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邢台市政府事故调查组
2025 年 2 月

一、事故单位基本情况.....................................................................1
（一）事故发生单位概况............................................................1
（二）事故发生车间情况............................................................2
二、事故发生经过、救援和报告情况.............................................2
（一）事故发生经过情况............................................................2
（二）事故救援情况....................................................................2
（三）事故报告情况....................................................................3
三、事故原因和性质.........................................................................3
（一）直接原因分析....................................................................3
（二）间接原因分析....................................................................3
（三）事故的性质........................................................................4
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议........................4
（一）给予事故单位的行政处罚建议.......................................4
（二）给予事故单位有关责任人行政处罚的建议...................5
（三）免于责任追究人员............................................................7
（四）建议由企业处理的人员...................................................7
（五）对负有监管责任人员给予党政纪处分的建议...............8
五、事故整改和防范措施.................................................................9
（一）汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任.......9

（二）加强现场安全管理，杜绝职工违章作业行为...............9
（三）高质量推进安全生产三年治本攻坚行动.....................10

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2024 年 10 月 24 日凌晨 4 时 47 分，沙河市津海特钢有限公
司（以下简称“津海特钢公司”）制管一车间发生一起物体打击
事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，市政府依法成立了事故调查
组，对该起事故进行提级调查。事故调查组由市应急管理局、市
公安局、市总工会和沙河市政府等部门派人组成，同时市纪委监
委成立责任追究组开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资
料等方式查明了事故发生的经过、报告、原因、人员伤亡、直接
经济损失等情况，分析认定了事故性质和责任，就暴露出来的突
出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故发生单位概况
津海特钢公司成立于2009 年 11 月，位于河北省沙河市经济
开 发 区 （ 金 马 岭 工 业 园 区 ） ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：
91130582695892833H，法定代表人王利琨，总经理李学进。公司
主要生产铸钢件、耐磨铸球、锻造磨棒、芯棒、石油天然气用管、

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液压油缸用管、高压气瓶专用管、高压锅炉管、建筑及结构用焊
镀管、高压气瓶、液压油缸等产品。公司有制管一车间、焊管车
间、镀锌车间等三个生产车间组成，下设办公室、安全科等职能
科室，安全科综合负责公司的安全生产工作，各车间设兼职安全
员负责本车间的安全工作。
（二）事故发生车间情况
制管一车间主要为高压气瓶车间提供原料。该车间 2023 年
9 月 27 日开始进行调试生产，2024 年 3 月24 日停产，2024 年
10 月 16日复工生产，10 月 24日发生事故。
二、事故发生经过、救援和报告情况
（一）事故发生经过情况
2024 年 10月 24 日4 时 46 分左右，津海特钢公司制管一车
间工人孟玉梅违规进入正在运行中的钢管输送辊道区域内清理
卫生，4 时 47 分左右，被辊道上运行中的钢管撞伤。
（二）事故救援情况
同工段同班切管工崔晓冉到储物柜取衣服时，听到身后有人
“啊”的叫了一声，回头看见孟玉梅被辊道上的钢管挤到电机上，
便急忙挥手招喊工友，听到喊声的李学辉、蔺宝强、刘凯科等人
马上赶来进行施救，并联系公司相关领导。5 时 04 分，宿立华
赶到现场组织施救，5 时 15 分，李学辉等人陪同伤者乘车（冀
EK650T）前往邢台市中心医院救治。5 时 48 分，到达邢台市中
心医院急诊室，16 时左右，孟玉梅家属与邢台市中心医院及河
北医科大学第四医院（以下简称“省四院”）沟通，计划将孟玉

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梅转入省四院进一步治疗。18时 10 分左右，省四院救护车抵达
邢台市中心医院，18 时30 分左右，孟玉梅及家属转往省四院。
19 时 02分左右，孟玉梅在途中没有心率了，随后救护车又返回
邢台市中心医院进行再次抢救，20 时 3 分左右，孟玉梅因抢救
无效死亡。
（三）事故报告情况
10 月 24 日 4 时 47 分事故发生后，法定代表人王利琨、总
经理李学进立即安排人员救治伤者、进行工伤报告，10月 25 日，
组织人员查看监控，召开事故分析会，10 月26 日，安排安全科
长宋磊首次向沙河市应急管理局上报事故情况。
10 月26 日 19时 40 分，沙河市应急管理局接到沙河市津海
特钢有限公司事故报告。20 时 03分，沙河市应急管理局向邢台
市应急管理局电话报送事故信息。21时 10 分，沙河市应急管理
局向沙河市政府报告了事故情况。
三、事故原因和性质
（一）直接原因分析
员工孟玉梅违反企业安全管理制度
①
，在当班工作中，擅自
进入正在运行的钢管输送辊道区域进行地面清扫，导致被钢管撞
击，经抢救无效死亡。
（二）间接原因分析
1.企业安全生产主体责任落实不到位。2024 年 10月，沙河
市津海特钢有限公司制管一车间复工复产时，未依法制定并组织
①
《生产现场清洁管理制度》（企业制度）4.1操作人员下班前 15 分钟关停设备打扫卫生，严禁
在设备去运转，非停机情况下清理设备。

