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邢台市政府事故调查组
2025 年 3 月

一、事故基本情况 .....................................................................................- 1 -
（一）事故发生单位概况 ................................................................... - 1 -
（二）事故发生单位安全管理情况 ....................................................- 2 -
二、事故发生经过、应急救援及报告情况 ..............................................- 3 -
（一）事故发生经过 ........................................................................... - 3 -
（二）事故现场处置及救援情况 ....................................................... - 4 -
（三）事故报告情况 ........................................................................... - 5 -
三、事故原因分析 .....................................................................................- 5 -
（一）直接原因 ...................................................................................- 5 -
（二）间接原因（事故企业存在的安全管理问题） ........................ - 5 -
四、有关监管部门存在的主要问题 ......................................................... - 6 -
1.沙河应急管理局（沙河市应急综合执法大队） ............................ - 6 -
2.新城镇安全发展办公室 ................................................................... - 6 -
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ..........................................- 7 -
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1 人） ..............- 7 -
（二）对有关公职人员的处理建议（2 人） ..................................... - 7 -
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 .................- 8 -
（四）建议由企业处理人员（4 人） ...............................................- 11 -
六、事故整改和防范措施 ....................................................................... - 12 -
（一）汲取事故教训，牢固树立安全发展观 .................................. - 12 -
（二）进一步加强非煤矿山安全生产监管力度 .............................. - 13 -
（三）强化作业现场安全管理 ......................................................... - 13 -
（四）夯实安全生产技术管理 ......................................................... - 13 -
（五）提升安全教育培训质量 ......................................................... - 13 -
（六）构建双重预防机制 ................................................................. - 14 -

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2024 年 12月 27 日10 时 30分，河北拓金矿业有限公司太
行铁矿-456m 分段发生一起冒顶片帮事故，造成 1 人死亡，直接
经济损失 112万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，2024 年 12 月 29 日，邢台
市政府依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等
部门参加的河北拓金矿业有限公司太行铁矿“12・27”一般冒顶
片帮事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行提级调
查。同时，市纪委监委成立了追责问责组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资
料等方式查明了事故发生的经过、报告、原因、人员伤亡、直接
经济损失等情况，分析认定了事故性质和责任，就暴露出来的突
出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，河北拓金矿业有限公司太行铁矿“12・27”冒
顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
河北拓金矿业有限公司太行铁矿（以下简称太行铁矿），成

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立于 2001 年 11 月8 日，位于沙河市新城镇小屯桥村北。企业类
型为其他有限责任公司分公司，法定代表人杨书林，统一社会信
用代码 9113058MA0ECXRR8F，经营范围：铁矿石开采销售（依法
须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机
关为沙河市行政审批局。
采矿许可证证号 C1300002010086220073793，开采矿种为铁
矿、硫铁、瓷土，开采方式地下开采，生产规模 30.00万吨/年，
矿区面积0.6417平方公里，有效期限自2021年5月25日至2026
年 5 月 25 日，发证机关河北省自然资源厅，开采深度由 170 米
至-580 米标高，共有10 个拐点圈定。
安全生产许可证编号（冀）FM 安许证字〔2023〕邢延 010006
号，有效期2023 年 4 月28 日至 2026 年 4 月27 日，发证机关河
北省应急管理厅。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.企业安全管理组织情况。
太行铁矿设立了安全科、调度室、生产技术科、地质测量科、
通风科、机电运输科等科室，配备了“五职”矿长和“五科”专
业技术人员，主要负责人、安全管理人员及特种作业人员全部经
培训合格并持证上岗。
2.企业安全管理开展情况。
太行铁矿建立了安全生产管理制度、安全操作规程和安全生
产责任制等安全生产“三项”制度；制定并按照 2024 年度安全
生产教育培训计划开展了员工培训；建立了安全风险分级管控和

