云南某某股份有限公司会泽某某分公司 “5·16”一般物体打击事故调查报告
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2026年5月16日10时许，云南某某股份有限公司会泽某某分公司某某厂东区1751中段发生一起物体打击生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失267万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经县人民政府同意，成立了由县应急管理局牵头，国家矿山安全监察局云南局、县公安局、县总工会、矿山镇人民政府组成的事故调查组，并邀请县纪委监委参加事故调查有关工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘查、询问相关人员等多种方式，全面查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，厘清了事故责任单位和责任人员的责任，剖析了事故暴露出的突出问题和主要教训，并提出了针对性的整改和防范措施。经调查认定，云南某某股份有限公司会泽某某分公司“5・16”一般物体打击事故是一起因电缆吊挂不规范、人员违规涉险，交叉作业风险研判及管控缺失，企业主体责任落实不到位引发的一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故发生单位概况云南某某股份有限公司会泽某某分公司，经营范围涵盖铅锌多金属探矿、采矿、选矿及销售等，法定代表人李某，该公司成立于2013年3月1日。某某厂采矿许可证号：C5300***，开采矿种：锌矿、铅矿，开采方式：地下开采，生产规模70万t/a，开采深度2545m-721m，采矿权面积7.3657km2，有效期限自2024年*月*日至2034年*月*日，安全生产许可证编号：（曲）FM安许证书【2018】00*号，许可范围：2500m-1167m标高，有效期2024年12月9日至2027年12月8日。（二）事故发生单位安全管理情况云南某某股份有限公司会泽某某分公司。公司下设某某厂等作业单元，内设安全环保健康部、生产部、装备部等9个职能部门，截至2026年4月在岗职工1029人。其中某某厂现有从业人员204人，负责某某厂找探矿、采矿、矿（渣）石运输、掘进施工、大钻、小钻、反井钻的施工及属地承包商管理等工作，设置竖井班、斜井班、反井钻班、钻探班、平面运输班、护矿班，现有人员共204人（五职矿长5人、专业技术管理人员24人、操作人员175人）；某某厂主要负责人、安全管理人员共计18人，均取得安全生产知识和管理能力考核合格证，中级注册安全工程师5人。某某厂安全生产领导小组组长为矿长茶某某，全面负责某某厂职业健康安全环保工作，是某某厂安全生产第一责任人。（三）事故相关人员情况王某某，男，汉族，云南某某股份有限公司会泽某某分公司职工。在此事故中死亡。根据会泽县第二人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，王某某的死亡原因为颅脑损伤。张某，男，汉族，某某厂设备能源管理副值班长、此次临时作业牵头负责人。张某某，男，汉族，某某厂运输作业竖井班副值班长、此次临时作业审批人。茶某某，男，彝族，云南某某股份有限公司会泽某某分公司某某厂主要负责人。（四）事故发生经过2026年5月16日8时左右，机电组组长张某召开晨会，安排王某某、曾某某、陈某某等6人实施1751中段旧电缆回收作业。10时左右，作业人员抵达现场，曾某某组织召开作业前安全会并分工：曾某某、张某某、倪某某负责切割电缆；周某某配合王某某测量电缆长度；陈某某负责全程监护。10时10分作业正式启动。作业过程中，王某某、周某某在前方巷道测量电缆长度，曾某某等3人在后方同步解除电缆绑扎带并准备切割，形成交叉平行作业。解除至第三个绑扎带时，受电缆自重及作业震动扰动，绑扎处滑脱，电缆整体下坠坠落，击中未走人行道的王某某头部。（五）事故现场情况涉事作业为某某厂东区1751中段旧电缆回收作业，该中段供电电缆总长1630米，事故脱落电缆长423米，事发点位于距2号竖井机房377.8米处。（六）人员伤亡和直接经济损失情况1.伤亡人员情况本次事故造成1人死亡。2.