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马关县人民政府事故调查组 202 6 年 5 月 13 日 目录 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关人员基本情况 （二）事故发生单位安全管理基本情况 （三）事故发生经过 （四）事故现场情况 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 二、事故现场应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及相应情况 （二）事故现场应急处置情况 （三）医疗救治和善后情况 （四）事故应急处置评估 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 （三）其他可能因素排除 （四）间接原因分析 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故发生单位 （二）有关监管部门 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）建议免予追究责任的人员 （二）建议给予行政处罚的人员 （三）建议给予行政处罚的单位 （四）其他处理建议 六、事故主要教训 （一）安全生产政治站位不高，安全发展理念树得不牢 （二）安全生产责任体系悬空，全员责任传导层层衰减 （三）安全风险管控与隐患排查治理流于形式，本质安全严重缺失 （四）安全教育培训实效缺失，从业人员安全素养严重不足 七、事故整改和防范措施 （一）全面牢固树立安全发展理念 （二）落实企业安全生产主体责任 （三）强化安全宣传教育与警示震慑 马关夹寒箐云南苏赣新材料有限公司“ 12 · 5 ” 一般窒息事故调查报告 2025 年 12 月 5 日 13 时 08 分许，马关夹寒箐云南苏赣新材料有限公司发生一起一般生产安全窒息事故，造成一名作业人员死亡 直接经济损失 120 万 元。 事故发生后，马关县应急管理局、工信商务局、边管委、夹寒箐镇人民政府等部门立即赶赴现场，依法采取现场管控、人员撤离、善后安抚、信息报送等处置措施。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，马关县人民政府于 2025 年 12 月 11 日成立事故调查组，由县委常委、常务副县长王 某 苑任组长，县政府办、县工信商务局、县边管委、县公安局、县应急管理局、县人社局、县总工会、夹寒箐镇人民政府等单位主要负责人任副组长，相关工作人员为成员，并邀请县纪委监委、县检察院全程参与。调查组严格遵循 “ 四不放过 ” 及 “ 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 ” 原则，通过调查询问、查阅资料、现场勘验、检测鉴定等方式，查明事故原因、经过、伤亡及损失，认定事故性质，提出责任处理与整改防范意见。 经过调查认定， 马关夹寒箐云南苏赣新材料有限公司 “12·5” 一般窒息事故 是一 起因企业履行主体责任不到位、从业人员违反操作规程作业引发 的 一般 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关人员基本情况。 1．云南苏赣新材料有限公司 ， 云南苏赣新材料有限公司投资人：魏某庆；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：云南省文山州马关县马白镇达号工业园区；统一社会信用代码： 91532625MAEAHL1P2U ；登记机关：马关县市场监督管理局；成立及登记日期： 2025 年 1 月 20 日；经营范围：建筑劳务分包、住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；一般项目：木材加工、日用木制品制造、日用木制品销售、木材收购等。 2． 范某贵，男， 汉族， 197 2 年 9 月生，身份证号码： 362425＊＊＊＊＊＊4215 ，家庭住址： 江西省吉安市永丰县中村乡梅仔坪村牛角湾自然村 59 号，系总经理。 3． 张某彩，女，汉族， 1978 年 2 月生， 身份证号码： 532625＊＊＊＊＊＊0728 ，家庭住址： 云南省文山州马关县马白镇板子街社区木都底 22 号附 2 号，系 安全生产管理员。 4． 李某坤，男，汉族， 1974 年 7 月生， 身份证号码： 532623＊＊＊＊＊＊0310 ， 系维修工 ，在本起事故中死亡。 （二）事故发生单位安全管理基本情况。 公司 已设立安全管理机构，编制安全生产规章制度、责任制、操作规程及综合应急预案并完成评审备案； 2025 年组织应急演练 2 次、安全生产检查 33 次，整改隐患 25 项；开展安全教育培训 11 期，制定年度安全、职业卫生、环保培训计划，建立风险辨识、设备维修、隐患排查治理等管理制度。 （三）事故发生经过。 202 5 年 12 月 5 日13 时许，维修工李 某 坤与项 某 荣清理破碎机输送带碎屑并完成调试后，项 某 荣前往第二条生产线作业。 13 时 03 分 许 ，断料工王 某 全途经破碎机工位，发现李 某 坤被输送带卡住，立即施救并呼喊项 某 荣切断电源；项 某 荣断电后返回现场参与救援，同时报告厂长李 某 平。李 某 平到场后，发现李 某 坤衣物被滚轴缠绕，随即与项 某 荣拆卸滚轴。 