永善大兴永善金沙矿业有限责任公司“3•21”一般爆破事故调查报告
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2024年3月21日9时37分许，永善金沙矿业有限责任公司I5II1系统831坑井发生一起爆破事故，造成1人死亡，直接经济损失168.66万元。 事故发生后，永善县委、县政府高度重视，县政府于2024年3月21日依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，从县政府办、县公安局、县应急管理局、县人社局、县自然资源局、县总工会等部门和大兴镇人民政府抽人组成调查组，并邀请县纪委监委派员对事故调查工作进行监督，对事故开展全面调查。国家矿山安全监察局云南局执法四处派员指导事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、模拟验证、查阅资料、询问取证等方式开展了深入细致的调查，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，召开调查组全体会议研究讨论案情，认定了事故性质和责任，对事故责任方提出了处理意见，提出了事故整改和防范措施建议。 经调查认定，永善大兴永善金沙矿业有限责任公司“3•21”一般爆破事故是一起因违规违章爆破作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 1.永善金沙矿业有限责任公司基本情况 永善金沙矿业有限责任公司（以下简称金沙公司），于2004年由原金沙矿业公司改制成立，配备有安全生产管理机构，法定代表人龚明辉，矿长龚明辉、总工程师孙万明、安全副矿长段林松、生产副矿长李斌、机电副矿长白效朝，五职技术人员为李文相、尹飞、牛杰、朱锦攀、朱燚锦。持有《营业执照》，统一社会信用代码：91530625217101945C，有效期限2005年10月19日至2025年10月19日；持有《采矿许可证》，证号：C5300002013033240129183，矿区面积7.1301平方公里，开采矿种为磷矿、铅矿、锌矿，开采规模80万吨/年，有效期2015年5月14日至2030年5月14日。金沙公司I5II1系统831坑井为基建坑井，属840坑井的回风平巷。2022年1月24日取得基建审批手续，属于大兴铅锌矿官房矿段I5II1矿体。2022年9月15日，金沙公司与兴山县怡然采掘工程有限公司签订了《大兴金沙铅锌矿官房矿段I5II1铅锌矿体6万 t / a 地下采矿基建工程》施工合同和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》；2023年4月26日，金沙公司与云南井巷实业有限公司金沙分公司签订《永善金沙矿业有限责任公司铅锌矿井下采掘施工项目》施工合同书，明确了双方的权利与义务；2023年12月28日、31日公司先后与云南添富爆破工程有限公司永善分公司签订《云南添富爆破工程有限公司永善分公司爆破工程服务合同》《永善金沙矿业有限责任公司爆破作业外包工程安全生产管理协议》和《矿山爆破施工作业服务外包合同》。 2.云南黄金矿业集团股份有限公司基本情况 云南黄金矿业集团股份有限公司（以下简称云金集团）是金沙公司的上级公司，原名云南地矿资源股份有限公司，法定代表人：李忠民，持有《营业执照》，统一社会信用代码：915300007311956149，类型：股份有限公司（非上市，国有控股），成立日期：2001年8月27日，注册资本：4.65亿元，经营范围：组织所属企业凭许可证开展有色金属金、银、铂、钯、铜及黑色金属铁为主要矿种的开采、选冶、销售等业务；黄金制品零售业务；岩矿测试与分析、岩矿鉴定；矿产勘查、开发新技术产品研究；金属及非金属材料、矿山机械设备及器材；化工原料及产品；地籍测绘；工程测量；技术服务；咨询服务；租赁；货物及技术进出口业务。 3.承包单位基本情况 （1）兴山县怡然采掘工程有限公司（以下简称兴山怡然公司）。法定代表人：张德军，持有《营业执照》，统一社会信用代码：9142052656270283XJ。住所：兴山县古夫镇梅苑小区60号。公司资质类别：矿山工程施工总承包贰级。持有《安全生产许可证》，编号：（鄂）FM安许证〔2023〕034851号，有效期：2023年01月18日至2026年01月17日，许可范围：非煤矿山采掘施工。2022年11月18日，兴山怡然公司与金沙公司签订《大兴金沙铅锌矿官房矿段I5II1铅锌矿体6万 t / a 地下采矿基建工程》《外包工程安全生产管理协议》施工合同，2023年1月1日，兴山怡然公司与云南添富爆破工程有限公司永善分公司签订《爆破工程服务合同》。在大兴镇金沙村组建云南永善县金沙矿业项目部，任命张鹏为项目经理，全权负责此项目的生产经营和安全管理。 （2）云南井巷实业有限公司金沙分公司（以下简称云南井巷金沙分公司）。