直接经济损失根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，本次事故直接经济损失267万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，现场人员立即施救，于2026年5月16日10时30分将伤者转运至地表；10时47分矿山镇卫生院120救护车到场处置，随后伤者转至会泽县第二人民医院抢救。11时24分，王某某经抢救无效死亡，死亡原因为颅脑损伤。事故信息按规定时限逐级上报，相关部门第一时间赶赴现场指导处置，善后处置工作平稳有序。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，同班组工人周某某率先发现王某某被掉落电缆打击，随后周某某呼叫其他工友查看王某某身体情况，工人张某某拨打调度室电话呼叫120救护车，同时呼叫巡检车前往事故地点进行救援，2026年5月16日10时20分许，巡检车前往事故现场，其他工人将王某某抬至担架上，由巡检车送出地面，10时47分某某镇卫生院120救护车到场处置，随后伤者转至会泽县第二人民医院抢救。（三）医疗救治和善后情况事故发生后，云南某某股份有限公司会泽某某分公司与死者王某某家属取得联系，就赔偿事宜进行协商。经双方协商一致，签订了赔偿协议，云南某某股份有限公司会泽某某分公司按协议足额支付了相关赔偿费用。截至调查结束，死者家属思想情绪稳定，未出现信访、聚集等影响社会稳定的情况，社会舆论平稳。（四）事故应急处置评估事故发生后，现场作业人员和安全员及时开展初步救援，拨打120急救电话请求专业救援，医护人员及时到场开展抢救工作；会泽某某分公司及时与遇难者家属协商赔偿事宜，妥善处理善后工作，未引发新的人员伤亡和社会不稳定问题，应急救援和善后处置的基本流程较为顺畅。三、事故原因分析（一）直接原因1.电缆固定不符合安全要求，吊挂强度不足。待回收旧电缆未设置专用金属固定挂钩，仅依靠塑料绑扎带沿巷道顶板临时吊挂，绑扎牢固度不足，且部分绑扎带存在老化现象，承载能力达不到电缆自重要求。后方切割作业产生的震动沿线缆传导，进一步加剧绑扎处松动，最终导致绑扎带滑脱、电缆坠落。2.作业人员风险意识淡薄，违规进入危险区域站位。王某某作为现场技术人员，安全意识薄弱，对电缆坠落风险预判不足，作业过程中未沿规定人行道行走，擅自进入电缆正下方的坠落危险区域，无有效避险空间，遭坠落电缆击中致死。3.对交叉作业风险研判不足，对交叉作业管理不到位。现场负责人曾某某、监护人陈某某对电缆回收作业与测量作业同步开展形成的交叉平行作业风险认识不足、研判不准，明知前方有人员开展测量作业，仍组织后方同步实施电缆拆除作业，违规安排交叉平行作业，未落实危险区域清场警戒要求，未采取有效隔离防护措施。（二）间接原因1.安全思想松懈，侥幸心理突出。企业长期未发生亡人事故，全员安全生产警惕性下降，麻痹大意思想蔓延，对电缆回收等非重点、非常规作业的风险重视不足，安全发展理念树得不牢，存在“重重点、轻一般，重高危、轻常规”的管控偏差。2.现场作业管控不规范，交叉作业管理缺失。临时作业审批流程执行不严，本次旧电缆回收作业未按《会泽某某分公司临时作业安全管理办法》报矿井主要负责人审批，仅由副值班长审批即开工；作业前风险辨识不全面、安全技术交底无针对性，未辨识出交叉平行作业的物体打击风险，未明确交叉作业管控要求和人员避险规则；现场监护履职缺位，监护人未有效履行安全监护职责，未及时制止违规站位、平行作业等不安全行为。3.隐患排查治理存在盲区。日常隐患排查侧重重点部位和高危作业，对井下线缆吊挂、常规作业现场等非重点区域排查不深入、不细致，未及时发现旧电缆绑扎不牢、悬挂不规范的安全隐患，隐患动态清零机制落实不到位，对临时作业、零星作业的隐患排查覆盖不足。4.安全教育培训实效性不足。公司与某某厂两级教育培训统筹衔接不畅，未细化培训频次、内容、考核标准；缺少物体打击防范、临时作业规范、交叉作业安全管理等专项培训，作业人员自保互保意识不强，风险辨识和避险能力不足；现场作业负责人未取得安全生产管理知识考核合格证书，安全管理能力不满足岗位要求。5.安全生产主体责任落实不到位。会泽某某分公司与某某厂两级安全管理衔接脱节，对基层作业现场的监督指导延伸不够，一体化压实层级安全责任力度不足；全员安全生产责任制传导衰减，矿级管理与现场作业脱节，对零星作业、临时作业管控缺位，制度执行“最后一公里”存在堵点，安全管理穿透力不足。