13 时 08 分 许 ，项 某 荣向总经理范 某 贵报告事故； 13 时 10 分 许 ，李 某 平拨打 120 急救电话，并安排人员剪除缠绕衣物 。13 时 15 分 许 ，李 某 坤被救出转移至安全区域，现场人员实施心肺复苏； 13 时 18 分 许 ，总经理范 某 贵抵达现场； 13 时 30 分 许 ， 120 急救人员到场开展约 20 分钟抢救； 13 时 48 分 许 ，李 某 平拨打 110 报警； 13 时 59 分 许 ，医护人员宣告李 某 坤死亡 ；14 时 12 分 许 ，范 某 贵向边管委副主任陶 某 明报告事故情况。 （四）事故现场情况。 事故地点位于公司破碎机传送带作业区域，现场留有清理输送带碎屑痕迹；死者李 某 坤未按规定规范着装，衣物被卷入传送带滚轴。 云南苏赣新材料有限公司事故现场 （五）人员伤亡和直接经济损失情况。事故造成维修工李某坤死亡 ， 直接经济损失 120 万元（一次性工亡补助金及丧葬费）。 二、事故现场应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 。 1 3 时 03 分许，王 某 全发现险情后立即开展自救并呼叫支援，企业内部逐级上报事故信息； 接报后 县应急管理局、 县 工信商务局、夹寒箐镇 人民政府 、夹寒箐镇派出所等单位迅速赶赴现场开展处置。 （二）事故现场应急处置情况。 1 3 时 03 分许，现场人员立即实施断电、拆卸滚轴、剪除缠绕衣物等应急处置；企业主要负责人快速到场指挥救援； 120 、 110 相继抵达开展医疗救治与现场保护；各部门 协同实施 现场管控、善后处置、舆情稳控、信息报送等工作 ， 全过程未发生次生事故。 （三）医疗救治和善后情况。 事故发生后， 企业及时开展自救并联系医疗机构 。120 医生赶到现场及时开展抢救， 维修工李某坤 经过马关县医院 120 医生抢救无效后死亡。 2025 年 12 月 6 日 1 时许，企业与死者家属达成赔偿协议，遗体移送马关县殡仪馆保存； 2025 年 12 月 9 日遗体火化并安葬于小湾村公墓，家属情绪稳定。 （四）事故应急处置评估。 通过评估， 企业自救及时、部门响应迅速、处置流程规范、救援组织有力，未引发次生事故与负面舆情，符合安全生产事故应急处置相关法律法规及工作要求。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因。李某坤违反操作规程：未按要求系紧着装，未关停设备电源、无现场监护擅自清理输送带碎屑，导致衣物绞卷入传送带滚轴后勒压胸腹部致挤压性窒息 死亡 。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况。 1． 马关县人民医院的《居民死亡医学证明（推断）书》 证明 李某坤 死亡原因 窒息 死亡 。 2． 云南鼎丰司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》鉴定 李某坤 死亡原因系 ——衣物绞卷勒压胸腹部致挤压性窒息 死亡。 （三）其他可能因素排除。 通过询问调查、调取马关县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》报告、云南鼎丰司法鉴定中心鉴定报告， 李某坤 死亡属于 窒息 导致，排除人为故意和突发自然灾害等死亡因素。 （四）间接原因分析。 1．云南苏赣新材料有限公司 安全生产主体责任落实不到位，从业人员安全教育培训针对性不足、实效不强 。 2．云南苏赣新材料有限公司 主要负责人 督促检查安全生产工作不力，未有效推动培训教育、规程执行落地。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故发生单位。云南苏赣新材料有限公司落实安全生产主体责任不到位，未有效教育和督促从业人员执行安全操作规程； 主要负责人督促本单位的安全生产工作 不到位，员工安全教育培训流于形式； 安全生产管理人员 未能及时 纠正违反操作规程的行为 ； 作业人员安全意识淡薄，未严格执行 云南苏赣新材料有限公司 安全操作规程。 （二）有关监管部门。 1． 马关县应急管理局。 严格落实《云南省应急管理系统安全生产分类分级执法办法》要求，按照《马关县人民政府关于 2025 年度安全生产监督检查工作计划的批复》（马政复〔 2025 〕 142 号）开展执法监督检查，于 2025 年 9 月 29 日聘请专家对云南苏赣新材料有限公司开展隐患排查，共查出隐患问题 41 项，并督促落实整改。 2． 马关县工信商务局。 按照 “ 三管三必须 ” 的要求， 202 5 年以来 对该企业 开展安全生产检查 2 次， 走访企业情况时强调安全生产 4 次 ；利用微信、 电话 不定期开展工作提醒和警示案例学习 ，配合 聘请专家对云南苏赣新材料有限公司开展隐患排查 并督促整改 ，发生事故后积极参与救援和善后处置。 3． 马关县边境经济合作区管理委员会。 2025 年以来对 云南苏赣新材料有限公司 开展现场安全检查 4 次，并配合 聘请专家对云南苏赣新材料有限公司开展隐患排查 及整改 ，发生事故后积极参与救援和善后处置 。 4． 夹寒箐镇 人民政府。 2025 年 以来 组织全镇辖区企业负责人召开全镇安全生产工作会议；对 2025 年安全生产工作做了安排部署 11 次 ； 2025 年对云南苏赣新材料有限公司开展 了现场检查 5 次 ， 并配合 聘请专家对云南苏赣新材料有限公司开展隐患排查 及整改 ，发生事故后积极参与救援和善后处置。 