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当前位置： 首页 > 政府信息公开 > 新平县应急管理局 > 安全生产信息公开 > 生产安全信息 新平戛洒新平南恩纸厂有限公司 “6•15”一般淹溺事故调查报告 来源：新平县人民政府网　时间：2026-09-16 09:09 点击率：125 【打印】【关闭】 新平戛洒新平南恩纸厂有限公司“6•15”一般淹溺事故调查报告 新平县人民政府6•15事故调查组2026年8月11日 目 录 一、事故基本情况 2（一）事故发生单位基本情况 2（二）事故发生单位安全管理情况 3（三）事故发生经过 5（四）事故现场情况 6（五）人员伤亡和直接经济损失情况 8二、事故应急处置及评估情况 8 （一）事故信息接报及响应情况 8（二）事故现场应急处置情况 9（三）医疗救治情况和善后情况 9（四）事故应急处置评估 10三、事故原因分析 10（一）事故直接原因 10（二）事故间接原因 11四、事故单位存在的主要问题 11（一）安全隐患排查治理不到位 11（二）安全履职不到位，制度执行流于形式 11（三）安全教育培训针对性不强 12（四）应急管理体系存在严重缺陷，应急处置能力不足 12五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 12（一）因在事故中死亡不予追究责任人员 12（二）对事故有关责任人员的处理建议 13（三）对事故责任单位的处理建议 15（四）其他处理建议 16六、事故主要教训 17七、事故整改和防范措施 19八、事故调查组成员签字...................................................................................................22 新平戛洒新平南恩纸厂有限公司“6•15”一般淹溺事故调查报告 2026年6月14日22时30分至6月15日6时30分期间，新平南恩纸厂有限公司制浆车间一名作业人员在污水收集池平台违章清理溢水口堵塞物时坠入池内（具体坠池时间无法确认）。6月15日15时37分许，该作业人员在污水收集池内被发现，经确认已溺水死亡。事故造成直接经济损失120余万元（不含事故罚款）。事故发生后，县委、县人民政府高度重视，县主要领导第一时间作出批示，要求全力做好死者善后及家属安抚工作，迅速查明事故发生原因，依法依规追究相关单位及人员责任；同时举一反三，组织开展涉水作业安全隐患排查整治，进一步压紧压实安全生产责任，坚决守住人民群众生命财产安全底线。根据批示部署，县应急管理局分管领导带队第一时间赶赴现场，统筹指导现场应急处置工作。 依据相关法律法规，经县人民政府授权，由县应急管理局牵头，联合县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、县工业科技和信息化局、戛洒镇人民政府，共同组成新平戛洒新平南恩纸厂有限公司“6•15”一般淹溺事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请县纪委监委、县人民检察院派人全程参与监督，同步核查属地党委政府、相关职能部门及公职人员涉嫌违法违纪、失职渎职等问题。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘查、资料查阅、询问谈话、物证收集等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，以及新平南恩纸厂有限公司安全管理存在的问题和相关人员责任；调查组深入剖析事故暴露出的突出问题，总结事故教训，提出整改防范措施建议。经调查认定，新平戛洒新平南恩纸厂有限公司“6•15”一般淹溺事故，是一起因污水收集池作业平台安全防护设施缺失、作业人员违章清理溢水口堵塞杂物时坠入池内溺水死亡的生产安全责任事故。 