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隐患排查治理双重预防工作机制工作；企业按照 2024 年度应急
预案演练计划，开展了应急演练工作。
二、事故发生经过、应急救援及报告情况
（一）事故发生经过
2024 年 12月 27 日早班7 时 30分许，凿岩工邓兰云、彭开
洪（当事人）自副井下井至西盲井-456m 分段-459m工作面计划
进行凿岩作业，于 8 时许到达作业现场。作业前班长王德江到现
场叮嘱要做好顶帮排查工作后离开。邓兰云与彭开洪开始进行敲
帮问顶工作，彭开洪对工作面顶板及侧帮进行了检撬、检查，期
间邓兰云在后方监护、观察。两人于9 时许完成顶帮检撬排查后
确认无异常后，开始进行凿岩作业。10时 30 分许，两人完成3
个钻孔，在开第 4 个孔时，工作面侧帮滑落一块矿石，邓兰云下
意识进行了紧急避险，向外闪躲后摔倒，随后起身发现矿石击中
彭开洪腰腿部并将其压倒。
（图1：事故现场图） （图 2：事故现场图）

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（图3：事故发生位置示意图）
（二）事故现场处置及救援情况
事故发生后，邓兰云随后立即大声呼救，并跑出工作面找人
救援。在-456m 分段脉外巷找到了锚网支护作业的李坤明、邱兴
术、王德江、张布祥求援。此时，正在巡查的区长王世清听到呼
救声后，也紧随上述人员赶到现场，组织人员施救。在确认安全
后，将彭开洪身上的矿石掀开，制作简易担架将彭开洪运送出作
业面。王世清在运送伤员途中，逐级将事故情况报告给太行铁矿
主要负责人杨书林，杨书林第一时间安排马僧书、杨书保、谷永
凉立即赶赴事故现场安排救护车赶往井口，随后救护车抵达井口。
10 时 57分，事故伤员彭开洪升井，随后救护车将彭开洪送往沙
河市明华医院抢救。12月 28 日22 时 44分，彭开洪经抢救无效
死亡。

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（三）事故报告情况
事故发生后，现场救援人员立即在西盲井底电话报告给调度
室，调度室主任杨文增于10 时 33分将事故情况报告给太行铁矿
主要负责人杨书林。11时 26 分，太行铁矿向沙河市应急管理局
报告了事故情况；12 时 07分，沙河市应急管理局向邢台市应急
管理局进行了报告。
三、事故原因分析
（一）直接原因
职工彭开洪在-456m 分段 8#采场进行打钻作业监护时违反
操作规程
1
被侧帮掉落的矿石砸中导致伤亡。
（二）间接原因（事故企业存在的安全管理问题）
1.主要负责人履行安全管理职责不到位。法定代表人、矿长
不能全面履行安全风险分级管控、隐患排查治理和督促检查等安
全生产工作职责，没有及时发现本矿隐患排查制度落实不扎实等
问题。
2.隐患排查制度落实不到位。生产、技术、地测等各岗位落
实隐患排查治理工作不到位，地测部门未按规定对事故区域内顶
帮岩性的安全生产状况进行排查；技术部门未对《-456 中段Ⅲ3
西部矿体采准工程施工组织设计》执行情况进行排查；凿岩工现
场开展“敲帮问顶”检撬不彻底。
3.现场管理不到位。各级管理人员落实管生产必管安全、管
业务必管安全不到位，作业班组长未对凿岩工进行安全技术措施
1
《凿岩作业安全操作规程》（企业规程）（三）作业中的安全操作程序和要求，4.凿岩工必须站在凿岩机一侧
操作，凿机闪面或下面不准站人，不准骑跨、依靠气脚作业。11.作业过程中密切关注顶帮变化情况，随时进行检
撬排险。

