宁洱兄弟竹片厂“6·01”事故调查报告
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宁洱兄弟竹片厂“6·01”事故调查报告 索引号： 100031-/2022-0228001 公开目录： 公开 发布日期： 2022-02-28 主题词： 发布机构： 宁洱县应急管理局 发文字号： 宁洱兄弟竹片厂“6·01”事故调查报告 2017年6月1日，宁洱县普义乡曼芽村宁洱兄弟竹片厂发生一起事故，造成1名作业人员死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2017年6月1日，经宁洱县人民政府批准，成立了由县安监局局长谢振强任组长，县监察局副局长黄俊任副组长，县安监局、县监察局、县公安局、县工信局、县总工会、县人社局等单位组成的宁洱兄弟竹片厂“6·01”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料，询问有关当事人和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出对事故责任者的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施。现报告如下： 一、事故单位基本情况 宁洱兄弟竹片厂于2017年5月成立，注册日期：2017年05月31日。经营者：黄正全，注册代码：92530821MA6KNGY95F，类型：个体工商户，经营场所：云南省普洱市宁洱哈尼族彝族自治县普义乡曼芽村综合厂，组成形式：个人经营，经营范围：竹片加工及销售。该厂有从业人员3名。 二、 事故发生经过 2017年6月1日14时左右，宁洱兄弟竹片厂负责人黄正全和作业人员钟学文（死者）、罗正聪在竹片厂进行竹片加工作业，黄正全在货车车厢内捡竹子，钟学文、罗正聪负责把竹子放到加工竹片机器内加工，至15时14分左右，加工竹子的机器突然炸响，加工竹片机器旋转刀片的防护罩飞起砸到钟学文，由于现场机器加工声音过大，在货车车厢内捡竹子的黄正全没有注意到发生的一切，当黄正全从货车车厢内出来时，看到钟学文、罗正聪倒在地上，钟学文耳朵、嘴等部位流血。黄正全对钟学文进行了人工呼吸和胸部按压等急救，在急救过程中罗正聪自己从地上爬起来，并问黄正全发生了什么事，黄正全在做完了简单的急救后拨打了120，120告知黄正全拨打到了墨江县，又自己急救了一会儿，发现钟学文没有了呼吸，随后黄正全在百度上搜索查到了普义乡派出所电话并报警，普义乡派出所接警后及时出警，并报告了县公安局，法医到场确认钟学文死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 此次事故造成1人死亡，死亡人员：钟学文，男，49岁，身份证号码：5327241967********，系景东县花山镇撇罗村民委员会村民。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），初步核定事故造成直接经济损失约 60万元。 四、事故发生的原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 宁洱兄弟竹片厂作业人员钟学文，在竹片加工作业时，打竹片机运转产生振动致使打竹片机旋转刀防护罩上的螺丝松动、螺栓脱落，导致打竹片机防护罩上盖弹出击中钟学文头部，是导致此次事故发生的直接原因。 2.间接原因 宁洱兄弟竹片厂未落实安全生产责任制，未落实安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全生产教育培训，未向从业人员如实告知作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是导致此次事故发生的间接原因。 （二）事故性质 宁洱兄弟竹片厂“6•01”事故是一起责任事故。 五、责任认定及处理建议 事故调查组通过对相关责任单位和有关责任人进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《云南省安全生产条例》、《中国共产党纪律处分条例》及其他相关规定，对相关责任单位和责任人提出如下处理建议： （一）建议实施行政处罚的单位及人员 1.宁洱兄弟竹片厂安全管理不到位，未对竹片加工作业人员进行安全生产教育培训，未向从业人员如实告知作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对该事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由宁洱县安全生产监督管理局对宁洱兄弟竹片厂处以20万元罚款。 2.