一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况新平南恩纸厂有限公司（以下简称南恩纸厂）位于新平县戛洒镇大道，系云南新平南恩糖纸有限责任公司（南恩公司）全额出资设立的全资子公司，经济类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91530427MAEH6FL05U，法定代表人：牛某某，注册资本：陆拾柒万元人民币，成立日期：2025年04月15日，经营范围为纸浆制造、纸浆销售、纸制品制造、纸制造、纸和纸板容器制造......（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 南恩纸厂与南恩公司厂区、生产作业区域、公用配套设施完全同址共用；人员招录、用工、社保缴纳、薪酬核发、人事档案管理等人事工作，以及生产组织、产品销售等全部经营业务，厂区、生产作业区的生产安全设施、设备，日常巡检、风险管控、教育培训、作业审批等一切生产活动、安全管理等工作由南恩公司统一落实执行。南恩公司内设压榨、制炼、动力、制浆、造纸5个生产车间，现有从业人员465人。其中，制浆车间40余人，设车间主任1名，由南恩公司副总经理、南恩纸厂法定代表人牛某某兼任；车间副主任2名，分别由孙某某（常务副主任）、徐某某担任。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理机构设置情况南恩纸厂与南恩公司实行一体化安全生产管理模式，由南恩公司统一发文设立安全生产委员会，作为两家企业共同的安全生产管理统筹议事决策机构。安委会主任由南恩公司法定代表人兼任，副主任分别由南恩公司副总经理、南恩纸厂法定代表人担任，统一统筹两家企业安全生产各项决策事宜。南恩公司、南恩纸厂的法定代表人，以及南恩公司分管安全负责人、专职安全管理人员以及车间级管理人员，均持有效的安全生产知识和管理能力考核合格证。南恩公司仅建立安委会顶层议事决策机制，未依法设立单独专职安全生产管理机构，将安全生产综合管理职能划归南恩公司技术中心承担，指定技术中心1名副主任专职统筹安全管理相关工作，同时承担南恩公司、南恩纸厂全域安全生产法定管理职责。安全管理工作独立性、权威性严重不足，不符合安全生产管理机构设置相关法定要求。2.规章制度建立健全情况南恩纸厂结合生产运营特点，独立制定全套安全生产规章制度、安全操作规程、岗位安全职责，编制专项污水汇集池（污水收集池）岗位安全操作技术规程。但现有制度存在明显短板：针对污水收集池区域平台湿滑、防护缺失易发生人员跌落淹溺的核心风险，未细化池边常态化安全巡检要求、单人池边作业现场监护管控流程、池面防滑防护检查维护、防溺水应急处置等针对性风险防控具体措施，制度对涉水池高风险点位的约束管控存在空白，未能从制度层面堵塞淹溺事故防控漏洞。 3.安全教育培训及应急演练情况南恩纸厂按照一体化安全管理要求，制定南恩公司2026年度安全教育培训计划并组织实施。但企业安全教育培训管理存在以下问题：一是培训针对性严重不足，未围绕厂区污水收集池防滑作业、单人池边巡检、防淹溺、有限空间作业等高风险场景开展专项培训，缺少坠池风险辨识、落水自救互救相关教学内容。二是人员参训管控流于形式，未严格落实全员参训考勤、建档管理要求，本次事故死者转岗后全程未参加任何车间级、班组级安全培训，未掌握涉水作业安全风险及避险处置技能。三是应急演练工作缺位，截至事故发生当时，企业未组织防溺水、淹溺险情处置等专项应急演练，涉水岗位人员均未开展落水救援实操训练，突发险情应急处置能力不足。（三）事故发生经过通过事故现场勘查、人员询问、交接班资料查阅等方式进行综合研判，查明了事故发生的经过：2026年6月14日22时30分，作业人员普某某按照排班正常到制浆车间污水收集池岗位进行交接班，其当班时段为6月14日22时30分至6月15日6时30分，该岗位职责为监控污水收集池水位、清理污水收集池溢水口堵塞杂物、看管抽水电动机运行状态，防范该设备跳闸故障。普某某在岗履职期间，违章开展污水收集池堵塞杂物清理作业时坠入收集池内。因事发时段该区域无其他在岗作业人员、无视频监控设备，无法确定普某某确切溺水时间，事故发生后未被及时发现、处置。 