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您现在的位：首页 政务公开 重点领域信息公开 安全生产信息 安全生产信息 水富太平盐井中心小学扩建场平工程项目“10·18”一般高处坠落事故调查报告 　点击次数： 发布时间：2024-02-01　【字体：大 中 小】 [复制链接] 2023年10月18日8时10分许，在水富市太平镇盐井村中心小学扩建场平工程项目的抗滑桩施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡，直接经济损失130.121万元。事故发生后，水富市委、市政府相关领导高度重视，要求妥善处理遇难者善后和家属安抚工作，查明事故原因，依法严肃追究责任。强调全市各级各有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，彻底排查风险隐患 点，坚决防范遏制安全事故发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令第155号）等有关法律法规规定，10月20日，市政府依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、住建局、教体局、人社局、总工会、太平镇等单位组成的水富市太平镇盐井村中心小学扩建场平工程项目“10· 18”事故调查组(以下简称事故调查组)，全面负责开展事故调查工作，同时邀请市检察院派员对事故调查工作进行监督指导。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故直接原因进行技术分析和研究，对事故单位以及有关监管部门进行了调查。通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析论证。查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员和单位的处理建议，针对调查发现的问题提出了整改措施。经调查认定，水富太平盐井中心小学扩建场平工程项目“10·18”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）工程概况水富市太平镇盐井村中心小学扩建项目分为场平和主体分段建设，事故发生在场平工程建设项目，该项目地点在水富市太平镇盐井村村委会南侧，项目包括挡墙支护、抗滑孔桩31颗，孔桩设计断面1.5m*1.0m，深度13.5m，挡土板若干，锚索57颗，其中3号挡墙为毛石混泥土挡墙；1、2、4、5号挡墙为抗滑桩、现浇板、锚索结构。（二）建设单位基本情况该工程项目由水富市教体局委托水富市云富投资开发管理有限公司代建，签订了委托代建协议，水富市云富投资开发管理有限公司隶属于水富发展集团的三级子公司，为非自然人投资或控股的法人独资，注册资本叁千万元，法定代表人彭某某，经营范围建筑工程项目及造价咨询；建筑材料销售。（三）施工单位基本情况云南亚恒建筑工程有限公司（以下简称亚恒建筑公司）成立于2009年5月14日，注册资本4000万元，经营范围为建筑工程，建筑业企业资质证书类别和等级为建筑装修装饰工程专业承包贰级。法定代表人蔡某某，持有工业民用建筑工程师证，建筑安全管理A证，亚恒建筑公司于2023年8月与水富市云富投资开发管理有限公司签订了水富太平盐井中心小学扩建场平工程项目施工合同，同时成立了水富太平盐井中心小学扩建场平工程项目安全管理机构，项目部经理周某某，持有建筑施工企业项目负责人安全生产考试合格证书，专职安全员马某某持有专职安全生产管理员（C）证书。（四）监理单位基本情况云南智邦土木建设项目管理有限公司成立于1995年11月17日，类型：有限责任公司，法定代表人：李某某。营业期限至2023年12月31日（延续资料在住建部审核中）。经营范围：工程项目管理；招标代理；工程技术咨询服务；工程监理服务；检测服务；工程勘察；工程设计活动；建筑工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司监理资质证书编号：E1530036XX。资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。（五）事故概况1. 事故时间：2023年10月18日8时10分许。2. 事故地点：盐井小学扩建场平工程5号挡墙10号抗滑孔桩。3. 事故类别：高处坠落。4. 事故等级：一般事故。5. 事故性质：生产安全责任事故。6. 伤亡情况：1人死亡。死者：杜某某，四川省宜宾县横江镇人。7. 直接经济损失：130.121万元。（六）事故现场勘验情况事故现场位于盐井小学扩建场平工程5号挡墙10号抗滑孔桩处，现场勘查时桩孔断面1.5m*1.0m，深13米，在事故现场有1个圆形铁桶（用于装渣土），铁桶直径0.8米，高0.7米；有1个黄色的安全帽，一根白色的安全绳，在孔桩井口边架设了钢管操作平台，该平台用途为操作人员站在上面倾倒渣土，平台长1.6米，宽1米，临边防护设置不规范；在桩孔上面架设了钢管井字架，在井字架上安装了卷扬机；现场无安全警示标牌；无孔桩作业操作规程；无风险告知牌。