济损失 168 万元。
事故发生后，永善县委、县政府高度重视，立即安排黄华镇
党委政府负责善后事宜。县政府于 2025 年 7 月 28 日依据《中华
人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院令第 493 号）等有关法律法规，从县政府办、县公安局、
县应急管理局、县人社局、县水务局、县总工会等部门和黄华镇
抽人组成调查组，对事故开展全面调查。
调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原
则，通过现场勘察、调阅资料、走访座谈、询问谈话、检验鉴定
等方式，弄清了事故发生过程，查明了事故发生的直接原因，对
相关责任单位和责任人员提出了处理建议，总结分析了事故教训，
提出了防范措施。
经调查认定，该起事故是一起一般车辆伤害生产安全责任事
故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1.永善县*****管理局基本情况
根据《中共永善县委办公室 永善县人民政府办公室关于印
发〈永善县机构改革实施方案〉的通知》（永办发〔2019〕8 号），
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核定永善县*****管理局属全额拨款公益性事业单位，法定代表
人：郭*武。2020 年 10 月 25 日，永善县*****管理局与黑龙江
省***********公司签订《永善县黄华至县城水源连通工程（第
一标）施工合同》（合同编号：YS*******01）。该项目于 2020
年 11 月 1 日开工建设，因资金困难经永善县*****管理局于 2024
年 8 月 14 日同意后停工。
2.黑龙江省***********公司基本情况
黑龙江省***********公司成立于 1989 年 12 月 28 日，《营
业执照》统一社会信用代码：912***********9F，类型：有限责
任公司。住所：黑龙江省************街。法定代表人：丁*伟。
经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；房屋
建筑和市政基础设施项目工程总承包；道路货物运输（不含危险
货物）。一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；模具制造；
塑料制品制造；塑料制品销售；建筑砌块制造；建筑用石加工；
新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；建筑用
金属配件制造；建筑工程机械与设备租赁；农产品的生产、销售、
加工、运输、贮藏及其他相关服务；农副产品销售。持有《建筑
企业资质证书》，编号：D12********6，资质类别及等级：水
利水电工程施工总承包壹级，有效期：2028 年 12 月 11 日。2020
年 10 月 25 日，黑龙江省***********公司与永善县*****管理局
签订《永善县黄华至县城水源连通工程（第一标）施工合同》（合
同编号：YS******01）。黑龙江省***********公司永善县黄华
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至县城水源连通工程（第一标）项目部因该项目资金困难于 2024
年 8 月 12 日提交停工申请，经永善县*****管理局于 2024 年 8
月 14 日同意后停工，该项目部于 2025 年 7 月 24 日组织人员进
场准备复工，开展复工前安全隐患排查，期间未向永善县*****
管理局、广东*******有限公司、黄华镇人民政府提交复工报告。
3.广东*******有限公司基本情况
广东*******有限公司成立于 1995 年 8 月 24 日，《营业执
照》统一社会信用代码：91**************3L。类型：有限责任
公司。法定代表人：冯*荣。经营范围：一般项目：以自有资金
从事投资活动；土石方工程施工；工程管理服务；工程技术服务
（规划管理、勘察、涉及、监理除外）；招投标代理服务；政府
采购代理服务；环保咨询服务；信息技术咨询服务；工程造价咨
询业务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住房地产租赁。
许可项目：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包；地质
灾害治理工程施工；建设工程监理；水利工程建设监理；地质灾
害治理工程监理；建设工程设计；测绘服务；建设工程勘察。住
所：肇庆市**************第二层（住改商）。持有《水利工程
建 设 监 理 单 位 资 质 等 级 证 书 》 ， 证 书 编 号 ： 水 建 监 资 字 第
2202********5 号，法定代表人：冯*荣，技术负责人：陈*昌，
有效期至：2030 年 6 月 23 日，专业等级：水利工程施工监理甲
级，业务范围：各等级水利工程的施工监理。2020 年 10 月 25
日，广东*******有限公司与永善县*****管理局签订《永善县黄