6月15日14时08分，普某某好友李某某（非南恩纸厂作业人员）无法与其取得联系，便致电环卫负责人杨某某，请求协助寻找。杨某某随即安排许某、王某、李某某3名作业人员先到普某某宿舍寻找，未找到普某某。后由王某驾驶摩托车搭载杨绍某某前往污水收集池作业区域搜寻，在岗位值班座椅上发现普某某遗留的香烟、手机、打火机及手电筒等物品，现场仍未见普某某本人。 杨某某立即将普某某失踪的情况向制浆车间副主任徐某某汇报，徐某某组织人员在污水收集池周边大范围搜寻，仍未找到普某某，众人判断其可能坠入污水收集池内。徐某某找来长竹片伸入池内试探搜寻，因收集池水面泡沫厚重、水位较深，无法看清池内情况；徐某某当即通知车间在岗人员关闭排污闸门，待池内水位明显下降后，再次使用长竹片探查，发现普某某头朝东、臀朝西，面朝溢水口横卧于收集池溢水口处。徐某某找来铝合金楼梯放入收集池内，下池抓住普某某衣物将其往池外拉，交由保卫负责人赵某某、作业人员王某将普某某转移至地面。然后用担架将普某某转移至制浆车间办公室门前，用水冲洗其身体表面泡沫后，立即送往堆纸仓库新平健亨医院120救护车停靠点，将其移交医护人员开展急救。经120出诊医生全面检查、诊断，确认普某某已无生命体征，应企业诉求，120救护车将普某某遗体转运至戛洒卫生院复核诊断，当日17时许，经卫生院医生再次检查确认，宣布普某某已死亡。 （四）事故现场况 事故现场图：污水收集池 事故地点：南恩纸厂制浆车间污水收集池。主要用于收集制浆生产过程产生的生产废水，对废水进行暂存、均质调节、沉淀部分悬浮物、纸浆残渣，再输送至后续污水处理设施处理。事故现场勘验描述：（1）南恩纸厂污水收集池楼梯位于制浆车间西北角，是一个不规则长方体，池长2.5米、宽1.1米、高2.2米；池子上方设有篷布顶棚，顶棚上方放有一把铁锹，污水池南、北面长均为8.8米，西面宽2.85米，东面宽5.9米，高2.2米，污水高度1.7米，污水表面覆盖有大量泡沫，池子底部有淤泥；污水池外北面堆积有3立方左右从池中捞出的渣子。（2）污水池西面处设有作业平台，平台长2.6米，宽1.3米，距离污水池顶部0.55米，平台东面设有2.6米长，1.02米宽的拦渣隔筛，隔筛坡度50度左右，平台与隔筛交界面正上方设有防止人员滑落的栏杆，经现场勘验发现该栏杆已锈蚀损坏；平台靠北面处设有一个水管，水管出水口距离平台0.6米，距离顶棚1米。（3）污水池西南面设有配电柜、鼓风机、座椅和照明，但照明位置设置不合理，照明不能完全覆盖污水池作业平台，仅能覆盖配电柜人员休息区域和污水池西南角外池面。（4）污水池内滑落有一把清理杂物的刮板，重量4公斤，钢管把手长2.73米，直径0.02米，把手上焊接有铁板，该铁板长0.35米，宽0.12米。（5）经现场用气体检测仪检测，污水池内氧含量为20.9%VOL，可燃气体含量为0%LEL，硫化氢和一氧化碳含量均为0PPM。搅动后再次测量，测量数值和未搅动前数值一致。（6）配电柜正上面墙面和楼梯正上方顶棚处各设有一块“有限空间、未经允许、禁止入内”的有限空间警示牌，配电柜旁墙上设有一块有限空间作业告知牌。（7）事故现场在事故发生后已挂好禁止人员进入的警示绳。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况 死者普某某，男，彝族，生于1976年4月5日，50岁，身份证号：530427XXXXXXXXXXXX，住址：新平县戛洒镇米尺莫村委会老普寨2号，2008年9月入职南恩公司，2026年6月14日22时30分至6月15日6时30分在岗履职期间，违章开展污水收集池堵塞杂物清理作业时坠入收集池内溺水身亡。经医生抢救、诊断宣布死亡，2026年6月15日16时20分，由新平健亨医院于出具居民死亡证明，证明编号：MADL9B03320260009。 2.直接经济损失情况根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，此次事故造成直接经济损失约120余万元。 二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2026年6月15日16时20分许，南恩公司分管安全副总经理纳某某安排工作人员倪某某第一时间向县应急管理局报告事故情况。