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实施复工复产工作方案。
2.安全生产教育培训工作不扎实，缺乏针对性。该公司三级
安全教育培训针对性差，特别是车间、班组教育培训未能认真结
合职工岗位风险因素及防范措施进行。个别员工安全意识淡薄，
思想上麻痹大意，对“三违”行为存在侥幸心理。
3.“双重预防”机制建设不到位。制管一车间安全生产风险
辨识不准不细，管控措施缺失，辊道输送流水线护栏检维修通道
未建立闭锁装置；隐患排查不彻底，事故区域设备防护栏网眼不
符合要求。
4.现场管理不到位。现场管理人员安全检查不到位，不能有
效地督促监督职工全面落实安全生产规章制度，杜绝“三违”行
为。
（三）事故的性质
经调查认定，津海特钢公司“10·24”物体打击事故是一起
因职工违章作业导致的一般迟报生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）给予事故单位的行政处罚建议
沙河市津海特钢有限公司。津海特钢公司安全生产主体责任
落实不到位，存有未依法制定复工复产工作方案、安全生产教育
培训工作不扎实，针对性差、“双重预防”机制建设不细不实、
安全责任制落实不到位等违法行为，对事故的发生负有责任，依
据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项
②
、
②
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法
承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

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《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条
③
，参照《应急管理行
政处罚裁量权基准》第 95 条裁量阶次 B 类适用条件和具体标准，
建议由邢台市应急管理局给予其 70 万元罚款的行政处罚。
（二）给予事故单位有关责任人行政处罚的建议
1.王利琨，津海特钢公司法定代表人，企业安全生产第一责
任人，未能认真履行主要负责人安全管理职责，未对该公司进行
安全检查，对本公司存在的安全问题失察，对事故的发生负有管
理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）
项
④
，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第94 条裁量阶次 A
类的适用条件和具体标准，建议由邢台市应急管理局给予其上一
年年收入 40%罚款的行政处罚。事故发生后未在规定的时间内上
报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二
款
⑤
、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项
⑥
、《生
产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条，参照《应急管理
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
③
《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（一）造成 3人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者 300万元以下直接经济损失的，处 30万元以上50
万元以下的罚款；
（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的，处 50万元
以上 70万元以下的罚款；
④
《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
⑤
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立
即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年
年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事
责任。
生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。
⑥
《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条 事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一百
一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定
处以罚款：
（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守，或者瞒
报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 60%至 80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故
扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%至 100％的罚款；

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行政处罚裁量权基准》第 89 条裁量阶次 A 类的适用条件和具体
标准，建议由邢台市应急管理局给予其上一年年收入 65%罚款的
行政处罚。两项合计，给予其上一年年收入 105%罚款的行政处
罚，合计人民币 20.38 万元。
2.李学进，津海特钢公司总经理，安全生产主要负责人，未
认真履行主要负责人安全生产管理职责，落实双重预防机制不细
不实、督促检查本公司安全生产工作不到位，未能及时发现本公
司全员安全生产责任制落实不到位等问题隐患，对事故的发生负
有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第
（一）项，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第 94 条裁量
阶次 A 类的适用条件和具体标准，建议由邢台市应急管理局给予
其上一年年收入 40%罚款的行政处罚，合计人民币 6.68 万元。
3.宿立华，津海特钢公司管瓶分厂厂长，兼任制管一车间主
任，对本车间安全检查不到位，未能及时发现并消除辊道输送流
水线护栏检维修通道未建立闭锁装置，防护栏网眼不符合要求、
员工安全责任制不落实等问题隐患，对事故发生负有直接管理责
任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
⑦
、《生产
安全事故罚款处罚规定》第二十条
⑧
，参照《河北省应急管理系
统行政裁量权基准（2024 年）》《中华人民共和国安全生产法》
⑦
《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的
安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊
销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法
有关规定追究刑事责任。
⑧
《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条 事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产
管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入 20％至 30%的罚款；

