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邢台市大沙河综合治理项目“11·21”
一般车辆伤害事故调查报告
邢台市政府事故调查组
2025 年 10 月

目 录
一、事故单位的基本情况 ...........................................................- 1 -
二、相关个人和单位基本情况 ...................................................- 2 -
（一）杨利波及其故障车辆情况 ..........................................- 2 -
（二）宸宇建设集团有限公司 ............................................. - 2 -
三、事故发生经过、应急救援及报告情况 ...............................- 3 -
四、事故现场情况 ...................................................................... - 4 -
五、事故原因分析 ...................................................................... - 5 -
（一）直接原因 ..................................................................... - 5 -
（二）间接原因 ..................................................................... - 6 -
六、属地政府及相关监管部门存在主要问题 ........................... - 6 -
（一）羊范镇政府 ................................................................. - 6 -
（二）信都区交通运输局 ..................................................... - 6 -
（三）沙河市交通运输局 ..................................................... - 7 -
七、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................... - 7 -
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1 人）- 7 -
（二）对有关公职人员的处理建议（3 人） .......................- 7 -
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 ......................- 8 -
八、其他责任分析及处理建议 ...................................................- 9 -
九、事故整改和防范措施 ...........................................................- 9 -
（一）深化安全宣传引导，筑牢社会化治理根基​ .......... - 9 -
（二）优化监管服务模式，压实个体经营主体责任 ........ - 10 -
（三）健全基础管理制度，强化隐患排查治理效能 ........ - 10 -

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邢台市大沙河综合治理项目
“11·21”一般车辆伤害事故调查报告
2024 年 11 月 21 日 16 时 42 分左右，邢台市大沙河综合治
理项目发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失
70 万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，2025 年2 月 12 日，邢台市
政府依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市水务局、市
总工会、沙河市政府和信都区政府等部门参加的大沙河综合治理
项目“11·21”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），
对该起事故进行调查。同时，依据省纪委办公厅和省安委办《生
产安全事故调查处理工作中加强协作配合的办法（试行）》有关
规定，市纪委监委成立追责问责组参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资
料等方式查明了事故发生的经过、报告、原因、人员伤亡及直接
经济损失等情况，分析认定了事故性质和责任，就暴露出来的突
出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，大沙河综合治理项目“11·21”车辆伤害事故
是一起一般生产安全责任事故。
一、事故单位的基本情况

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信都区万鑫大型车维修服务店，该店对外招牌为“小孔小涛
汽车维修门市”，类型：个体工商户，组成形式：个体经营。统
一社会信用代码：92130503MADYRCM284。经营场所：邢台市信都
区羊范镇固坊村邢峰线南行 500 米路东。经营范围包含汽车零配
件销售（一类项目）。该服务店由王少涛和孔志宾两人共同经营，
雇帮工 1 人，带学徒工1 人。
二、相关个人和单位基本情况
（一）杨利波及其故障车辆情况
杨利波，男，40 岁，邯郸市邯郸县代召乡聂庄村人，农民，
是冀 DF6322 牌前四后八自卸车车主，2024 年6 月到大沙河综合
治理项目从事石料运输业务。
故障车辆，是一辆红色乘龙牌前四后八自卸车，车牌：冀
DF6322，2024 年 6 月份购买的二手车，2024 年 11 月 21 日车辆
发生故障，右轮边减速器损坏，车辆不能运行。
（二）宸宇建设集团有限公司
宸宇建设集团有限公司，1999 年 9 月 3 日注册登记，类型
为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：
杨宪刚，统一社会信用代码：91330200144988134Y。住所：浙江
省宁波市象山县丹西街道天安路 308 号（奥林公馆）10-03 室。
经营范围：市政公用工程，房屋建筑工程、机电安装工程，公路
工程、水利水电工程等，注册资本为人民币伍亿壹仟捌佰捌拾捌
万元整。营业期限：1999 年 9 月 3 日至 2029 年9 月 2 日。大沙