县应急管理局分管领导接到报告后，随即向局主要领导汇报，局主要领导立即向县人民政府主管领导报告。根据县委、县人民政府主要领导批示要求，县应急管理局分管领导带队第一时间赶赴现场，统筹指导现场应急处置工作。并组织对事故现场开展初步勘查，落实现场管控措施，做好事故现场保护、证据固定等工作。6月17日，由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人力资源社会保障局、县工业科技和信息化局、戛洒镇人民政府共同组成的事故联合调查组，进驻南恩纸厂依法开展事故原因、发生经过调查及善后处置指导和隐患整改帮扶等工作。（二）事故现场应急处置情况2026年6月15日15时37分许，制浆车间副主任徐某某等人在污水收集池内找到失联的普某某，立即组织杨绍彬、王武、赵自鸿等人把普某某救出，几人用担架将普某某转移至制浆车间办公室门前，用水冲洗其身体表面泡沫后，立即送往堆纸仓库新平健亨医院120救护车停靠点移交医护人员开展急救。 （三）医疗救治情况和善后情况新平健亨医院120出诊医生接诊后，第一时间开展生命体征检查、现场急救处置，经诊断，确认普某某已无生命体征，应企业诉求，120救护车将普某某遗体转运至戛洒卫生院复核诊断，当日17时许，经卫生院医生再次检查确认，宣布普某某已死亡。 事故发生后，南恩纸厂第一时间成立善后处理工作组，主动与死者家属沟通对接，依法依规开展善后协商。目前，普某某善后事宜已全部妥善处理，死者家属情绪平稳，未产生矛盾纠纷及不良社会影响。（四）事故应急处置评估经事故调查组综合评估：南恩纸厂主要负责人牛某某接到普某某失联报告后，能够第一时间组织人员开展搜寻排查，发现遇难人员后立刻组织人员实施打捞救援，寻人响应较为及时，后续善后处置工作得当。但救援处置流程不符合临水作业应急救援相关要求，施救人员下池开展救援作业前，未对池内有毒有害气体进行检测，未佩戴呼吸防护、救生防护等必备防护装备，盲目下池施救，极易引发次生坠落、中毒、淹溺伤亡事故。反映出南恩纸厂应急救援处置能力薄弱，现场应急救援物资配备不足，应急处置流程执行严重缺位。三、事故原因分析（一）事故直接原因1.人的不安全行为：作业人员普某某安全风险意识淡薄，对临水作业存在的淹溺风险辨识不足，在未佩戴、使用有效的个体防坠落防护用品情况下，独自在污水收集池作业平台清理溢水口堵塞物时坠入污水收集池内发生淹溺，是造成本次事故的直接人为原因。2.物、作业环境不安全状态：污水收集池作业平台地面湿滑，临水区域防坠落防护设施缺失，作业现场存在淹溺风险，不具备安全作业条件，是引发本次事故的直接物与环境方面原因。（二）事故间接原因1.南恩纸厂安全生产主体责任履行不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理落实有重大缺陷。对临水作业重视不足，未建立针对性的临水作业安全管控措施；作业现场防坠落、防滑等安全防护设施不完善，安全硬件防护存在短板；隐患排查治理工作流于形式，隐患排查不全面、问题整改不到位，未能及时辨识并消除临水作业现场存在的坠落、溺水安全风险。2.从业人员安全教育培训工作质量不高，人员安全能力不满足岗位要求。企业安全教育培训针对性、实效性不强，未结合临水作业溺水、坠落风险开展专项安全培训；从业人员风险辨识、危险预判能力不足，对岗位存在的安全风险认识不到位，自我防护意识薄弱。四、事故单位存在的主要问题（一）安全隐患排查治理不到位污水收集池作业平台未设置有效的防滑防护措施，临水作业区域防坠落安全防护设施不完善；企业未对该类风险场所开展常态化隐患排查，现场长期存在的安全风险隐患未能及时发现并闭环整改。（二）安全履职不到位，制度执行流于形式车间负责人、班组长安全管理责任落实不到位，安全风险防范意识薄弱，未针对污水收集池临水作业岗位实施重点安全监督检查；对作业现场人员作业行为疏于管控，未能及时发现、制止和纠正单人冒险作业等违章作业行为。 （三）安全教育培训针对性不强安全教育培训工作流于形式，未结合污水收集池作业岗位存在的坠落、中毒、窒息等安全风险开展专项安全培训，培训内容与岗位实际作业风险脱节。