宁洱兄弟竹片厂作业人张劲松在安装调试机器时，打竹片机旋转刀防护罩上的多只螺栓与螺丝未连接固紧，未尽到严格按照操作规程作业的义务，对该事故的发生负有次要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由宁洱县安全生产监督管理局对张劲松处以8000元罚款。 （二）在事故中已经死亡的人员 钟学文，男，宁洱兄弟竹片厂作业人员，安全意识淡薄，自我保护意识差，对此次事故的发生负次要责任。已在事故中死亡，依法免于追究责任。 （三）建议作出检查的单位 普义乡党委、乡人民政府对安全生产工作重视不够，应急处置工作不力、事故报告不及时、善后处置工作不到位，对矛盾纠纷隐患的防范意识不强，维稳工作警惕性不高。拟建议责成普义乡党委、乡人民政府向县委、县人民政府作出书面检查，并抄送县监察局。 六、事故防范措施建议 针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步规范工商贸及其他行业领域的安全生产工作，有效防范和遏制类似事故发生。提出如下措施建议： （一）严格落实安全生产主体责任。 宁洱兄弟竹片厂及全县辖区内工商贸及其他行业领域坚决克服重生产轻管理、重效益轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部（员工）的安全管理。建立健全企业内部安全生产责任制，把责任落实到岗位及每个员工；坚持高标准、严要求，强化对日常生产经营过程的安全管理与监督，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；认真深入持之以恒地狠抓隐患排查治理，及时发现和治理安全隐患，防患于未然。 （二）坚守安全生产红线。 宁洱县辖区内工商贸及其他行业领域，深刻吸取宁洱兄弟竹片厂“6•01”事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力强化安全生产工作。牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持把人民生命安全放在首位，正确处理好安全生产与效益的关系，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”；充分认识做好安全生产工作的极端重要性，高度警醒起来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强工商贸及其他行业领域的安全生产工作，采取更加有力、更加有效的措施，强化责任，狠抓落实，严格责任追究，推动各地各有关部门和各类生产经营单位切实抓好安全生产工作，坚决防范和遏制事故发生。 （三）强化各乡（镇）及各行业主管部门安全监管责任。各乡（镇）、各行业主管部门要严格按照“属地管理、行业管理”的原则，坚定不移落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任体系。严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全”的原则，切实履行安全生产的监督管理责任，严把准入关，准入后要强化监管。各行业主管部门加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对工商贸及其他行业的动态监管，严防违法违规问题的发生。强化对事故的上报和善后工作，提高事故的应急处置能力和水平。各地及有关部门不依法履行安全监管职责，工作不认真负责，对非法违法行为和安全隐患查处或整改不力造成事故的，要严肃追究责任。 （四）加大安全生产大检查、大整治力度。 各乡（镇）、各行业主管部门及工商贸及其他行业的生产经营单位要针对本地、本行业、本单位存在的突出问题和该起事故教训，严格按照县委、县人民政府关于深入开展安全生产大检查、大整治的部署，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展安全生产大检查、大整治，采取“四不两直”的检查方式，真正做到真查细查、真整实改，严禁搞形式主义、表面文章、粗枝大叶；安全检查督查工作要做到制度化、规范化、常态化。始终保持“打非治违”高压态势，按照“四个一律”的要求，严厉打击非法违法生产经营建设行为。充分发挥群众力量，鼓励群众举报安全生产各类非法违法行为。 （五）狠抓安全生产宣传教育培训。 各乡（镇）、各行业主管部门及工商贸及其他行业的生产经营单位要从落实科学发展观的高度上，真正把安全生产工作放在最突出的位置。强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和安全管理人员，开展有针对性的安全法制教育与培训，不断提高员工的法治意识、安全意识和安全操作技能。采取多种形式，从加强宣传教育入手，营造全社会的安全生产氛围，做到家喻户晓，人人皆知，形成级级抓安全，人人讲安全，人人懂安全的良好格局；进一步提高安全防范技能和应急救援能力，坚决防范和遏制重特大事故的发生。为我县经济社会更好更快发展创造良好的安全生产环境。