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华至县城水源连通工程建设监理合同书》。
（二）企业安全管理情况
1.黑龙江省***********公司安全管理情况
黑龙江省***********公司成立了永善县黄华至县城水源连
通工程（第一标）项目部，任命袁*鹏为项目经理，全权负责该
项目的各项施工和管理协调工作；任命郑*勋为电工操作员，全
权负责该项目的各项用电安全管理工作；任命王*雪为专职安全
员，全权负责该项目的各项安全管理工作。该公司项目部与从业
人员签订了《昭通市建设工程领域农民工劳动合同》、《安全生
产承诺书》、《员工安全责任书》，制定了安全管理制度、隧洞
施工应急预案，开展了应急救援演练；发放了劳动防护用品；组
织从业人员召开安全例会。但是在复工前隐患排查整治过程中落
实主体责任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织隐患
排查整治，未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系存在
隐患；复工前安全教育不到位。
综上，黑龙江省***********公司永善县黄华至县城水源连
通工程（第一标）项目部落实安全生产主体责任不到位。
2.广东*******有限公司安全管理情况
广东*******有限公司成立了项目部安全管理机构，任命监
理工程师郑*春为永善县黄华至县城水源连通工程项目负责人。
制定了《永善县黄华至县城水源连通工程监理规划》及《永善县
黄华至县城水源连通工程监理实施细则汇编》，工程正常施工期
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间有每日监理日志，下发有监理通知，2024 年 8 月 14 日经永善
县*****管理局同意工程停工后监理日志填写至 2024 年 8 月 16
日，之后因一直未接到黑龙江省***********公司永善县黄华至
县城水源连通工程（第一标）项目部复工申请，故未开展监理工
作。
综上，广东*******有限公司基本履行监理工作职责。
（三）监管部门对企业的安全监管情况
1.永善县黄华镇人民政府
黄华镇人民政府成立了安全生产委员会，设置了镇应急管理
办公室，2025 年以来，主要领导组织召开安全生产工作推进会
议、“清明、五一”节前安全生产暨维护社会稳定工作调度会、
每季度安全生产工作会议，采取镇村干部走村入户、召开群众会、
利用“3.15”、“5.12”宣传日、“6 月安全月”集中宣传等方
式，对镇内所有网格群众进行全覆盖安全生产知识宣传。主要领
导、分管领导和职能站所到各村（社区）、重点领域、重点工程
开展安全检查，对排查出的安全隐患安全实行闭环管理，督促隐
患消除。2024 年 11 月以来，对永善县黄华至县城水源连通工程
项目进行了 4 次检查，均未发现在施工。
2.永善县水务局
永善县水务局关于该项目的管理由下属事业单位永善县
*****管理局执行，永善县*****管理局制定了安全生产责任制度，
明确主体责任，与黑龙江省***********公司永善县黄华至县城
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水源连通工程（第一标）项目部签订安全生产责任书。项目开工
建设以来，召开了安全生产工作会议，开展了安全检查，有部分
检查记录及图片。
（四）事故发生经过
2025 年 7 月 28 日 12 时 20 分许，位于永善县黄华镇米贴村
横寨子村民小组的永善县黄华至县城水源连通工程项目（第一标）
工地内，吴*驾驶一辆无号牌小型混凝土搅拌运输车从隧洞口往
混凝土搅拌场地行驶过程中，车辆失控侧翻将吴*压伤，后施工
现场工人李*平和贾*波将吴*送至永善县人民医院经抢救无效死
亡。
（五）事故现场情况
事故现场位于永善县黄华镇米贴村横寨子村民小组黄华至
县城水源连通工程（第一标）施工工地内施工便道，道路呈东西
走向，东往米贴村横寨子村组公路方向，西往水源连通工程隧洞
口方向，道路线形为直线陡坡，坡度 14°，道路为干燥的砂石
路面，路面凹凸，视线良好，事故发生时为白天。隧洞口外有一
停放工程车辆场地，从该场地沿施工便道往西 65 米处路南侧有
一根木电线杆，该处有效路面宽度 3.5 米，从该电线杆处沿路堆
放了砂石料，一直沿路堆放 28 米，该砂石料堆临路一侧堆放，
坡度 40.2°，木电线杆处砂石料距离路面高度为 4 米，尾端距离
地面高度 6 米。在该砂石料堆约 15.5 米处起有车轮压痕，压痕
长 8.65 米，压痕消失处距离路面高度 1.05 米，砂石料堆距离事
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故发生时吴*受伤所躺地点（用石块围了一圈）3 米，吴*受伤所
躺地点距离隧洞口停车场地 95 米，从吴*受伤所躺地点继续往西
20 米为混凝土搅拌运输车最后停车地点。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡情况：死亡 1 人。死者：吴*，男，汉族，1982 年 4
月 11 日出生，43 岁，家住云南省昭通市大关县***************，