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河综合治理项目治理单位。
三、事故发生经过、应急救援及报告情况
（一）事故发生经过
2024 年 11月 21 日14 时左右，官大永（信都区农民，联系
电话：19545545111，在大沙河治理项目中为运输车辆提供经纪
服务）给孔志宾打电话，有一辆车牌号为冀 DF6322 的前四后八
自卸车坏在大沙河综合治理项目河道料场（沙河市岗冶村北），
不能正常运行，你们过来修一下。15 时 30分，孔志宾开车带着
学徒工宋田华赶到河道装料场对车辆进行检查维修。孔志宾初步
检查判断故障车辆后右轮边减速器损坏，然后用 36 吨的千斤顶
顶在后车桥右侧，该千斤顶下面铺设枕木；同时，宋田华用 80
吨的千斤顶顶在 36 吨千斤顶外侧保证安全。他们将故障车辆右
侧支起后，把右后轮两个车轮卸下，孔志宾用套筒扳手把轮边减
速器拆下来，检查发现减速器损坏，现场没有携带减速器配件，
决定开车与张志国（驾驶冀 DF6322 车的一名司机）回维修店拿
配件。现场留下宋田华和另一名司机张存岭。孔志宾走时没有安
排宋田华维修任务，让他等待。16 时42 分，孔志宾开车走到羊
范村红绿灯的时候接到官大永的电话，干活的人（宋田华）被故
障车压住了。孔志宾接到电话后急忙拨打了 119和 120电话进行
求助。
（二）事故救援情况
119指挥中心接到救援电话后，进行了救援安排。因消防人

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员不清楚事故现场的位置，要求孔志宾带路，在羊范加气站，孔
志宾接上消防人员，将他们带到了事故现场进行救援。消防人员
到达现场后，组织 3 台钩机将故障车辆右侧钩起，组织 1 辆铲车
将右后车桥托住，把宋田华拉出来。
宋田华被救出后，急救医生现场诊查，说伤者已无生命特征，
但孔志宾坚持将“伤者”送到医院，医护人员将宋田华抬到了
120 救护车上，送到邢台市人民医院太平间。
（三）报告和善后处理情况
2024 年 11月 21 日17 时许，王少涛、孔志宾向死者父亲宋
文彬说明事故情况，未向应急管理部门报告。11 月22 日，羊范
镇人民调解委员会出面调解，28日双方达成和解协议。
四、事故现场情况
2024 年 11月 23 日16 时，沙河市公安机关对事故现场进行
了勘验：
现场位于大沙河羊范镇段南岸的工地，向东直线距离2.6公
里处为邢峰公路（S222）大沙河桥，南邻沙河市綦村镇岗冶村土
地，向南直线距离640米处为沙河市十孔线公路，西南直线距离
1 公里处为岗冶村，工地沿土路向北 200米通向大沙河南岸的沿
岸道路，此处河道的北岸为邢台市信都区羊范镇喉咽村。
现场为一片开阔的河道滩涂治理工地，工地有苫盖或裸露的
砂石堆和弃料堆，工地东侧停放有若干辆挖掘机。该片地为较平
整的裸露砂砾硬土地面，工地中央头东尾西停放一辆红色乘龙牌

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车牌号为冀 DF6322，车型为 M5375 马力 8x4 栏板载货车。货车
驾驶室上喷涂有“总质量 31000kg 栏板高度 1000mm”的字样，
而该车货箱栏板加高 80cm，货箱内装满砂石，高出货箱 50cm，
车货箱底盘最后部的后桥右侧两个车轮被拆卸，制动部件（制动
蹄与摩擦片）与中部的轴管裸露在外，半轴缺失，其南侧地面散
落有撬棍、扳手等工具和拆卸下的螺丝等紧固件，车桥与其前侧
后桥间的防倾杆下有一手持式风炮，靠内侧有一个工具箱，车货
箱中部南侧地面上遗留有车轮端盖，端盖附近车身南侧地面上朝
向东南方向处有多处工程车履带痕。拆卸下的轮胎一个置放于货
箱右后角下底部作支撑，轮胎底部呈向外倾斜 30 度角状；另一
个轮胎轮辐朝上平放于车货厢尾部西南侧地面上，紧靠该轮胎的
东南侧有拆卸下的轮毂总成部件，其东南侧 80cm 处有拆卸下的
制动鼓。前述后桥因此失衡，桥壳向南侧下压。鼓包南侧桥壳下
有一损坏的枕木，靠枕木西侧为一立式液压千斤顶，千斤顶倒向
南方，千斤顶西侧地面上留有手柄；靠枕木北侧有一小堆碎石，
碎石上有红色印迹，桥壳鼓包下地面浸染有一片油渍，油渍北侧
靠近左侧轮胎处地面上散落有拆卸下的螺丝等紧固件，油渍西侧
地面有朝向车尾的疑似拖拽的剐蹭痕迹。
五、事故原因分析
（一）直接原因
宋田华违反劳动纪律和操作规程钻到维修车辆车底
1
，是事
1.企业《修理厂安全管理制度》第 5 条规定：用千斤顶进行底盘作业时，必须选择平坦坚实场地
并用三角木将前后轮塞紧然后用安全凳按车型规定支撑点将车辆支撑稳固，严禁单纯用千斤顶顶
起车辆在车底作业。