法定代表人：孔维西，持有《营业执照》，统一社会信用代码：91530625MA6Q21FHX5。住所：云南省昭通市永善县大兴镇金沙村金沙厂内。类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、建筑装饰装修工程、钢结构工程、水利水电工程、机电工程、环保工程、矿山工程施工总承包 ；隧道工程、土石方工程专业承包；建筑劳务分包；机械设备、金属材料、建筑材料、塑料制品、矿产品、橡胶制品的销售；机械设备的租赁及安装；商务信息咨询；砂石料的生产、加工及销售。成立日期：2021年1月6日。2023年4月26日，云南井巷金沙分公司与金沙公司签订《永善金沙矿业有限责任公司铅锌矿井下采掘施工项目》施工合同，2023年1月1日，云南井巷金沙分公司与云南添富爆破工程有限公司永善分公司签订《爆破工程服务合同》。 4.云南井巷实业有限公司（以下简称云南井巷公司）。法定代表人：李敏达，持有《营业执照》，统一社会信用代码：91530100MA6K724M5G。住所：云南省昆明市官渡区国贸路宏兴大厦6楼。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：道路货物运输 矿产资源(非煤矿山)开采 建设工程施工 建筑劳务分包 施工专业作业 住宅室内装饰装修 矿产资源勘查 金属与非金属矿产资源地质勘探；再生资源加工 非金属矿及制品销售 建筑材料销售 化工产品销售 土石方工程施工 矿山机械销售 市政设施管理 工程管理服务 隧道施工专用机械制造 金属材料销售 机械设备销售 塑料制品销售 橡胶制品销售 机械设备租赁 普通机械设备安装服务 信息咨询服务 砖瓦制造 建筑用石加工 园林绿化工程施工 劳务服务 建筑装饰材料销售 五金产品零售 金属矿石销售。成立日期：2016年7月21日。持有《安全生产许可证》，编号：（昆）FM安许证字〔FM〕05301002020082800000039，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期：2023年8月27日至2026年8月26日。 5.云南地矿建设监理咨询有限公司基本情况 云南地矿建设监理咨询有限公司（以下简称云南地矿监理公司），法定代表人：段继明，持有《营业执照》，统一社会代码：915300002165467667，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：承担地质灾害治理工程甲级监理；房屋建筑工程乙级监理、矿山工程乙级监理；本行政区域抗力等级6级，6B级及建筑面积1万平方米以下的人防监理业务。注册资本：伍佰万元整。有效期限：1999年11月11日至2025年10月31日。住所：云南省昆明市官渡区福德路1899号别样幸福城3号地块商业办公楼十一楼。持有《工程监理资质证书》，证书编号：E253003672，业务范围：房屋建筑工程专业资质乙级（有效期至2024年12月31日）矿山工程专业资质乙级（有效期至2025年5月26日）。2023年10月13日，云南地矿监理公司与金沙公司签订《大兴金沙铅锌矿官房矿段I5II1铅锌矿体6万t/a地下采矿基建工程监理合同》《永善金沙矿业有限责任公司铅锌矿井下采掘施工项目工程监理合同》，2023年2月19日签订《监理单位安全生产管理协议》。 6.云南添富爆破工程有限公司永善分公司基本情况 云南添富爆破工程有限公司永善分公司（以下简称云南添富爆破永善分公司），法定代表人：张绪波，持有《营业执照》，统一社会信用代码：91530625MA6P8B0X43，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），经营范围：爆破设计施工；爆破安全评估；爆破安全监理；爆破咨询；爆破辅助器材；矿山设备；五金机电设备销售；民用爆破器材配送。营业期限2012年8月13日至2082年8月13日，营业场所：永善县溪洛渡校园社区十三社。2023年12月28日、31日，云南添富爆破永善分公司与金沙公司签订《云南添富爆破工程有限公司永善分公司爆破工程服务合同》《永善金沙矿业有限责任公司爆破作业外包工程安全生产管理协议》和《矿山爆破施工作业服务外包合同》。2023年1月1日，云南添富爆破永善分公司分别与云南井巷金沙分公司、兴山怡然公司签订《爆破工程服务合同》。 （二）企业安全管理情况 1.云金集团安全管理情况 2020年，云金集团受云南省地质矿产勘查开发局云南地矿总公司（集团）的委托，正式托管金沙公司。云金集团成立安全生产委员会，总经理余其品任安委会主任，副总经理李其在任副主任，廖锦川、李向开、李清、江洪渠、周云满、罗平、集团副总工程师、总部各职能部门主要负责人为成员，集团安委会办公室设在安全环保部，由徐国云任办公室主任。编制了安全生产管理制度，2024年以来6次下发文件安排部署安全生产工作。