据现场目击证人描述死者是头朝北脚朝南，面部向下，平卧在桩孔底部。（七）建设单位工作情况水富发展集团成立了水富太平盐井中心小学扩建场平工程项目组，项目负责人邱某某，由集团公司副总经理唐某分管，全权负责该项目的建设工作。自盐井小学扩建场平工程建设项目开工以来，水富发挥在那集团与施工单位签订了安全管理协议书，召集设计单位、监理单位、施工单位等编制审定了《人工挖孔桩专项施工方案》，督促施工单位成立安全生产机构、配齐安全管理人员，联合相关部门对施工现场开展安全隐患排查整治。综上，水富发展集团在盐井中心小学扩建场平工程建设项目中，履行代建项目安全职责落实到位。（八）云南智邦土木建设项目管理有限公司工作情况云南智邦土木建设项目管理有限公司与建设单位签订《建设工程委托监理合同》后，经监理单位法人授权委托，成立了以龚某（注册监理工程师）为项目负责人的项目监理机构，对施工过程开展监理工作，并成立了该项目部安全生产工作小组，组织制定并落实了安全规章制度、监理岗位职责、安全监理细则。自盐井中心小学扩建场平工程建设项目开工以来，每周组织相关参建单位人员召开监理例会；对施工现场安全进行了巡视检查，向施工单位发出安全监理通知单7份；督促施工单位对进场作业人员进行三级安全教育培训和书面安全技术交底、班前安全教育会议，组织现场全体施工作业人员进行火灾救援演练和安全帽、安全绳正确佩戴演练及安全事故应急救援演练；督促施工单位落实建设单位强调的应急处置 “六个一”内容。综上，云南智邦土木建设项目管理有限公司在盐井中心小学扩建场平工程建设项目中，履行安全监理职责基本到位。（九）监管工作情况1. 水富市太平镇人民政府太平镇人民政府成立了安全生产领导组，设置了镇应急管理办公室，印发了《太平镇党政综合办公室关于调整太平镇安全生产委员会暨各监管职能职责的通知》《太平镇党政综合办公室关于太平镇领导班子成员安全生产工作职责分工的通知》、《太平镇人民政府关于印发太平镇2023年安全生产工作要点的通知》《太平镇人民政府关于印发〈太平镇安全生产重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案〉的通知》等文件16份；签订了《太平镇2023年安全生产目标责任书》24份，《太平镇2023年安全生产“一岗双责”目标责任书》9份；组织开展了安全生产月和安全宣传五进活动；累计召开16次安全生产会议（党委会3次，镇政府办公会4次，季度工作例会4次，专题会议5次）研究部署安全生产工作。自盐井中心小学扩建场平工程建设项目开工以来，太平镇对盐井中心小学扩建场平工程项目施工场所进行了3次安全隐患大排查，对排查出的安全隐患，已责令施工单位限期整改。综上，水富市太平镇人民政府在盐井中心小学扩建场平工程建设项目中，履行属地安全管理职责到位。2.水富市教体局水富市教体局按照工程项目业主安全监督职责，印发了《水富市教育体育系统基本建设项目管理办法》（水教发〔2022〕40号）文件，转发省、昭通市、水富市关于安全生产相关文件10份，与水富市云富投资开发管理有限公司签订了盐井中心小学扩建场平工程委托代建协议。自盐井中心小学扩建场平工程建设项目开工以来，牵头组织相关部门和单位开展安全监督检查1次，对发现的安全隐患已责令限期整改；组织水富市云富投资开发管理有限公司召开了项目部、监理单位和现场施工人员的各类安全教育培训会议11场次。综上，水富市教体局在盐井中心小学扩建场平工程项目建设中，履行项目业主安全职责到位。3.水富市住建局水富市住建局按照行业部门监督管理职责，一是印发了《水富市住建局关于印发 水富市房屋市政工程安全生产治理行动巩固提升实施方案 的通知》（水住建发〔2023〕21号）、《水富市住建局关于印发 水富市建筑业领域重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案 的通知》（水住建发〔2023〕30号）、《水富市住建局关于开展建设工程领域特种设备安全专项整治工作行动方案的通知》（水住建发〔2023〕42号）等文件。转发省、市各类文件通知25余份，分别于2023年3月、6月、9月、12月组织召开了住建行业安全生产工作会议，对安全生产工作进行了安排部署。今年以来，水富市住建局对房屋市政建筑工程开展安全监督检查40余次，排查出安全隐患810条，下发整改通知36份、巡查记录45份、停工整改1份，对存在重大安全隐患和整改不到位的企业进行了约谈，共约谈3家建筑企业及建设、监理单位，集中约谈了7家特种设备安装租赁公司，5家第三方检测公司，并处罚了因安全隐患到期未整改、整改不到位的2家施工企业。根据住建部门安全监督管理职责及施工许可管理办法等相关规定，盐井中心小学扩建场平工程项目属于项目开工前期辅助阶段施工，还不具备办理质量安全注册和施工许可条件，水富市住建局配合相关部门对该工程项目进行了安全检查指导。