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故发生的直接原因之一；维修场地为裸露砂砾地面，不平整，受
载货车自重的影响，千斤顶底座缓慢失衡是事故发生的另一个直
接原因。
（二）间接原因
1.维修人员安全意识淡薄，未遵守《千斤顶安全警示》中的
规定：“千斤顶只作为起升工具，不可作支撑使用”；“人不准
在起升后而未设置支架支撑的车辆下工作”。
2.学徒培训教育不到位，缺乏安全操作知识。
六、属地政府及相关监管部门存在主要问题
（一）羊范镇政府。依照职责，对本辖区内小微企业、个体
工商户开展安全生产监督检查，具体包括：一是组织企业和个体
工商户签订了安全生产承诺书，二是组织开展安全生产教育集中
培训；三是联合综合执法队开展了现场检查，并指导信都区万鑫
大型车维修服务店建立隐患排查制度和操作规程，但现场检查不
严不细，未能发现个体工商户在带徒弟过程中安全教育不扎实和
岗位安全操作规程落实不到位的问题。对事故发生负有属地监管
责任。
（二）信都区交通运输局。作为汽车维修行业安全生产监管
部门，已将万鑫大型车维修服务店等两百多个路边门店纳入了管
理台账，对万鑫大型车维修服务店开展了现场检查，发现该门店
没有进行汽车维修备案，并责令其备案，也发现了该门店超范围
经营，但对该门店现场检查不深入，未能发现该门店安全教育不

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扎实和岗位安全操作规程落实不到位的问题；安全宣传不到位，
其发放的安全宣传单没有明确事故报告的基本程序。对发现的该
门店超范围经营问题未向市场监管部门移送。对事故发生负有监
管责任。
（三）沙河市交通运输局。作为大沙河综合治理项目属地汽
车维修行业、道路运输行业监管部门，2024 年多次到其行政执
法管辖区内（含大沙河综合治理项目）进行检查，但在调查过程
中其执法队负责人未如实陈述有关情况，影响事故调查工作，且
落实“谁执法谁普法”不到位，运输户及驾驶人员未能选用正规
备案车辆维修单位进行救援维修，对事故发生负有属地行业监管
责任。
七、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1 人）
1.宋田华，违反劳动纪律及操作规程钻至维修车辆车底，是
事故发生的直接原因之一，鉴于其在事故中死亡，不再追究其相
关责任。
（二）对有关公职人员的处理建议（3 人）
1.赵棣，信都区交通运输局交通运输技术保障中心主任，对
业务不熟悉，对执法人员开展汽车维修行业检查工作不深入问题
失察，未能发现执法人员存在的重备案检查，轻汽车维修门点作
业规范性检查等问题，对事故发生负有行业监管责任，建议由纪
委监委依法给予谈话提醒处理。