事故死亡人员岗位调整后，未严格落实调岗重新安全教育培训相关规定，致使该作业人员对本岗位存在的危险有害因素辨识能力不足，岗位安全风险防范意识淡薄，作业过程中未按规定佩戴安全带，对作业现场潜在安全风险缺乏预判能力。（四）应急管理体系存在严重缺陷，应急处置能力不足应急管理工作存在重大短板，未编制淹溺专项处置方案，也未组织开展针对性实战应急演练；作业现场未按规定配备救生圈、救生绳、气体检测仪、呼吸防护装备等应急救援物资。救援人员下池实施救援作业前，未对污水收集池开展气体检测、通风置换等安全措施，仅用简易楼梯进入池内开展救援，未落实自身安全防护，存在引发次生中毒窒息、坠落伤亡事故的重大风险，现场应急救援处置极不规范。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡不予追究责任人员普某某，男，彝族，南恩纸厂作业人员，2026年6月14日22时30分至15日6时30分上班期间，在未佩戴、使用有效的个体防坠落防护用品情况下，独自在污水收集池作业平台清理溢水口堵塞物时坠入污水收集池内溺水死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。（二）对事故有关责任人员的处理建议1.牛某某，男，汉族，南恩公司副总经理、南恩纸厂法定代表人，全面负责南恩纸厂造纸生产工作。其作为本单位主要负责人，未依法履行安全生产职责：未严格组织落实本单位安全生产规章制度及安全操作规程；组织开展本单位安全生产教育和培训工作不力；督促、检查本单位安全生产工作、及时消除事故隐患不到位。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项[]的规定，对本起事故发生负有主要领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。2.纳某某，男，回族，南恩公司副总经理，为本单位安全生产工作分管负责人，协助主要负责人统筹安全生产管理工作。未依法履行安全生产职责：组织开展危险源辨识和评估，督促落实重大危险源的安全管理措施不力。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项[]的规定，对本起事故发生负有重要领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。3.王某某，男，汉族，南恩公司技术中心副主任、专职安全生产管理人员，具体负责南恩纸厂（南恩公司）日常安全生产管理工作。其作为日常安全生产管理具体执行人，未依法履行安全生产管理人员法定职责：组织开展安全生产教育和培训工作落实不到位、未如实记录作业人员转岗培训情况；对制浆车间安全生产状况日常检查流于形式，隐患排查治理不彻底，未及时发现并消除污水收集池作业平台湿滑、防护缺失等长期存在的安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项[]的规定，对本起事故发生负有管理责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议发证机关暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并由县应急管理局依法给予行政处罚。4.孙某某，男，彝族，南恩公司制浆车间常务副主任，统筹负责制浆车间日常生产与安全管理工作，系车间安全生产管理人员，未依法履行安全生产管理法定职责：日常现场监督检查缺位，未能及时制止、纠正污水收集池岗位从业人员独自无监护作业、不佩戴防坠落防护用品等违章冒险作业、违反岗位安全操作规程的行为，对岗位长期存在的临水作业安全隐患放任不管，导致该区域安全风险隐患长期存在，隐患未闭环。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项[]的规定，对本起事故发生负有管理责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议发证机关暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并由县应急管理局依法给予行政处罚。