二、事故应急处置及评估情况（一）事故发生经过2023年10月18日早上8时左右，杜某某、杨某某夫妻二人未到项目部参加班前会议就直接来到5号挡墙10号孔桩施工作业点，杨某某到下面的场坝处开空压机，并留在孔桩上面负责开卷扬机，杜某某乘坐吊篮（用于装渣土的圆形铁桶）到孔底作业，约几分钟后，杜某某随装载好渣土的吊篮回到孔口，杜某某、杨某某二人将渣土倾倒后，杜某某又乘坐吊篮到井底作业，约8时10分左右，杜某某又随装有渣土的吊篮升到孔口，杜某某站在钢管操作平台正准备倾倒渣土，却不慎滑倒随同吊篮坠落到13米深的孔底。后经项目部立即组织现场紧急救援和120急救医务人员的抢救，杜某某在120救护车送医途中经抢救无效于10时10分许死亡。（二）事故接报及应急处置情况事故发生后，杨某某立即呼叫旁边10号孔桩作业的陈某某帮忙救人，同班作业人员李某某赶到现场并将杜某某从桩孔内救出，杜某某头部有伤口已昏迷，项目部管理人员赶到现场并立即拨打120急救电话，水富市人民医院120救护车于9时28分到达事故现场，120急救医务人员立即对杜某某开展紧急抢救，在120救护车送医途中经抢救无效于10时10分许死亡。水富市应急管理局接到太平镇党委书记唐某某电话报告后，立即向水富市人民政府和昭通市应急指挥中心作了电话报告，并同时安排分管领导召集市教体局、住建局、总工会等部门领导和工作人员赶赴事故现场，对事故现场开展了勘查勘验等应急处置工作，随即召开了事故善后和舆情管控分析研判及分工会议。（三）善后处置情况在太平镇、水富市教体局等部门的主持调解下，经亚恒建筑公司和杜某某家属双方协商，就死者的赔偿事宜达成一致意见，于2023年10月21日签订赔偿协议，由亚恒建筑公司一次性赔偿死者家属130.121万元。死者赔偿款已经全部赔付到位，死者已安葬。（四）应急处置评估事故发生后，应急响应迅速，救援救治及时、开展有序、措施得当和处置到位，同时有效管控舆情，确保了事故应急处置工作平稳有序、社会稳定，符合事故应急处置要求。三、事故原因分析调查组通过对现场的认真勘验及对涉及相关人员调查取证，综合分析，认定该起事故的原因如下：（一）直接原因杜某某安全意识淡薄，既未参加当天班前安全会议，也未对作业现场安全隐患进行排查，更未规范佩戴安全带（安全带应系在安全防坠器上）违章冒险作业，违规从孔底乘坐装有渣土的吊篮升到孔口倾倒渣土时失稳滑倒坠落到孔底致死。是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因1. 亚恒建筑公司，安全生产主体责任落实不到位。未严格组织落实安全生产规章制度和操作规程；未严格组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未严格组织落实安全生产教育和培训，导致孔桩作业人员杜某某安全意识淡薄，违章冒险作业；未认真督促从业人员严格执行安全操作规程，致使安全生产主体责任悬空，隐患得不到彻底消除，无法保障企业安全生产。对事故的发生具有管理方面的责任，是造成本次事故的间接原因之一。2. 周某某，亚恒建筑公司盐井中心小学扩建场平工程项目部经理，履行安全生产负责人管理职责不到位。未严格组织落实安全生产规章制度和操作规程；生产安全事故隐患排查治理不力，未及时发现并消除5号挡墙10号孔口操作平台临边防护安全隐患；未严格组织落实安全生产教育和培训，导致施工人员安全意识淡薄，违章冒险作业。是造成本次事故的间接原因之二。3.马某某，亚恒建筑公司盐井中心小学扩建场平工程项目部专职安全员，未认真严格落实安全生产三级教育培训制度；检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。是造成本次事故的间接原因之三。4. 孔某某，亚恒建筑公司盐井中心小学扩建场平工程项目部现场管理兼安全协管员，在专职安全员马某某请假期间履行安全管理工作不实。事故发生当天早上班前安全会议制度执行不严，未对5号挡墙10号孔口操作平台临边防护安全隐患进行检查，未能及时制止和纠正杜某某违章冒险行为。是造成本次事故的间接原因之四。5. 云南智邦土木建设项目管理有限公司监理工程师张某某，在人工挖孔桩专项安全施工中监督履职不到位。未督促施工人员严格按照《人工挖孔桩专项施工方案》开展作业；对施工现场的5号挡墙10号孔桩口操作平台的临边防护安全隐患督促排查整治不力。是造成本次事故发生的间接原因之五。四、对有关责任单位、责任人员的处理建议（一）建议不予追究责任人员 杜某某，安全意识淡薄，既未参加当天班前安全会议，也未对作业现场安全隐患进行排查，更未规范佩戴安全带（安全带应系在安全防坠器上）违章冒险作业，违规从孔底乘坐装有渣土的吊篮升到孔口倾倒渣土时失稳滑倒坠落到孔底致死。鉴于杜某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）建议给予行政处罚人员1. 周某某，作为亚恒建筑公司盐井小学扩建场平工程项目部经理，未严格组织落实安全生产规章制度和操作规程；生产安全事故隐患排查治理不力，未及时发现并消除5号挡墙10号孔口操作平台临边防护安全隐患；未严格组织落实安全生产教育和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定。对此次事故发生负有主要负责人安全职责履行不到位责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议水富市应急管理局对周某某处上一年年收入百分之四十的罚款。