2024年3月11-12日，云金集团副总经理李其在带队对金沙公司开展节后复工复产安全检查，查出问题和隐患12条，金沙公司已按要求全部整改并上报云金集团，形成闭环管理。 综上，云金集团对金沙公司安全生产督促检查到位。 2.金沙公司安全管理情况 金沙公司成立了安全生产委员会，成立了安全生产管理机构，明确龚明辉为公司安全生产第一责任人，安全环保部为公司安全、环保和职业卫生管理部门，李延林为安全环保部主任，明确胡耀飞、赵昌明、肖润远、侯兴国为专职安全员，明确宋良忠、韩道健、吴顺发、吴朝帅、谢开红、倪国权、陈贤波、阮元才（负责831坑井）、尧信强、韩开龙、王武友为驻坑安全员，负责坑井现场安全管理工作。公司落实了全员安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、安全教育培训制度及安全生产操作规程；编制了生产安全事故应急救援预案、防洪度汛方案、冒顶片帮事故应急预案、透水事故应急预案，开展了透水、中毒窒息事故和消防安全应急演练；组织开展了危险源安全风险辨识和评估，建立了安全风险分级管控制度和隐患排查治理制度；开展了安全生产教育培训；发放了劳动防护用品；按要求购买了安全生产责任险和工伤保险。2024年以来，公司于2月25-26日召开了节后复工复产安全教育培训，3月5日组织安全管理公开课培训，驻坑安全员对831坑井开展了3次安全检查，发现了5个问题隐患并督促整改。在831坑井施工作业过程中，金沙公司安全管理存在漏洞；施工现场管理存在盲区；未督促云南井巷金沙分公司与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议；未发现并制止兴山怡然公司、云南添富爆破永善分公司爆破作业过程中的违规违章行为。 综上，金沙公司落实安全生产主体责任不到位。 3.兴山怡然公司安全管理情况 兴山怡然公司金沙矿业项目部成立了项目部安全生产和职业健康管理机构，项目经理张鹏、安全总监陈川、生产副矿长许志奎、韩开雄为项目部所属的831坑井负责人，张鹏、陈川、许志奎、周林、韩开雄、秦华为带班领导，李卫东、邓贵、黄登飞、莫远龙为专职安全员。按规定设置五职矿长，制定了部门职责、人员岗位职责等，编制安全生产管理制度、安全生产操作规程、安全教育培训计划，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，开展了安全生产教育培训，发放了劳动防护用品。编制了《生产安全事故应急预案》，开展了井下透水事故应急演练。2月28日-3月1日，项目部组织员工进行安全生产教育培训，并召开了节后复工复产专项大会，复工前对新老员工进行安全教育培训。2月27日，金沙公司在复工复产前检查指出兴山怡然公司承建的831坑井存在“运输巷道断面不足，巷道高度和宽度达不到国家规定”的隐患，兴山怡然公司立即组织整改。但兴山怡然公司在施工作业过程中，未取得爆破作业单位许可证，其相关员工未取得爆破作业人员资格证，违规违章实施爆破作业；爆破作业过程中安全警戒不到位；风险分级管控和隐患排查治理不到位；兴山怡然公司与云南井巷金沙分公司未签订安全生产管理协议。 综上，兴山怡然公司落实安全生产主体责任不到位。 4.云南井巷公司安全管理情况 云南井巷公司成立了组织机构，明确了法定代表人李敏达、公司主要负责人李求龙、安全负责人王祥、技术总工李敏柏、财务主管欧阳昆波的职责分工，制定了安全生产管理制度和操作规程，每年按照规定开展安全教育培训和安全生产大检查。2024年以来2次下发文件安排部署安全生产工作。 综上，云南井巷公司对云南井巷公司安全生产督促检查到位。 5.云南井巷金沙分公司安全管理情况 云南井巷金沙分公司成立了管理机构，总经理孔维西、项目经理秦绍星、安全环保科长李新平，以及各坑井负责人、专职安全员，明确了各自职责分工。制定了《矿山安全生产管理制度》《岗位安全责任制》《“三违”行为管理办法》，编制《生产安全事故应急预案》。公司2024年1月2日、2月27日组织了安全大检查，2024年3月1日开展了中毒窒息事故应急演练，签订《2024年安全环保健康目标责任书》和《劳动合同》，发放了劳动防护用品。2024年3月12日，公司组织钻探工进行复工复产教育培训。但是，云南井巷金沙分公司未全员购买安全生产责任险；未按规定与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议，井下两个相互影响的作业单位协调不够，在831坑井前后同时作业。 综上，云南井巷金沙分公司安全管理不到位。 6.云南地矿监理公司安全管理情况 云南地矿监理公司成立了金沙项目监理部，总监理工程师刘礼国、总监代表钱加向、专业监理工程师林何波，明确了各自职责分工。刘礼国负责金沙项目整体工作，另外对PD1190、PD831、PD798、PD730坑井进行监理工作。钱加向负责新建1栋办公附属及服务用房、730m/840m综合防尘项目监理工作，林何波负责PD840、PD1坑井监理工作。