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2.高敏，羊范镇安全发展办主任，安全生产综合业务能力不
足，对本辖区内个体工商户的安全检查不细不实，在对万鑫大型
车维修服务店检查时，未能发现该门店安全操作规程执行不到位
和安全教育不扎实的问题，对事故发生负有属地管理责任，建议
由纪委监委依法给予谈话提醒处理。
3.彭利华，沙河市交通运输局执法大队副队长，2024 年沙
河市交通运输局执法队多次到其行政执法管辖区内的大沙河综
合治理项目内进行检查，但在调查过程中其向调查组陈述没有权
限对本行政区内大沙河综合治理项目的汽车运输业和维修业进
行检查，影响事故调查工作，且落实“谁执法谁普法”政策不到
位，运输户及驾驶人员未能选用正规备案车辆维修单位进行救援
维修，建议由纪委监委依法给予谈话提醒处理。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
孔志宾，信都区万鑫大型车维修服务店法定代表人。个体工
商户以自主经营劳动为主，雇佣帮工和带徒弟为辅助，但应依据
安全生产法保证必要的安全资金投入，履行必要的安全教育及安
全注意事项告知职责，为劳动提供必要的安全条件。孔志宾在大
沙河石料场进行维修作业，虽然采取了双重千斤顶支撑，但仍轻
视了地面不平整的不利因素，对学徒教育仅停留在口头提示提醒，
且自身未遵守千斤顶安全注意事项，对事故发生负有责任，建议
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款规定，由
信都区应急管理局给予其 2 万元罚款的行政处罚。

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在事故调查组介入前，沙河市公安机关调查处理时、羊范镇
调解处理时，王少涛、孔志宾能如实说明事故情况并积极配合调
查；在事故组调查时，王少涛、孔志宾也能积极配合调查，不存
在主观故意隐瞒事故的情节，依据《中华人民共和国行政处罚法》
第三十三条第二款规定，对该门店未按规定报告事故的行为免予
行政处罚。
八、其他责任分析及处理建议
（一）宸宇建设集团有限公司，存在外来单位安全管理制度
不健全，《生产安全事故及职业危害报告和调查处理制度》等制
度未依法及时进行修订；职工安全教育流于形式等问题，建议由
邢台市水务局依法进一步调查处理。
（二）信都区万鑫大型车维修服务店，存在超范围经营行为，
建议由羊范镇市场监管所依据《中华人民共和国市场主体登记管
理条例实施细则》《促进个体工商户发展条例》等规定，依法进
一步调查处理并规范引导其合法经营。
九、事故整改和防范措施
（一）深化安全宣传引导，筑牢社会化治理根基。属地政府
与行业管理部门需结合区域内个体工商户的经营风险特征及行
业属性，构建长期稳定的安全生产宣传体系。通过多样化渠道普
及安全生产知识与法律法规，重点讲解经营活动中的风险因素识
别、事故防范技巧及事故报告法律要求，着力营造“人人讲安全、
事事为安全”的良好安全文化氛围，引导个体工商户从思想上重

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视安全、在行动上依法落实安全生产责任，从源头降低安全事故
发生概率。​
（二）优化监管服务模式，压实个体经营主体责任。一方面，
开展常态化、多形式的免费安全培训，充分利用线上学习平台、
社区专题讲座、行业协会资源等，系统覆盖消防、用电、燃气安
全及汽修、电焊气割、高处作业等重点领域基础知识，并结合本
地区、本行业真实安全事故案例开展警示教育，增强个体经营者
的风险感知与应急处置能力。另一方面，实施分类分级精准监管，
聚焦高风险领域与薄弱环节开展检查，坚决杜绝形式主义，同时
主动为个体工商户提供安全隐患整改指导，传递法律监管的温度；
同步设立热线电话与线上咨询平台，发放图文并茂、通俗易懂的
《个体工商户安全手册》或电子指南，及时解答安全技术疑问，
助力经营主体解决实际安全难题。​
（三）健全基础管理制度，强化隐患排查治理效能。督促并
指导个体工商户建立简明扼要、聚焦核心风险点的基础安全管理
制度，明确各岗位安全职责与操作规范，确保安全管理有章可循。
重点推动岗位隐患排查治理制度落地，指导经营主体定期开展全
方位、无死角的隐患排查，切实将安全风险消除在萌芽状态，保
障个体工商户经营活动安全稳定开展。​