身份证号码：5321*************9。
2.直接经济损失：事故造成直接经济损失 168 万元。
（七）事故相关检验检测和鉴定情况
调查组委托云南云天司法鉴定所对事故车辆性能进行鉴定，
其出具的云天司鉴所〔2025〕（车）鉴字第 586 号《司法鉴定意
见书》鉴定意见：
1.无号牌混凝土搅拌运输车事故时转向系性能不满足规定
的技术要求。
2.无号牌混凝土搅拌运输车事故时制动系性能不满足规定
的技术要求。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025 年 7 月 28 日接到事故报告后，黄华镇立即派人员赶赴
现场，永善县人民政府立即派出公安、水务、应急等部门工作人
员到现场处置。
（二）事故现场应急处置情况
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事故发生后，郑*勋组织现场救援，李*平和贾*波用私车将
吴*送往永善县人民医院抢救。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，李*平和贾*波用私车将吴*送往永善县人民医
院 抢 救 ， 抢 救 无 效 死 亡 后 送 往 永 善 县 殡 仪 馆 。 经 黑 龙 江 省
***********公司永善县黄华至县城水源连通工程项目（第一标）
项目部与吴*家属协商，就死者的赔偿事宜达成一致意见并签订
了协议书。2025 年 7 月 30 日，吴*遗体火化后送回大关县***老
家安葬。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，永善县人民政府反应迅速、响应及时，立即派
出工作组赶赴现场进行处置。现场处置工作恰当，没有引发社会
不稳定因素和负面舆情，符合事故应急处置要求。
三、事故原因分析及性质
调查组通过对事故现场勘验，对涉及相关单位及人员调查取
证，调取相关书证资料，原因分析如下：
（一）事故直接原因
黑龙江省***********公司永善县黄华至县城水源连通工程
项目（第一标）项目部对工程车辆维护检修不到位，事故车辆（无
号牌混凝土搅拌运输车）下坡时因制动系性能不，驾驶员吴*应
急处置不当造成车辆侧翻，是造成本次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
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1.黑龙江省***********公司永善县黄华至县城水源连通工
程（第一标）项目部，在复工前隐患排查整治过程中落实主体责
任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织隐患排查整治；
未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系存在隐患；未严
格落实对参加复工隐患排查整治的从业人员进行复工前安全教
育培训制度是该事故发生的间接原因之一。
2.吴*安全意识不强，盲目驾驶有隐患的车辆，加之应急处
置能力不足是造成该事故发生的间接原因之二。
3.郑*勋作为黑龙江省***********公司永善县黄华至县城
水源连通工程（第一标）项目部安排的复工隐患排查整治现场负
责人、安全员及机修人员，未及时排查出车辆转向系、制动系隐
患，是造成该事故发生的间接原因之三。
4.袁*鹏作为黑龙江省***********公司永善县黄华至县城
水源连通工程（第一标）项目部经理，未在岗组织复工前隐患排
查整治，致使安全管理不力，是造成该事故发生的间接原因之四。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般车辆伤害生产安全责任事
故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）黑龙江省***********公司
该公司存在的主要问题：在复工前隐患排查整治过程中落实
主体责任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织隐患排
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查整治；未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系存在隐
患；未严格落实对参加复工隐患排查整治的从业人员进行复工前
安全教育培训制度。
（二）永善县*****管理局
该单位存在的主要问题：对永善县黄华至县城水源连通工程
项目停工后的巡查管理不到位，2024 年之后没有检查项目的资
料痕迹。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1.吴*，男，汉族，43 岁，身份证号码：5321*************9，
工作单位及职务：黑龙江省***********公司永善县黄华至县城
水源连通工程（第一标）项目部驾驶员，持有 C1 驾驶证，安全
意识不强，盲目驾驶有隐患的车辆，应急处置不当。因在事故中
死亡，建议不予追究责任。