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交底，作业人员对作业环境存在的具体风险因素及应急防范措施
不熟悉。现场管理人员未落实《岗位安全确认检查表》管理措施，
进行岗位安全检查。技术部门未能及时根据事故区域岩性情况提
出科学实用的支护技术措施，提升顶板管理水平。从业人员互保
制度不落实，从业人员不能做相互提醒和监督。
4.企业安全教育不到位。车间班组教育不扎实，未能按不同
的岗进行针对性的教育培训，从业人员对本岗位安全操作规程、
危险因素及管控措施、应急措施等内容掌握不全面不牢固，警示
教育形式还不能做“喜闻乐见”，做到增强从业人员安全意识，
自主安全作业。
5.安全管理制度不健全。《顶板安全风险分级管控》不完善，
未能结合各作业地点实际，针对不同顶板分级情况，制定针对性
具体内容和防范措施，做到顶板边帮情况不明不作业。《撬毛作
业规程》不完善，作业流程没有形成闭环，缺少管理人员确认步
骤。
四、有关监管部门存在的主要问题
1.沙河应急管理局（沙河市应急综合执法大队）。安全检查
不全面不深入，未能发现企业负责生产和技术岗位的人员履行落
实本单位隐患排查制度不到位的问题、未能发现《企业顶板分级
管理制度》落实不到位等问题。
2.新城镇安全发展办公室。作为该镇安全生产监管部门，对
该企业进行安全生产状况检查不全面不深入。一是监管人员检查
使用的《非煤矿山企业安全生产巡查记录表》所列检查内容严重
不符合《安全生产法》规定的基本事项。如，表中未列明企业主

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要负责人履行安全管理事项、安全管理人员履行安全管理事项、
企业教育培训事项、企业安全资金投入事项、企业主要负责人持
证事项、企业安全组织管理事项、劳动防护用品管理事项等内容。
现有检查内容仅能对企业非法生产情况进行检查，不能反应企业
安全生产状况。二是该镇监管人员 2024 年共对太行铁矿开展了
12 次监督检查，每次现场检查人员不尽相同，但12 份检查记录
表中填写笔迹如出一辙，安全生产监督检查流于形式。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（1 人）
彭开洪，太行铁矿凿岩工，作业过程中危险因素防范意识不
强，在监护凿岩作业时未按照凿岩作业安全操作规程站在凿岩机
侧后方，且未密切关注顶帮变化情况，没有随时进行检撬作业，
被侧帮掉落的矿石砸中经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责
任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）对有关公职人员的处理建议（2 人）
1.纪臣强，沙河市应急管理局（沙河市应急综合执法队）副
队长，负责全市矿山企业安全生产监督检查工作。2024 年组织
本科室监管执法人员对太行铁矿进行了多次检查，在检查工作中
不够深入细致，未能及时发现太行铁矿落实隐患排查制度不到位
的问题。建议给予纪臣强提醒谈话处理。
2.孟延涛，新城镇安全发展办主任，组织开展本行政区域安
全生产监督检查不力，组织制定的《非煤矿山企业安全生产巡查
记录表》，所列检查内容严重不符合《安全生产法》规定的基本

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事项。如，表中未列明企业主要负责人履行安全管理事项、安全
管理人员履行安全管理事项、企业教育培训事项、企业安全资金
投入事项、企业主要负责人持证事项、企业安全组织管理事项、
劳动防护用品管理事项等内容。现有检查内容仅能对企业非法生
产情况进行检查，不能反应企业安全生产状况。2024 年虽组织
监管人员对太行铁矿开展了 12 次监督检查，每次现场检查人员
不尽相同，但 12 份检查记录表中填写笔迹如出一辙，安全生产
监督检查流于形式。建议由纪委监委依法依纪给予其诫勉处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.对有关责任单位的行政处罚建议
河北拓金矿业有限公司太行铁矿。安全生产主体责任落实不
到位，存有隐患排查制度执行不到位，凿岩工现场开展“敲帮问
顶”检撬浮石不彻底；安全技术交底和风险告知不到位；企业安
全教育不到位，从业人员安全意识淡薄；现场安全管理不到位等
问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第一百一十四条第（一）项
2
《生产安全事故罚款处罚规定》第
十四条第（二）项
3
，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第
95 条裁量阶次 B 类适用条件和具体标准，建议由邢台市应急管
理局给予其 70 万元罚款的行政处罚。
2.对有关责任人员的行政处罚建议（7 人）
2
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法
承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
3
《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的，处 50万元
以上 70万元以下的罚款；