但是，公司2024年以来未对施工单位开展安全检查。 综上，云南地矿监理公司履行监理职责不到位。 7.云南添富爆破永善分公司安全管理情况 云南添富爆破永善分公司成立了安全生产领导小组，总经理张绪波任组长，副总经理黄方林任副组长，班组负责人任成员。负责金沙公司爆破作业，持有爆破作业资格证人员18人。编制了安全管理制度和岗位安全责任制度、员工培训方案及学习计划。2024年1月5日，公司组织作业人员开展了安全教育培训。但是，云南添富爆破永善分公司未按照与兴山怡然公司签订的爆破服务合同履行职责，违反《爆破安全规程》，将爆破作业交由无爆破资格的兴山怡然公司及其人员实施。 综上，云南添富爆破永善分公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》，失职失责。 （三）监管部门对企业的安全监管情况 1.永善县大兴镇人民政府 成立了安全生产领导组，设置了镇应急管理办公室，与金沙公司签订了《大兴镇2024年度非煤矿山安全生产管理目标责任书》和《消防安全责任书》。2024年2月3日，党委政府主要领导组织干部职工召开了安全生产工作安排部署会议。2024年以来，对金沙公司安全生产工作进行了4次检查，其中1次配合市、县应急管理局对金沙公司节后复工复产进行检查，共发现安全隐患5条，已整改5条。 2.永善县应急管理局 一是2024年1月17日召开了2024年全县非煤矿山企业安全生产工作暨安全教育培训会，与非煤矿山企业签订了《永善县非煤矿山安全生产目标管理责任书》《永善县非煤矿山企业车辆安全目标管理责任书》。二是对春节期间矿山安全生产工作进行了安排部署。三是严把春节后复工复产关。3月3日，永善县应急管理局配合昭通市应急管理局及专家组对金沙公司进行复工复产前的检查。3月18日，永善县应急管理局对3月3日昭通市应急管理局和专家组查出的金沙公司隐患和问题进行了复查，金沙公司已完成整改。四是制定了年度督查检查计划，严格按照计划开展了督查检查。2024年以来，永善县应急管理局到金沙公司开展安全检查3次，查出隐患和问题已全部整改。 3.永善县公安局 永善县公安局与云南添富爆破永善分公司签定了2024年《永善县公安机关民用爆炸物品安全管理责任书》。2023年10月18日永善县公安局治安大队组织大兴派出所到金沙公司的坑井爆破作业现场进行检查，对云南添富爆破永善分公司的全体员工进行了安全教育和爆破安全、法律法规的培训。2024年1月26日永善县公安局治安管理大队向金沙公司发了一份《永善县危爆物品安全管理责任告知书》要求其加强民爆物品的管理。2024年1月11日、1月20日、2月21日、3月18日永善县公安局治安大队、大兴派出所对云南添富爆破永善分公司进行4次安全检查，提出安全隐患2处并督促整改完成。永善县公安局组织云南添富爆破永善分公司涉爆人员在中爆课堂APP上进行2024年度爆破员、安全员和保管员继续教育课程在线学习。 （四）事故发生经过 2024年3月21日7时50分许，云南井巷金沙分公司钻探作业现场负责人保德苏将钻探工人李文党、袁道洪、吕建琼3人送到831坑井口，7时55分许李文党、袁道洪、吕建琼3人相继进入距离831坑井口915.2m处782水平进行钻探作业。当日同时在该坑井离井口60.2m处还有兴山怡然公司831坑井负责人韩开雄组织安全员黄登飞、邓贵、钻工宋兴贵、宋新全等人进行刷帮。9时17分，云南添富爆破永善分公司万仁俊、何显兵、杨秀奎3人将11枚雷管、27公斤炸药交给韩开雄，韩开雄安排宋新全、宋兴贵（协助）负责爆破作业。9时37分许第一次爆破，用雷管5枚、炸药10公斤；发现未达到爆破效果，在未排险情况下，9时53分许进行第二次爆破，用雷管1枚、炸药0.3公斤。 李文党3人施工作业中突遇停电，大约等了一个小时仍未通电，不能继续作业，3人便出井休息，李文党走在前面，吕建琼走在中间，袁道洪走在后面，3人之间相隔5-8m，在出井距831坑井口60.2m处时突遇爆破，吕建琼、袁道洪听到炮声并发现有飞石，2人便往回跑约20m后未见李文党，又返回爆破点呼叫李文党，无应答，只见渣石旁有一安全帽。2人便绕经833紧急出口到831坑井口（距离约2000m）告知正在进行爆破后排险的韩开雄、黄登飞等人李文党可能被爆破渣石掩埋了。现场人员便立即组织救援，后金沙公司救援队也加入救援，李文党被爆破的渣石掩埋在距831坑井口60.2m处，刨开渣石发现李文党躺着，其头部、胸部等多处受伤，经120急救医生抢救无效死亡。 （五）事故现场情况 事故现场位于永善县大兴镇河口村菜园三社（税房）金沙公司831坑井，天气晴，831坑井走向由西向东。坑口右方有“进入坑井、带好防护用品”的提示标志，坑口高2.44m、宽2.53m，坑口有一段为混凝土浇筑支护的巷道，长4.6m、厚0.25m。入井口右上方有1根临时照明线，左方有1根20mm压风管，1根10mm水管（由铁质不规范的钢管和25mm塑料管相连接），均延伸到事发地点。