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云南绿润食用菌发展有限公司“9·18”触电事故调查报告 索引号： 100031-/2022-0228004 公开目录： 公开 发布日期： 2022-02-28 主题词： 发布机构： 宁洱县应急管理局 发文字号： 云南绿润食用菌发展有限公司“9·18”触电 事故调查报告 2018年9月18日9时15分，位于宁洱县宁洱镇的云南绿润食用菌发展有限公司发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡,直接经济损失80万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2018年9月18日,经宁洱县人民政府批准，成立了由县安监局牵头，县公安局、县工信局、县总工会、县人社局、宁洱镇人民政府有关人员组成的云南绿润食用菌发展有限公司“9·18”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县监察委派员参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组抽调精干人员，对该事故迅速开展了深入细致的调查取证，事故调查组通过现场勘验、调查取证、查阅资料，询问相关当事人和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施。现报告如下： 一、事故单位基本情况 云南绿润食用菌发展有限公司于2007年11月成立，注册日期：2007年11月07日；经营者：程承武；注册代码：91530821668260953F；类型：有限责任公司(自然人独资)；经营场所：云南省普洱市宁洱哈尼族彝族自治县宁洱镇般海村山背后组；组成形式：个人经营；经营范围：食用菌种植、销售。该厂有职工9人。 二、事故发生经过和事故救援情况 2018年9月20日9时，何毅江（驾驶员）在程承武（公司法人）引领下，把装木屑的货车（高4.5米）开到云南绿润食用菌发展有限公司的料场，程承武指挥驾驶员把车停在10千伏高压线下卸木屑，9点10分，程承武安排(杨发明、刀永华等)4个工人卸货，自己就离开现场，大约卸了1吨左右木屑，杨发明(死者)觉得卸货速度太慢，到仓库旁拿了一根长4.02米的钢管，爬上货车顶卸货，9点15分，下面工人及驾驶员听到“啪”的一声，抬头看见高压线有火花产生，杨发明从车上坠落下来。 现场卸货工人及驾驶员边呼救，边跑向死者，轮流对死者进行心脏复苏及人工呼吸。9点18分，程承武妻子电话通知120急救车，程承武电话通知般海村赵主任，要求赵主任通知镇政府领导及派出所。9点20分，公司副总王俊财赶到，与其他工人轮流对杨发明进行心脏复苏及人工呼吸。9点45分急救车赶到，进行现场抢救，抢救20分左右，宣布杨发明死亡。随后，宁洱镇派出所、县刑警队、安监局、工信局、电力公司等相关工作人员陆续赶到，进行现场勘验、尸检。镇村领导和家属进行沟通后，12点左右，将尸体送入太平间。 三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况 （一）人员伤亡和经济损失 此次事故造成1人死亡，死者：杨发明，男，44岁，系宁洱县宁洱镇般海村村民，身份证号码：5327221974********，死亡原因：杨发明系触电死亡。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），初步核定事故造成直接经济损失 80万元。 （二）善后处理情况 经宁洱县公安局司法鉴定中心对杨发明进行尸表检验，出具了死亡证明。业主与死者家属经过协商，目前已达成赔偿协议 四、事故发生的原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 云南绿润食用菌发展有限公司作业人员杨发明，在车顶卸木屑过程中，手持4.02米的钢管触到10千伏高压电线，发生触电，导致1人死亡是此次事故发生的直接原因。 2.间接原因 云南绿润食用菌发展有限公司未落实安全生产责任制；未落实安全生产规章制度和操作规程；未对作业人员进行安全生产教育培训；未向从业人员如实告知作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对现场作业指导错误；是导致此次事故发生的间接原因。 （二）事故性质 经事故调查组调查认定，云南绿润食用菌发展有限公司“9·18”触电事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及事故责任的处理建议 事故调查组通过对相关责任单位和有关责任人进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《云南省安全生产条例》及其他相关规定，对相关责任单位和责任人提出如下建议处理意见： （一）对责任单位的认定和处理建议 云南绿润食用菌发展有限公司在不具备安全生产条件情况下，安排工人从事生产作业，安全管理不到位，未对卸木屑人员进行安全生产教育培训，未向从业人员如实告知作业现场和工作岗位存在的危险因素，对现场作业指导错误。对该事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条①、第二十五条第一款②、第四十一条③的规定。依据《安 ——————————————— ①《中华人民共和国安全生产法》第十七条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 全生产法》第一百零九条第一款①的规定，云南绿润食用菌发展有限公司除依法承担相应的赔偿责任外，建议由宁洱县安全生产监管局给予云南绿润食用菌发展有限公司处人民币21万元经济处罚。 （二）在事故中已经死亡的人员 杨发明，男，云南绿润食用菌发展有限公司作业人员，安全意识淡薄，自我保护意识差，错误判断作业场所的危险因素，对此次事故的发生应负次要责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。 六、事故防范和措施 针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步规范安全生产领域的安全生产工作，有效防范和遏制类似事故发生。提出如下措施建议： 为防范类似事故再次发生，云南绿润食用菌发展有限公司明确生产经营单位的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，汲取“9·18”一般触电事故的教训，在今后的生产经营活动中，必须遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作，为防范和杜绝安全生产事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施： ——————————————— ①《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款。（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。 1．云南绿润食用菌发展有限公司要认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全主体责任； 2．云南绿润食用菌发展有限公司必须健全并落实生产安全事故的隐患排查治理制度，采取各种有效措施，及时发现并消除事故隐患； 3．云南绿润食用菌发展有限公司要认真执行依法制定的保障安全生产的国家标准或行业标准。