2.郑*勋，男，汉族，56 岁，身份证号码：5110************3，
工作单位及职务：黑龙江省***********公司永善县黄华至县城
水源连通工程（第一标）项目部安排的复工隐患排查整治现场负
责人、安全员及机修人员，未及时排查出车辆转向系、制动系隐
患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第
（五）项的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。
3.袁*鹏，男，汉族，37 岁，身份证号码：5321*************1，
工作单位及职务：黑龙江省***********公司永善县黄华至县城
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水源连通工程（第一标）项目部经理，未在岗组织复工前隐患排
查整治，致使安全管理不力，未及时消除生产安全事故隐患。违
反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）
项的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.黑龙江省***********公司：在复工前隐患排查整治过程
中落实主体责任不力，项目负责人和专职安全员都未在现场组织
隐患排查整治；未及时排查出混凝土搅拌运输车转向系、制动系
存在隐患；复工前安全教育培训不足。违反了《中华人民共和国
安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第四十一
条第二款的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。
2.永善县*****管理局
对永善县黄华至县城水源连通工程项目停工后的巡查管理
不到位，2024 年之后没有检查项目的资料痕迹。建议其向县人
民政府做出书面检查。
六、事故主要教训
（一）企业安全生产主体责任落实不力。企业安全理念树得
不牢，安全生产主体责任落实不到位，致使安全管理存在盲区死
角。对从业人员安全教育培训不到位，对存在的危险危害因素重
视不够，风险分级管控和隐患排查治理不到位。
（二）企业负责人安全生产职责落实不到位。企业负责人未
按规定深入施工现场监督检查、督促解决相关问题。未认真分析
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研判本单位的安全生产工作，风险分级管控和隐患排查治理不到
位，对是否存在“三违”现象，底数不清，情况不明。
（三）企业安全管理人员履职不到位。企业安全管理人员落
实岗位职责不到位，未对生产一线的安全隐患进行认真排查并整
改落实，导致工程车辆维护检修不到位。
（四）从业人员安全意识淡薄，自我防护意识差。从业人员
安全意识淡薄，思想麻痹大意，对作业场所存在的危险因素该预
见而未能预见，自我防护意识较差，应急处置能力不足，未能采
取有效措施加以防范，杜绝生产安全事故发生。
七、事故整改和防范措施
（一）各生产经营单位要认真落实企业主体责任。严格贯彻
落实《中华人民共和国安全生产法》及相关规定。增强红线意识，
建立健全项目安全生产管理机构，扎实有效开展安全生产教育和
培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全
生产规章制度和风险辨识能力。在隐患排查中，不得存在盲区死
角，要细之又细，杜绝工程机械及车辆带病作业，确保安全生产，
杜绝类似事故发生。
（二）各生产经营单位主要负责人要认真落实安全生产第一
责任人职责。对施工项目的安全生产进行监督检查，摸清安全生
产底数、情况，认真督促、检查本单位安全生产工作并及时消除
生产安全事故隐患，严防各类生产安全事故的发生。
（三）各生产经营单位要切实加强全员安全教育培训。认真
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研究制定并有效组织实施安全生产教育培训，让每位员工具备必
要的安全生产知识，熟悉岗位操作规程，掌握本岗位的安全操作
技能，熟练识别作业中的危险因素，真正做到岗位风险职工清楚，
全面提高作业人员的安全生产意识和技能，严格按照安全操作规
程操作，同时要举一反三，杜绝因工程机械及车辆带病作业造成
生产安全事故发生。
（四）各乡镇（街道）要认真汲取事故教训，认真落实“属
地管理”职责。要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要
论述，要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”
履行好安全生产属地管理职责；加大对企业的日常安全生产监督
检查力度，严格督促企业做好安全教育培训和隐患排查治理，按
照规定及时报告生产安全事故。
（五）行业监管部门要深刻汲取事故教训，认真落实行业监
管责任。要严格按照“三管三必须”的要求加大对行业监管领域
工程建设单位的监督检查，要采取“四不两直”、明查暗访等检
查方式，综合运用通报曝光、追责问责、行刑衔接、联合惩戒等
处理手段，严格检查监督企业落实安全风险分级管控和隐患排查
治理制度。