（三）对事故责任单位的处理建议南恩纸厂未严格落实安全生产主体责任：未对污水收集池岗位作业人员开展有针对性的安全生产教育和培训，导致该岗位作业人员对本岗位存在的危险有害因素辨识能力不足，岗位安全风险防范意识淡薄，作业过程中未按规定佩戴安全带，对作业现场潜在安全风险缺乏预判能力；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未对污水收集池开展安全风险分级管控，未采取技术、管理措施消除安全事故隐患；未督促作业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程并向作业人员告知污水收集池存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]、第四十一条第一款、第二款[]的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项[]的规定，建议由县应急管理局依法对南恩纸厂实施行政处罚。 （四）其他处理建议徐某某，男，汉族，南恩公司制浆车间副主任，协助常务副主任落实制浆车间日常生产与安全管理工作。其作为制浆车间管理人员，未依法履行安全生产法定职责：对污水收集池区域安全风险常态化巡查管控流于形式，事故隐患常态化排查整治不全面、不彻底，未能及时排查治理污水收集池作业平台湿滑、临边防护不全等安全风险隐患；对岗位作业人员违章冒险作业行为未及时制止和纠正，对事故的发生负有管理责任。责成南恩公司按照公司内部安全生产奖惩制度等相关管理规定，对徐某某作出内部追责处理，并将书面处理结果报送县应急管理局备案。六、事故主要教训（一）安全生产主体责任落实虚化，日常安全管理宽松软南恩纸厂主要负责人、安全管理人员履行安全生产管理职责不力，对厂区内污水收集池这类临水风险场所重视程度不够，风险分级管控落实不到位，安全检查不深不实，管理制度停留在纸面，对岗位作业行为缺少监督约束，未能从源头上防范事故发生。（二）风险隐患整治不彻底，事前预防措施不到位南恩纸厂风险隐患闭环整治、事前预防管控存在明显漏洞。针对污水收集池存在淹溺、坠落风险的临水作业场所，风险辨识研判不到位，池边防护、湿滑、警示等问题隐患长期未被发现及时整改清零；对溢水口堵塞这类常态化问题，未建立长期有效的预防性处置机制，隐患问题反复出现，倒逼从业人员经常性冒险开展临水作业。同时夜间岗位作业管控失效，执行单人独立值守，未落实双人值守，事前防范举措缺位，既未能从源头消除各类安全风险，事故发生后也无法实现快速发现施救，进一步放大事故伤害后果。（三）交接班管理混乱，空岗脱岗延误险情发现处置 制浆车间污水收集池岗位班组交接班管理混乱，夜班转早班跨班次交接班无交接记录、无交接核对、无岗位闭环确认，早班人员未正常到岗接班，造成岗位长时间空岗，致使员工落水失联时间大幅延长，延误事故处置、错失最佳救援时机；岗位实时巡检制度形同虚设，未按频次开展现场巡查，难以及时发现作业人员异常、险情及失联情况，日常安全巡查流于形式。（四）安全教育培训流于形式，岗位风险认知严重不足 南恩纸厂对污水收集池岗位作业人员安全培训针对性不足，未围绕污水收集池临水作业存在的坠落、淹溺风险开展专题安全教育，作业人员对池边作业存在的安全风险认识不到位，安全防范意识淡薄，不掌握临水作业安全注意事项及应急避险常识，未能有效规避作业过程中的安全风险。（五）企业应急管理体系形同虚设，事故先期处置滞后低效南恩纸厂应急管理体系形同虚设，事故先期处置滞后低效，未建立危险岗位常态化失联预警、快速排查机制，人员失联数小时后才被动开展搜寻排查，日常应急值守、作业人员在岗动态管控完全缺失；缺少临水淹溺专项应急预案，应急救援器材配备不足，现场施救手段简单不专业，班组逐级汇报、应急响应流程不畅，事故上报与联动处置不及时，应急全链条风险防控失效。 （六）全员安全生产责任制悬空，安全监管责任落实不力 南恩纸厂未压实车间、班组、岗位三级安全管理责任，危险作业岗位风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制完全失效，日常现场安全督查、违章行为纠查不到位，长期放任危险岗位违章作业、管理混乱问题，最终酿成人员死亡安全事故。七、事故整改和防范措施（一）严抓污水收集池专项管控，全面守住安全红线南恩纸厂要立即对全厂污水收集池等临水坠落风险点开展全面建档分级，取消高风险岗位单人夜间独立值守作业，严格落实24小时双人在岗、作业全程现场监护制度，临水清堵、杂物疏通等高风险作业必须安排专人全程在岗监护，杜绝单人冒险违章作业；同时完善污水池平台防滑、防坠落防护设施，加装防护栏杆、防滑铺装、夜间照明以及边缘警示标识，从源头消除平台湿滑失足坠落安全隐患。（二）根治交接班管理乱象，闭环落实岗位巡检值守制度南恩纸厂要全面规范班组交接班管理，严格执行当面交接、签字确认、台账留痕、岗位核对全流程闭环管理，对无交接记录、人员未核对到位的严禁换班，坚决杜绝无故空岗、脱岗、漏交接行为；细化夜班岗位定时定点巡查制度，明确巡检频次、巡查点位、打卡要求，管理人员开展夜间不定期在岗抽查，实时掌握岗位作业人员动态，防止巡检制度流于形式，避免出现无人巡查、人员异常失联不能及时发现的问题。（三）源头治理设备隐患，杜绝倒逼员工冒险违章作业 南恩纸厂要建立污水收集池溢水口常态化堵塞预警、定期清掏维保机制，落实预防性疏通养护，从根源防范污水池堵塞突发故障，避免因设备异常倒逼从业人员开展临水高危冒险作业；常态化开展作业环境隐患排查整治，重点整治临水平台湿滑、防护缺失、照明不足等突出问题，建立隐患台账，严格落实限期闭环整改、复查销号，全面提升岗位本质安全水平。（四）强化全员安全教育培训，提升员工风险辨识能力南恩纸厂要专项开展污水收集池淹溺、临水作业安全警示教育，结合本次事故以案释法，组织全员全覆盖学习岗位致害风险及违章作业的严重后果，破除侥幸麻痹思想；常态化组织岗位安全操作规程实操培训，重点讲授落水自救、现场互救技能，严格落实考核不合格不得上岗要求；定期组织岗位风险辨识实操演练，促使作业人员熟练掌握湿滑平台、临水作业安全注意事项，切实提升从业人员安全防范和自我保护意识。（五）健全应急管理体系，大幅缩短事故预警救援响应时间南恩纸厂要建立高风险岗位人员失联快速排查机制，岗位人员超时未报备、无应答时立即启动搜寻排查，杜绝因长时间失联错失救援黄金时间；配齐救生绳、救生圈、救援三脚架等专业应急装备，做到定点存放、定期检查、熟练操作使用，严禁使用简易工具开展盲目不规范施救；修订淹溺专项应急预案，常态化组织实战化应急演练，贯通现场搜救、医疗联动全流程，畅通车间至厂区分级应急响应渠道，全面提升事故快速处置与救援能力。（六）压实全员安全生产责任，从严压实各级安全监管管控南恩纸厂要依法设立独立的安全管理机构，配足安全管理人员，进一步压紧压实车间、班组、岗位三级全员安全生产责任制，明晰各岗位风险管控职责，层层签订安全责任状，对失职行为从严追责问责；严格落实双重预防机制，常态化开展高风险岗位风险分级管控与隐患闭环排查治理，加大夜间现场违章巡查纠治力度，严肃查处单人作业、无监护作业、脱岗空岗等严重违章行为；强化夜班、偏远零散岗位安全监管，补齐夜间安全管理短板，常态化开展安全督导检查，严防同类淹溺、坠落事故重复发生。 新平县人民政府6•15事故调查组2026年8月11日 事故调查组成员签字页 本《事故调查报告》内容已经全体事故调查组成员集体审议，一致认为事故调查程序合法，事故调查报告事实认定清楚，证据链条完整，对事故发生的原因、经过及责任分析到位；事故性质认定准确，责任单位及相关人员的责任认定和处理建议适当，提出的防范措施和整改建议实事求是，具有较强的针对性和可操作性。调查组成员对本报告内容予以确认，现签字如下：一、事故调查组 调查组组长： 调查组副组长：调查组成员： 二、受邀单位及人员 新平县人民检察院：新平县纪委监委驻教体局纪检组：新平县应急管理局法律顾问： 上一篇： 新平县应急管理局党支部开展2026年9月主题党日活动 下一篇：新平县应急管理局党委理论学习中心组举行 2026年第八次集中学习