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第 7 条裁量幅度一般违法行为适用条件和裁量基准，建议由邢台
市应急管理局给予其上一年年收入 25%罚款的行政处罚，合计人
民币 4.08 万元。
4.宋磊，津海特钢公司安全科科长，专职安全管理人员，对
本车间安全检查不到位，未能及时发现并消除辊道输送流水线护
栏检维修通道未建立闭锁装置，防护栏网眼不符合要求、员工安
全责任制不落实等问题隐患，对事故发生负有直接管理责任，依
据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故
罚款处罚规定》第二十条，参照《河北省应急管理系统行政裁量
权基准（2024 年）》《中华人民共和国安全生产法》第 7 条裁
量幅度一般违法行为适用条件和裁量基准，建议由邢台市应急管
理局给予其上一年年收入 25%罚款的行政处罚，合计人民币 1.54
万元。
（三）免于责任追究人员
孟玉梅，津海特钢公司制管一车间切管工，对事故的发生负
有主要责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究相关责任。
（四）建议由企业处理的人员
1.马国瑞，津海特钢公司冷区工段长，现场安全检查不到位，
指导新员工安全作业不细致，风险因素及防范措施告知不全面，
对事故发生负有管理责任，依据企业安全规章制度，由企业给予
处理，结果报市应急管理局备案。
2.刘凯科，津海特钢公司甲班班组长，现场安全检查不到位，
指导新员工安全作业不细致，风险因素及防范措施告知不全面，

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对事故发生负有管理责任，依据企业安全规章制度，由企业给予
处理，结果报市应急管理局备案。
（五）对负有监管责任人员给予党政纪处分的建议
1.顾江山，沙河市应急管理局建材三科负责人，安全监管组
织实施不力，对津海特钢公司主要负责人履职情况进行检查时，
未能发现主要负责人履行安全管理职责不到位情况，个别区域安
全生产风险辨识不精准、不细致，管控措施缺失，辊道输送流水
线护栏检维修通道且未建立闭锁装置、教育培训不扎实等问题，
对事故发生负有监管责任，建议由纪委监委依法依纪给予诫勉处
理。
2.姚利柄，沙河市应急管理局建材三科科员，安全监管执法
不力，对津海特钢公司主要负责人履职情况检查时，未能发现主
要负责人履行“双控”机制建设职责不全面、教育培训不扎实等
的问题，对事故发生负有监管责任，建议由沙河市应急管理局给
予通报批评处理。
3.王之光，沙河市应急管理局建材三科科员，安全监管执法
不力，对津海特钢公司主要负责人履职情况检查时，未能发现主
要负责人履行“双控”机制建设职责不全面、教育培训不扎实等
的问题，对事故发生负有监管责任，建议由沙河市应急管理局给
予通报批评处理。
4.付伟欣，沙河市白塔镇政府安全发展办主任，安全监管组
织实施不力，未对津海特钢公司的安全生产状况进行全面检查，
未对焊管车间、镀锌车间等进行检查，未发现主要负责人履行管

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理职责不到位等问题，建议由纪委监委依法依纪给予政务警告处
分。
五、事故整改和防范措施
（一）汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任
认真贯彻落实安全生产法律法规，全面履行企业安全生产主
体责任。一是强化安全责任。企业主要负责人要牢固树立安全第
一的思想，全面承担起安全生产第一责任人职责，扎扎实实落实
安全生产各项保障措施，结合本单位工艺、设备特点和人员素质，
完善并落实全员安全生产责任制，切实作到讲安全，守规则，辨
风险落措施，排隐患治隐患，为企业职工创造一个良好的安全生
产环境。二是要强化安全投入。增加安全投入，完善上锁隔离、
红外感应、联锁防护、声光提示等多种安全设备措施，切实提高
防护的可靠性，提升生产设备设施的本质安全水平。三是强化安
全教育培训，提升员工综合素质。生产经营单位要结合岗位风险
因素及防范措施开展教育培训、组织岗位人员进行现场安全教
育，增强职工预防事故的意识和能力，提高安全作业技能。
（二）加强现场安全管理，杜绝职工违章作业行为
加强现场管理是防范职工违章作业的有效手段，生产经营单
位要充分运用好这个管理措施。一是强化检查责任。车间、班组
管理者和安全生产专兼职人员要结合生产组织特点，开展有针对
性的安全检查，及时发现问题解决问题。二是建立内部安全生产
报告奖励制度，激励职工排查治理身边的安全隐患，纠正身边“三
违”行为。三是建立并落实职工互保制度，同工段同班组同工位

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作业人员要互相提醒，及时纠正违章行为。
（三）高质量推进安全生产三年治本攻坚行动
沙河市应急管理局要认真总结一年来治本攻坚行动开展情
况，找准工作薄弱环节，精准发力，全面提升治本攻坚行动工作
质量。要从生产经营单位主要负责人履行安全生产职责情况作为
切入点，强化执法检查力度，督促主要负责人牢固树立安全发展
观，全面履行安全管理职责，进而带动生产经营单位各层面落实
安全生产措施和责任。完善安全生产举报奖励制度，加强安全生
产宣传力度，强化社会监督，为生产经营单位履行安全生产主体
责任，营造良好社会氛围。