2.马某某，作为企业项目专职安全员，未认真履行安全生产管理人员工作职责。未严格组织落实安全生产教育和培训，导致工人安全意识淡薄，进行违章冒险作业；未及时排查整治生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由水富市应急管理局对马某某处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。3.孔某某，作为企业项目部现场管理兼安全协管员，在专职安全员马某某请假期间履行安全管理工作不实。事故发生当天早上班前安全会议制度执行不严，未对5号挡墙10号孔口操作平台临边防护安全隐患进行检查，未能及时制止和纠正杜某某违章冒险行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由水富市应急管理局对孔某某处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。4. 张某某，作为云南智邦土木建设项目管理有限公司监理工程师，在人工挖孔桩专项安全施工中监督履职不到位。未督促施工人员严格按照《人工挖孔桩专项施工方案》开展作业；对施工现场的5号挡墙10号孔桩口操作平台的临边防护安全隐患督促排查整治不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由水富市应急管理局对张某某处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。（三）事故责任单位处理建议亚恒建筑公司，作为项目建设施工单位，安全生产主体责任落实不到位。未严格组织落实安全生产规章制度和操作规程；未严格组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未严格组织落实安全生产教育和培训，导致孔桩作业人员杜某某安全意识淡薄，违章冒险作业；未认真督促从业人员严格执行安全操作规程，致使安全生产主体责任悬空，隐患得不到彻底消除，未保障企业安全生产。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条、第四十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由水富市应急管理局对亚恒建筑公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。五、事故主要教训 （一）企业安全生产主体责任落实不到位。企业安全基础工作薄弱，安全管理缺位，未认真履行安全生产主体责任；未严格落实安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未严格落实安全生产规章制度；未严格组织落实安全生产教育和培训。（二）企业项目负责人未有效落实主要负责人安全生产职责。未严格组织落实安全生产规章制度和操作规程；未能坚持深入生产现场监督检查、督促解决相关问题，对违章冒险作业行为未能及时制止，未严格要求员工按照操作规程和审定的专项施工方案开展施工作业。（三）从业人员安全意识淡薄，违章冒险作业，自我防护意识差。从业人员安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素该预见而未能预见，违章冒险作业，自我防护意识较差，未能采取有效措施加以防范杜绝事故发生。六、事故整改和防范措施建议 （一）亚恒建筑公司要履行好安全生产主体责任。要深刻汲取“10·18”高处坠落事故教训，严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》及安全生产相关规定，严守红线意识，认真落实企业安全生产主体责任；及时召开安全生产工作事故剖析会议，建立健全安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；扎实有效开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，杜绝违章冒险作业，严防事故的发生；在专项施工作业时严格按照事先审定的专项方案要求开展施工作业，切切实实把责任落到实处。（二）云南智邦土木建设项目管理有限公司要履行好监理职责。要严格做好专项施工的安全管理，督促企业按照规范开展施工作业，及时督促安全隐患整改，严防各类生产安全事故的发生。（三）水富发展集团要履行好业主主体责任。要严格做好项目管理，强化对云富投资开发管理有限公司等所属企业的监督检查，确保项目、监理、施工等单位的负责人认真履职，严格督促做好隐患排查整改，强化专项施工安全的监督检查。（四）加大监督检查力度。各镇（街道）、各负有安全监管职责部门要深刻汲取“10·18”高处坠落事故教训，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加大对在建项目工程安全生产监督检查力度，督促企业认真排查治理安全隐患，确保生产安全。 水富太平盐井中心小学扩建场平工程项目“10·18”一般高处坠落事故调查组