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）建议免予追究责任的人员 李某坤，安全意识淡薄，违反操作规程作业，未按规范着装，导致衣服绞入破碎机传送带滚轴后窒息死亡，负事故直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）建议给予行政处罚的人员 1．范某贵（公司主要负责人） ， 未依法履行安全生产管理职责，培训教育督促不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项的规定［1］， 建议由马关县应急管理局立案查处。 2．张某彩（专职安全员） ，履行企业安全生产管理人员职责 不到位， 组织安全生产教育培训 力度不够 ，导致从业人员 李某坤 安全意识淡薄 ，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项之规定［2］，对事故发生负有责任 。建议由县应急局立案查处。 （三）建议给予行政处罚的单位 云南苏赣新材料有限公司落实安全生产主体责任不到位，未有效教育和督促从业人员执行安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定［ 3 ］，对事故发生负有责任。 建议由马关县应急管理局对 云南苏赣新材料有限公司 立案查处。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 （四）其他处理建议 1． 马关县应急管理局。 作为行业安全监管责任单位，对涉事木材加工厂机械作业环节的安全监管工作监管不到位，未及时排查机械操作过程中的安全隐患，建议马关县人民政府分管领导对马关县应急管理局进行提醒谈话。 2． 马关县工信商务局。 作为行业主管部门，按照“三管三必须”的要求，对涉事木材加工厂机械作业安全管理指导不到位、监管存在疏漏。建议马关县人民政府分管领导对马关县工信商务局进行提醒谈话。 3． 马关县边境经济合作区管理委员会。 作为园区监管责任单位，对辖区内木材加工厂机械作业的安全监管存在薄弱环节，未能有效落实属地园区监管责任。建议马关县人民政府分管领导对马关县边境经济合作区管理委员会进行提醒谈话。 4． 夹寒箐镇人民政府。 作为属地监管责任单位，未扎实做好辖区内木材加工厂机械作业期间的安全监管工作，监管力度不足、措施不实，未有效督促企业落实机械安全操作规范。建议马关县人民政府分管领导对夹寒箐镇人民政府进行提醒谈话。 六、事故主要教训 （一）安全生产政治站位不高，安全发展理念树得不牢。企业重生产、重效益、轻安全，对“人民至上、生命至上” 的理念认识不到位，未将安全生产摆在优先位置，对潜在安全风险心存侥幸，对违规作业行为习以为常，最终导致悲剧发生，充分暴露出安全底线思维缺失、红线意识淡薄的突出问题。 （二）安全生产责任体系悬空，全员责任传导层层衰减。企业虽建立安全生产责任制，但未真正落实到岗、压实到人，责任链条“上热中温下冷”，主要负责人履职不力、安全管理人员监管缺位、一线员工违章蛮干，岗位安全职责形同虚设，安全管理从“制度上墙”沦为“形式走过场”。 （三）安全风险管控与隐患排查治理流于形式，本质安全严重缺失。企业对破碎机、传送带等转动设备风险辨识不到位，未按规范设置防护装置、警示标识，对“带电清理、无监护作业、违规着装”等习惯性违章隐患视而不见，隐患排查不深入、不彻底、不闭环，长期带险运行，最终小隐患酿成大事故。 （四）安全教育培训实效缺失，从业人员安全素养严重不足。培训内容与岗位风险脱节、方式单一、考核宽松，未让员工真正掌握操作规程、危险危害因素及应急处置技能，导致员工安全意识淡薄、自保互保能力缺失，习惯性违章成为常态，是事故发生的深层次根源。 七、事故整改和防范措施 （一）全面牢固树立安全发展理念。各级各部门要牢固树立安全发展理念，切实加强安全生产工作，认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，扎实推进安全生产专项整治行动，巩固安全生产标准化成果，压实各级安全生产责任，强化和落实生产经营单位安全生产主体责任、地方党委政府属地责任和监管部门责任，进一步增强担当意识，切实肩负起监管责任，不断加大执法处罚力度，以强硬的手段做好安全生产监管工作，有效防范重大安全风险，坚决遏制事故的发生。 （二）落实企业安全生产主体责任。 事故发生企业要认真组织开展隐患排查治理工作，认真落实主体责任，完善各项规章制度，进一步提高认识，杜绝安全教育培训工作走过场、跑形式、不扎实、敷衍了事、弄虚作假的行为，加强对法律法规及安全规程的学习，不断提高管理人员、从业人员的安全意识，杜绝违章指挥，违章作业的现象发生，遏制事故的发生。 （三）强化安全宣传教育与警示震慑。以提升关键岗位人员安全履职能力为核心，强化宣传教育和警示震慑，筑牢安全生产思想防线。分行业、分批次组织全县金属冶炼、建材、工贸等重点行业企业主要负责人、安全管理人员开展全覆盖安全教育培训，聚焦法律法规、行业标准、风险管控、隐患治理、应急处置等核心内容，全面提升关键岗位人员安全管理能力和履职水平，确保培训合格上岗。以本次“ 12 · 5 ”一般窒息事故为典型案例，组织全县各行业企业开展警示教育，通报事故原因、暴露问题及处理结果，引导企业举一反三、警钟长鸣，深刻吸取教训，主动排查整治自身隐患，杜绝同类事故重复发生。