左侧硐壁有排水沟一条，宽0.25m、深0.15m，左壁有爆破线1根，无通信联络线，右壁有“安全第一、预防为主”“不带安全帽、不准进入工地”的提示标志牌。井口岩层为氧化白云岩。距离硐口混凝土支护18m处有一段由工字钢支护巷道，长24.6m、宽3.3m、高2.8m，工字钢支护巷道中部右壁有铁质楼梯1把，下部有起爆线1圈，工字钢支护背岩填石不足，距离工字钢支护右壁9.8m处有1个废弃硐室，未封闭，硐深2.66m、宽2m、高2m，硐内有铁质废弃配电箱1个，箱上有电焊帽1个，蛇皮口袋11条，挖锄1把，钻杆1根，撬毛杆1根，废弃凿岩机气腿撑杆1根，扳手1把，4梯人字梯1把，工字钢支护距离事发地3m处左壁有数码雷管起爆线（放炮后遗留）。事故现场有长3m、直径0.02m的撬毛杆3根，分别在左方1根和右方2根，有救援时使用的层板1块，长1.83m、宽0.92m，事发地岩层为碳质板岩，稳定性较差，地面有渗水，有不规则块石若干，长13m、最高高度1.9m、宽3.3m，事故现场未见安全警示标志，事故垮塌点东面200m内未见安全警戒标志，事故掩埋点有工具木方4根、挖锄3把、撮箕1个，距离掩埋点向东面6m处有打眼支架1个。事故发生点距离831坑井口60.2m。从事发点向东左硐壁有100mm水管1根，30mm风管1根，巷道内顶部有滴水，地面有积水，地面中间有一条排水沟，宽0.4m、深0.1m。从事发点到833紧急出口步行约需27分钟。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.伤亡情况：死亡1人。死者：李文党，男，汉族，1980年10月7日出生，43岁。 2.直接经济损失：事故造成直接经济损失168.66万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024年3月21日10时14分许，兴山怡然公司831坑井负责人韩开雄向金沙公司安全环保部副主任胡耀飞报告事故发生。10时57分许，胡耀飞电话向大兴镇人民政府报告。11时38分许，大兴镇人民政府向永善县应急管理局书面报送了事故情况，11时43分许，县应急管理局向国家矿山安全监察局云南局执法四处电话报告，13时01分许，县应急管理局向国家矿山安全监察局云南局电话报告，13时09分许，县应急管理局向国家矿山安全监察局云南局和市应急管理局书面报告事故情况。接到事故报告后，大兴镇立即派人员赶赴现场，永善县立即派出应急、公安、自然资源、卫健等部门工作人员到现场处置。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，韩开雄、黄登飞等人立即组织救援。金沙公司安全副矿长段林松10时32分许组织矿山应急救援队开展救援，10时33分许胡耀飞联系120前来救援。11时21分许伤者李文党被救出坑口，11时23分许120救护车到达现场进行抢救，并送往县医院救治。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，金沙公司和兴山怡然公司立即联系医护人员对李文党进行急救，并用救护车将李文党送往县医院救治，12时50分许，李文党在送医途中死亡，医生开具死亡证明后送往永善县殡仪馆。经兴山怡然公司与李文党家属协商，就死者的赔偿事宜达成一致意见并签订了协议书。2024年4月1日，死者遗体火化后送往曲靖市会泽县迤车镇老家安葬。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，永善县人民政府反应迅速、响应及时，立即派出工作组赶赴现场进行处置。金沙公司和兴山怡然公司救援处置及时，没有发生新的人员伤亡和次生事故，没有引发社会不稳定因素和负面舆情，符合事故应急处置要求。 三、事故原因分析 调查组通过对事故现场勘验、模拟验证，对涉及相关单位及人员调查取证，调取相关书证、影像资料，综合分析，认定该起事故的原因如下： （一）事故直接原因 兴山怡然公司在距831坑井口60.2m处扩巷刷帮作业时，在未设置警戒线的情况下，现场负责人安排无爆破作业资格证的人员违规违章实施爆破作业，爆破引起顶边帮冒落渣石掩埋路过爆破作业点的李文党，导致李文党头部、胸部等多处受伤，经120急救医生抢救无效死亡。兴山怡然公司违规违章实施爆破作业是造成本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.兴山怡然公司 未取得爆破作业单位许可证组织爆破作业；风险分级管控和隐患排查治理不到位；未与相邻作业的云南井巷金沙分公司签订安全生产管理协议，井下两个相互影响的作业单位协调不够。 （1）宋兴贵、宋新全作为兴山怡然公司831坑井钻工，安全意识淡薄，未取得特种作业（爆破作业）资格证进行违规违章爆破作业。 （2）黄登飞、邓贵作为兴山怡然公司831坑井专职安全员，现场安全管理不到位，未及时制止和纠正违规违章操作爆破作业。 （3）韩开雄作为兴山怡然公司831坑井负责人，未组织撤出危险区域及作业人员，未设置警戒线，安排未取得特种作业（爆破作业）资格证的人员进行爆破作业，违规、违章指挥爆破作业。 （4）张鹏作为兴山怡然公司项目经理，安全生产现状底数不清，情况不明，未认真督促、检查831坑井的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。 （5）陈川作为兴山怡然公司安全副矿长，未检查831坑井的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。未及时发现、纠正和制止违规违章操作的爆破作业。 2.云南井巷金沙分公司 未按规定与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议，井下两个相互影响的作业单位协调不够。 3.云南地矿监理公司 未对831坑井刷帮作业按要求督促施工单位拟定施工方案、作业规程，2024年以来未对831坑井进行安全检查。 4.云南添富爆破永善分公司 民爆物品管理混乱，未严格按照《爆破安全规程》进行爆破作业，将爆破作业交由无爆破资格的单位和人员实施，风险分级管控和隐患排查治理不到位。 （1）万仁俊作为云南添富爆破永善分公司现场作业班组长，失职失责，将民爆物品交由不具备资格的单位和个人使用。 （2）何显兵、杨秀奎作为云南添富爆破永善分公司安全员兼爆破员，失职失责，未按《爆破安全规程》实施爆破作业。 （3）黄方林作为云南添富爆破永善分公司安全生产副经理，未检查掌握本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违规操作爆破作业的行为。 （4）张绪波作为云南添富爆破永善分公司总经理，是安全生产第一责任人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产，未及时消除生产安全事故隐患。 5.金沙公司 安全管理存在漏洞；施工现场管理存在盲区；未督促云南井巷金沙分公司与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议；未发现并制止兴山怡然公司、云南添富爆破永善分公司爆破作业过程中的违规违章行为。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）云南添富爆破永善分公司存在的主要问题：一是不按规定管理民爆物品；二是未严格按照《爆破安全规程》进行爆破作业，将爆破作业交由无爆破资格的单位和人员实施，对事故的发生负主要责任。 （二）兴山怡然公司存在的主要问题：一是未取得爆破作业单位许可证进行爆破作业；二是爆破作业人员未取得爆破资格证书进行爆破作业；三是爆破作业过程中安全警戒不到位；四是风险分级管控和隐患排查治理不到位；五是未按规定与云南井巷金沙分公司签订规范的安全生产管理协议，井下两个相互影响的作业单位协调不够，对事故的发生负主要责任。 （三）云南井巷金沙分公司存在的主要问题：一是公司未全员购买安全生产责任险；二是未按规定与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议，井下两个相互影响的作业单位协调不够，对事故的发生负次要责任。 （四）云南地矿监理公司存在的主要问题：一是未督促施工单位制定831坑井刷帮作业施工方案、作业规程；二是2024年以来未对831坑井进行安全检查，对事故的发生负次要责任。 （五）金沙公司存在的主要问题：一是对施工现场管理存在盲区，未发现并制止兴山怡然公司、云南添富爆破永善公司爆破作业过程中的违规违章行为；二是风险分级管控和隐患排查治理不到位；三是未督促云南井巷金沙分公司与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议，对事故的发生负次要责任。 五、对事故责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 1.宋新全，男，48岁，职务：兴山怡然公司831坑井钻工，未取得爆破作业资格证实施爆破作业。其危险作业致他人死亡的行为，违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。 2.宋兴贵，男，40岁，职务：兴山怡然公司831坑井钻工，未取得爆破作业资格证，违规协助宋新全实施爆破作业，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。 3.黄登飞，男，33岁，职务：兴山怡然公司831坑井专职安全员，未检查831坑井的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正违规操作爆破作业。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。 4.