（三）其他因素排除经调查组全面调查核实，排除人为故意破坏、突发自然灾害、设备质量缺陷等因素导致事故发生的可能。四、事故责任认定及有关责任单位、责任人存在的主要问题（一）事故发生单位云南某某股份有限公司会泽某某分公司。日常安全检查重点聚焦井下关键系统、高危作业等重点部位、重点区域、重点时段，对风险隐患开展常态化排查，但对井下巷道线缆吊挂等非重点部位、常规作业关注度不足。因企业多年来未发生亡人生产安全事故，全员安全警惕性松懈，麻痹大意、侥幸心理突出，存在“事故离自身很远”的错误认知，对非重点区域的作业风险研判不足。存在两级管理衔接不畅、临时作业审批不规范、交叉作业管理缺失、隐患排查有盲区、教育培训针对性不强等问题，安全生产主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定。（二）相关责任人王某某，作为现场技术人员，自身安全风险意识不足，作业时未沿巷道规定人行道通行，擅自停留于电缆正下方坠落危险区域，未能主动规避物体打击风险，自身不安全行为是事故发生直接诱因，承担事故直接责任。曾某某，作为本次作业现场负责人，对拆缆与测量同步开展形成的交叉作业风险研判不足，未采取错峰施工、隔离警戒等管控措施，违规组织平行交叉作业，作业前安全交底未明确线缆坠落避险要求，现场巡查管控缺位，未能及时制止王某某违规涉险站位行为，现场组织管理存在严重疏漏，承担事故直接管理责任。张某，作为本次作业牵头副值班长，班前安排工作未统筹规避多工序同步施工产生的交叉作业隐患，未优化调整作业时序分组，仅简单布置施工任务，未针对性交底电缆吊挂不稳、交叉作业易坠物等核心风险，作业期间未前往现场核查安全措施落地情况，班组日常风险教育管理宽松，承担班组统筹管理责任。张某某，作为本次临时作业审批人，违反企业临时作业分级审批制度，未上报矿井主要负责人审核便自行审批开工，审批环节未核查交叉作业防护、线缆加固、现场警戒等安全措施是否完备，审批后未跟踪督导现场落实安全管控举措，日常审批重签字流程、轻风险审查，审批把关形同虚设，承担作业审批把关失职责任。茶某某，某某厂矿长，全面负责某某厂安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，督促落实安全生产制度不力，对现场作业审批、施工组织、安全监督检查管控不到位，未及时排查消除现场事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项、第（五）项规定。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员王某某，违规进入电缆坠落危险区域，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。（二）建议企业内部处理人员李某，未严格督促落实全员安全生产责任制，对基层作业现场安全管控、隐患排查治理工作监督缺位。建议由云南某某股份有限公司会泽某某分公司按照企业内部管理制度给予相应处理。朱某，履行安全生产“一岗双责”不到位，未充分发挥党建引领安全生产作用，未能有效督促各级管理人员严守安全管理底线。建议由云南某某股份有限公司会泽某某分公司按照企业内部管理制度给予相应处理。曾某某，对交叉作业风险研判不足，违规组织平行作业，现场管理失职。建议由云南某某股份有限公司会泽某某分公司按照企业内部管理制度给予相应处理。张某，作业统筹安排忽视交叉作业安全风险，未开展专项风险交底，现场监督缺位。建议由云南某某股份有限公司会泽某某分公司按照企业内部管理制度给予相应处理。张某某，违规简化临时作业审批流程，未核查作业安全保障措施，审批把关不严。建议由云南某某股份有限公司会泽某某分公司按照企业内部管理制度给予相应处理。（三）建议给予行政处罚人员茶某某，男，中共党员，某某厂矿长。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项、第（五）项规定，建议由会泽县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其进行行政处罚。（四）对事故责任单位处理建议云南某某股份有限公司会泽某某分公司。