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（1）杨书林，太行铁矿公司法定代表人，企业安全生产第
一责任人，未能认真履行主要负责人安全管理职责，组织参与隐
患排查不到位，对本矿存在的安全问题失察，对事故的发生负有
管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）
项
4
，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第 94条裁量阶次 A
类的适用条件和具体标准，建议由邢台市应急管理局给予其上一
年年收入 40%罚款的行政处罚，合计处罚人民币5.71 万。
（2）杨聚朝，太行铁矿公司总经理，安全生产主要负责人，
未认真履行主要负责人安全生产管理职责，落实双重预防机制不
细不实、督促检查本公司安全生产工作不到位，未能及时发现本
公司隐患排查制度执行不到位，安全技术交底和风险告知不到位
等问题，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安
全生产法》第九十五条第（一）项，参照《应急管理行政处罚裁
量权基准》第 94 条裁量阶次 A 类的适用条件和具体标准，建议
由邢台市应急管理局给予其上一年年收入 40%罚款的行政处罚，
合计人民币 5.44 万元。
（3）侯印妮，太行铁矿生产副矿长（当日带班矿领导），
落实“管生产必管安全、管业务必管安全不到位”，井下重点部
位安全检查不到位，未能及时发现和组织消除事故隐患和险情，
未能及时发现作业人员违章行为，并制止纠正，对事故发生负有
管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
5
、
4
《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
5
《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的
安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊

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《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条
6
，参照《河北省应急
管理系统行政裁量权基准（2024 年）》《中华人民共和国安全
生产法》第 7 条裁量幅度一般违法行为适用条件和裁量基准，建
议由邢台市应急管理局给予其上一年年收入25%罚款的行政处罚，
合计人民币 1.49 万元。
（4）张彦彬，太行铁矿安全副矿长，分管安全生产工作，
组织本单位安全教育培训不到位、现场隐患排查不到位，对事故
发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十
六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条，参照《河北省
应急管理系统行政裁量权基准（2024 年）》《中华人民共和国
安全生产法》第 7 条裁量幅度一般违法行为适用条件和裁量基准，
建议由邢台市应急管理局给予其上一年年收入25%罚款的行政处
罚，合计人民币 2.88 万元。
（5）王世清，太行铁矿生产副矿长（兼工区长），日常安
全管理工作不到位，督促排查现场生产安全事故隐患不到位，未
能及时发现和组织消除事故隐患和险情，未能及时发现作业人员
违章行为，并制止纠正，对事故发生负有管理责任。依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚
规定》第二十条，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准
（2024 年）》《中华人民共和国安全生产法》第 7 条裁量幅度
销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法
有关规定追究刑事责任。
6
《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条 事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产
管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入 20％至 30%的罚款；

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一般违法行为适用条件和裁量基准，建议由邢台市应急管理局给
予其上一年年收入 25%罚款的行政处罚，合计人民币 2.07 万元。
（6）吕丙才，太行铁矿总工程师，分管技术工作。督促地
测、技术部门落实部门顶板管理职责不到位，安全技术措施落实
不到位，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全
生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条，
参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准（2024 年）》《中
华人民共和国安全生产法》第 7 条裁量幅度一般违法行为适用条
件和裁量基准，建议由邢台市应急管理局给予其上一年年收入
25%罚款的行政处罚，合计人民币 2.48 万元。
（7）马云峰，太行铁矿安全科科长，专职安全管理人员，
检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查发现事故隐患；
监督班组安全技术措施落实不到位，对事故发生负有管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事
故罚款处罚规定》第二十条，参照《河北省应急管理系统行政裁
量权基准（2024 年）》《中华人民共和国安全生产法》第 7 条
裁量幅度一般违法行为适用条件和裁量基准，建议由邢台市应急
管理局给予其上一年年收入 25%罚款的行政处罚，合计人民币
1.42 万元。
（四）建议由企业处理人员（4 人）
1.邓兰云，河北拓金矿业有限公司太行铁矿凿岩工。现场隐
患排查不到位、清除浮石不彻底，和当事人一起凿岩作业时，未
做好互保联保，未及时提醒当事人凿岩作业时站在凿岩机侧后方，