邓贵，男，47岁，职务：兴山怡然公司831坑井专职安全员，未检查831坑井的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正违规操作爆破作业。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议由永善县应急管理局给予其行政处罚。 5.韩开雄，男，59岁，职务：兴山怡然公司831坑井负责人，违章指挥爆破作业。其违章指挥爆破作业导致发生事故致他人死亡的行为，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。 6.陈川，男，48岁，职务：兴山怡然公司安全副矿长，未检查831坑井的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时发现、制止和纠正违规操作爆破作业的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项之规定，建议由永善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予陈川行政处罚。 7.张鹏，男，45岁，职务：兴山怡然公司项目经理，对本项目安全生产现状底数不清，情况不明，未认真督促、检查831坑井的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，建议由永善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项给予张鹏行政处罚。 8.万仁俊，男，51岁，职务：云南添富爆破永善分公司现场作业班组长，失职失责，将民爆物品交由不具备资格的单位和个人使用。建议移交永善县公安局处理。 9.何显兵，男，45岁，职务：云南添富爆破永善分公司安全员：失职失责，未按《爆破安全规程》实施爆破作业。建议移交永善县公安局处理。 10.杨秀奎，男，59岁，职务：云南添富爆破永善分公司爆破员：失职失责，未按《爆破安全规程》实施爆破作业。建议移交永善县公安局处理。 11.黄方林，男，61岁，职务：云南添富爆破永善分公司安全生产副经理，未检查掌握本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违规操作爆破作业的行为。建议移交永善县公安局处理。 12.张绪波，男，44岁，职务：云南添富爆破永善分公司总经理，是安全生产第一责任人，履职不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产，未及时消除生产安全事故隐患。建议移交永善县公安局处理。 13.责成云金集团按照公司管理规定对相关人员进行处理，并将处理结果报永善县应急管理局。 14.责成云南井巷公司按照公司管理规定对相关人员进行处理，并将处理结果报永善县应急管理局。 15.责成云南地矿监理公司按照公司管理规定对相关人员进行处理，并将处理结果报永善县应急管理局。 16.责成金沙公司按照公司管理规定对相关人员进行处理，并将处理结果报永善县应急管理局。 （二）对事故责任单位的处理建议 1.云南添富爆破永善分公司 一是不按规定管理民爆物品；二是未严格按照《爆破安全规程》进行爆破作业，将爆破作业交由无爆破资格的单位和人员实施。建议移交永善县公安局处理。 2.兴山怡然公司 一是未取得爆破作业单位许可证进行爆破作业；二是爆破作业人员未取得爆破资格证书进行爆破作业；三是爆破作业过程中安全警戒不到位；四是风险分级管控和隐患排查治理不到位；五是未与云南井巷金沙分公司签订规范的安全生产管理协议，井下两个相互影响的作业单位协调不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十八条之规定，建议由永善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项给予兴山怡然公司行政处罚。 3.云南井巷金沙分公司 一是未全员购买安全生产责任险；二是未与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议，井下两个相互影响的作业单位协调不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、第五十一条第二款之规定，建议由永善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项给予云南井巷金沙分公司行政处罚。 4.云南地矿监理公司 一是未督促施工单位制定831坑井刷帮作业施工方案、作业规程；二是2024年以来未对831坑井进行安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，建议由永善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项给予云南地矿监理公司行政处罚。 