安全生产主体责任落实不到位，交叉作业管控缺失，隐患排查治理不到位，导致发生事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，建议由会泽县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，对其进行行政处罚。（五）其他处理建议责成云南某某股份有限公司会泽某某分公司向云南驰宏锌锗股份有限公司作出深刻书面检查，并将事故教训在全公司范围内通报，组织全员开展警示教育。六、事故主要教训（一）安全发展理念不牢固，麻痹松懈思想滋生企业因长期安全生产形势平稳，逐渐放松警惕，重重点、轻一般，重高危、轻常规的管控倾向明显，未能始终保持安全生产高压态势。对电缆回收等零星作业、临时作业风险认识不足，麻痹思想、侥幸心理最终酿成事故。（二）风险辨识不全面，隐患排查有短板风险分级管控未覆盖全作业场景，未针对电缆回收作业精准辨识物体打击、交叉作业风险，作业前风险辨识流于形式；隐患排查存在盲区，对日常易忽略的线缆悬挂等部位排查不到位，非重点区域隐患排查深度不够，风险防控存在漏洞。（三）现场管控不严格，交叉作业管理缺失临时作业审批走形式，安全技术交底无实效，现场监护职责落实不到位；对交叉作业风险研判不足，交叉作业管理制度不健全，未建立交叉作业审批、协调、监护机制，对违规作业行为制止不及时，现场安全管理失之于宽、失之于软。（四）教育培训不扎实，安全意识提升不足培训内容与岗位实际贴合度不高，反违章、风险防范、交叉作业安全管理等专项培训缺失，导致管理人员和作业人员安全意识淡薄，风险辨识能力不足，自保互保能力不强，习惯性违章和不安全行为未能有效杜绝。（五）责任传导不到位，层级管理存在脱节公司对下属矿井的安全管控穿透力不足，全员安全生产责任制未层层压实到班组、岗位，制度执行在基层出现衰减；两级安全管理衔接不畅，对临时作业、零星作业的管控存在真空，基础管理薄弱问题凸显。七、事故整改和防范措施建议（一）压实主体责任，筑牢思想防线深刻汲取事故教训，坚决破除麻痹侥幸心理，牢固树立安全红线意识和底线思维。严格落实法定代表人第一责任人职责，健全“公司—矿井—班组—岗位”四级责任链条，强化两级安全管理一体化运行，确保安全责任压力层层传导、落实到位。立即组织全员开展事故专题警示教育，以案促改、以案促治，扭转“重重点、轻一般”的排查思维，将安全责任覆盖所有作业环节和岗位，不留死角、不留盲区。（二）规范作业流程，严抓现场管控严格执行电缆拆除作业“先加固、后切割、分段卸力、逐段实施”的安全工序，严禁无防护直接拆除受力线缆。全面规范临时作业、零星作业审批管理，井下交叉作业一律提级审批，建立交叉作业协调确认机制。严格落实作业前风险辨识、专项安全技术交底和专人监护制度，作业前必须划定危险区域、设置警戒、清场撤人，严禁交叉平行作业时违规站位。强化对交叉作业风险的研判和管控，完善交叉作业安全管理制度，明确交叉作业审批流程、安全措施和监护要求。（三）深化隐患排查，补齐管控盲区立即开展井下线缆敷设、悬吊固定专项隐患排查整治行动，对所有巷道线缆的悬挂方式、牢固程度、绑扎材料进行拉网式全面排查，对绑扎不牢、布置混乱、存在坠落风险的线缆全部整改加固，更换老化绑扎材料，采用专用金属挂钩固定。优化隐患排查机制，扩大排查覆盖范围，将非重点部位、常规作业、临时作业全部纳入排查范围，消除排查盲区，建立隐患台账、实行闭环销号，实现隐患动态清零。（四）强化教育培训，提升全员能力统筹公司与矿井两级教育培训工作，制定细化的年度培训方案，明确培训频次、内容、考核标准。常态化开展物体打击防范、临时作业规范、交叉作业安全管理等专项培训，强化作业人员安全站位、避险逃生和自保互保能力训练，切实增强全员风险意识和安全技能。严格执行作业负责人、监护人员持证上岗要求，未经考核合格不得从事现场管理工作，切实提升从业人员安全素养。（五）健全长效机制，夯实管理基础建立单项工程、临时作业超前风险研判会审制度，作业前组织技术、安全、生产等部门联合开展风险辨识，精准识别各类作业风险，制定针对性管控措施。强化班组安全建设，规范班前会、作业前安全确认流程，筑牢一线安全防线。加大现场巡查考核力度，严肃查处各类不安全行为，完善现场应急处置和避险管理，全面夯实安全生产基层基础。加强分公司与某某厂安全管理一体化建设，强化公司层面对矿井的监督指导，提升安全管理穿透力，确保各项安全制度措施在基层落地见效。