对本起事故负有责任。建议依据企业安全规章制度予以处理，结
果报市应急管理局备案。
2.王德江，河北拓金矿业有限公司太行铁矿班组长。未对当
班作业人员进行安全技术措施交底，上岗作业前未组织本班人员
对照《岗位安全确认检查表》进行岗位安全检查，监督敲帮问顶
排险不到位，对本起事故负有责任。建议依据企业安全规章制度
予以处理，结果报市应急管理局备案。
3.王金双，河北拓金矿业有限公司太行铁矿地质测量科科长。
未按规定检查事故区域内顶帮岩性的安全生产状况和提出改进
采场支护技术措施的建议，对本起事故负有责任。建议依据企业
安全规章制度予以处理，结果报市应急管理局备案。
4.谷永凉，河北拓金矿业有限公司太行铁矿生产技术科科长。
对《-456 中段Ⅲ3 西部矿体采准工程施工组织设计》执行情况监
督检查不到位，未及时根据事故区域岩性情况提出支护技术措施
的建议，对本起事故负有责任。建议依据企业安全规章制度予以
处理，结果报市应急管理局备案。
六、事故整改和防范措施
（一）汲取事故教训，牢固树立安全发展观
属地政府要深刻汲取事故教训，切实增强“四个意识”、坚
定“四个自信、做到“两个维护”，牢固树立以人民为中心的发展
思想， 坚持人民至上、 生命至上， 切实增强责任感和使命感，强化
红线意识和底线思维，按照“三个必须”和“谁主管谁负责” 原
则，压实责任，狠抓落实，有效防范各类事故发生，坚决维护人民
群众生命财产安全和社会稳定。
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（二）进一步加强非煤矿山安全生产监管力度
各有关部门要结合非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动安
排部署，进一步加强安全监管力度，全面落实市应急管理局提出
的“先上网后进厂、翻旧账查现场、有隐患必溯源”三必须执法
检查原则和“案前会诊”“案后评估”事前事后两做到原则，全
面细致开展执法检查，认真排查整治隐患问题，加强从业人员安
全教育培训，切实提高矿山安全生产保障能力，确保安全生产治
本攻坚三年行动取得实效。
（三）强化作业现场安全管理
企业要抓好现场安全管理，以岗前安全确认为重点，严格落
实安全生产规章制度、操作规程与岗位责任制，杜绝冒险作业，
确保作业现场安全管理人员配备到位。健全完善《顶板安全风险
分级管控》《撬毛作业规程》及安全生产管理制度，制定针对性
具体内容和防范措施，做到顶板边帮情况不明不作业。
（四）夯实安全生产技术管理
企业要深入研究工程与水文地质条件，强化井下采掘高风险
区域顶板管理，预防冒顶片帮事故发生。严格审查施工方案，保
证安全技术措施完备，并监督相关单位严格执行。规范作业行为，
依章操作，强化工作面围岩变化管控，杜绝冒险作业，积极引入
新工艺、新设备提升本质安全。
（五）提升安全教育培训质量
汲取事故教训，多样化开展警示教育。组织全体职工加强对
相关规程及法律法规学习，定期进行安全生产培训与考核。结合

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作业特点及岗位工种，对支护工、凿岩工等重点开展安全操作规
程、顶板分级管理制度、作业岗位安全风险辨识及事故案例教育
培训。针对危险性大的施工作业，组织施工人员学习安全技术措
施，确保风险防范措施贯彻执行到位。
（六）构建双重预防机制
把握矿山安全生产特性与规律，剖析管理深层原因，加大风
险管控与隐患排查治理力度。坚持风险预控，全面落实安全风险
分级管控，强化隐患排查，将风险遏制于隐患前、隐患消除在事
故前。严格执行岗前安全确认、顶板分级管理等制度，提升职工
安全风险意识。狠抓现场隐患排查治理，对排查出的隐患按规定
整改验收。加强井下重点部位、关键环节安全检查，掌握一线作
业地点情况，及时消除隐患，杜绝“三违”行为，防范同类事故
再次发生。