5.金沙公司 一是安全管理存在漏洞，施工现场管理存在盲区；二是未督促云南井巷金沙分公司与兴山怡然公司签订规范的安全生产管理协议；三是未发现并制止兴山怡然公司、云南添富爆破永善分公司爆破作业过程中的违规违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第四十九条第二款之规定，建议由永善县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项给予金沙公司行政处罚。 六、事故主要教训 （一）企业安全生产主体责任落实不力。企业安全理念树得不牢，安全生产主体责任落实不到位，致使安全管理存在盲区死角。对从业人员安全教育培训不到位，未及时发现并制止违规违章爆破作业，对存在的危险危害因素重视不够，风险分级管控和隐患排查治理不到位。 （二）企业负责人安全生产职责落实不到位。企业负责人未按规定深入施工现场监督检查、督促解决相关问题，对违章冒险作业行为未能及时制止，未严格督促员工按照操作规程作业。未认真分析研判本单位的安全生产工作，风险分级管控和隐患排查治理不到位，对是否存在“三违”现象，底数不清，情况不明。 （三）企业安全管理人员履职不到位。企业安全管理人员落实岗位职责不到位，未对生产一线的安全隐患进行认真排查并整改落实，导致违规违章现象存在。 （四）从业人员安全意识淡薄，自我防护意识差。从业人员安全意识淡薄，思想麻痹大意，对作业场所存在的危险因素该预见而未能预见，自我防护意识较差，违规违章操作，未能采取有效措施加以防范，杜绝事故发生。 七、事故整改和防范措施 （一）各生产经营单位要认真落实企业主体责任。严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》及相关规定。增强红线意识，建立健全项目安全生产管理机构，扎实有效开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和风险辨识能力。在隐患排查中，不得存在盲区死角，要细而又细，杜绝员工违章冒险作业，确保安全生产，杜绝类似事故发生。 （二）各生产经营单位主要负责人要认真落实安全生产第一责任人职责。对施工项目的安全生产进行监督检查，摸清安全生产底数、情况，认真督促、检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，严防各类生产安全事故的发生。 （三）各生产经营单位要切实加强全员安全教育培训。认真研究制定并有效组织实施安全生产教育培训，让每位员工具备必要的安全生产知识，熟悉岗位操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，熟练识别作业中的危险因素，全面提高作业人员的安全生产意识和技能，严格按照安全操作规程操作，同时要举一反三，严查“三违”行为，杜绝因违章冒险作业造成生产安全事故发生。 （四）金沙公司要切实落实企业安全生产主体责任。一是要落实安全管理责任，严格执行全员安全生产岗位责任制。必须建立健全安全风险分级管控制度和重大事故隐患自查自改常态化机制，常态化开展“三违”行为自查自纠。二是工程承包必须选择具有资质和安全生产管理能力的公司，且不得层层转包。安全生产管理不能一包了之，要做到“五统一”，要加强督促检查管理。三是要举一反三，深入查找企业运行、安全管理中的短板弱项、漏洞弊端。要以此次事故为教训，加强爆破安全管理、加强施工单位之间协同配合，彻底清理整顿，消除企业安全生产中的风险隐患。要加大安全投入，提高生产作业中的科技化程度，提高安全管理效能，杜绝类似事故发生。要制作警示教育片，集中开展从主要负责人到一线作业人员的警示教育，切实用身边事教育身边人，形成齐抓共管的良好氛围。 （五）各乡镇（街道）要认真汲取事故教训，认真落实“属地管理”职责。要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”履行好安全生产属地管理职责；加大对企业的日常安全生产监督检查力度，严格督促企业做好安全教育培训和隐患排查治理，按照规定及时报告生产安全事故。 （六）行业监管部门要深刻汲取事故教训，认真落实行业监管责任。要严格按照“三管三必须”的要求加大对行业监管领域工程建设单位的监督检查，要采取“四不两直”、明查暗访、突击夜查、杀“回马枪”等检查方式，综合运用通报曝光、追责问责、行刑衔接、联合惩戒等处理手段，严格检查监督企业落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度。对同类重大事故隐患反复出现、屡改屡犯、弄虚作假的，依法从重处罚，并从严追究企业主要负责人责任，严肃倒查上级公司主要负责人责任，严厉查处矿山企业违法违规行为。 永善金沙矿业有限责任公司“3·21”事故调查组 2024年4月30日