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马关都龙陕西西色矿山工程技术有限公司“5·18”一般其他伤害事故调查报告 马关县人民政府事故调查组 2025 年 9 月 23 日 目 录 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1．项目概况 2．施工单位及基本情况 3．发包单位及 基本情况 4．相关人员的基本情况 （二） 事故发生单位安全管理情况 1．事故发生 单位 2．发包单位 （三）事故发生经过 （四）事故现场情况 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 （ 六 ）其他情况 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 （二）事故现场应急处置情况 （三）医疗救治及善后处置情况 （四）事故应急处置评估 三、事故原因分析 （一）直接原因 （二）间接原因 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故责任单位 （二）有关单位 （三）有关监管部门 1．马关县应急管理局 2．都龙镇人民政府 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 （二）对事故有关责任人员的处理建议 （三）对云南华联锌铟股份有限公司管理人员的处理建议 （四）对事故责任单位的处理建议 （五）对云南华联锌铟公司部分管理人员的处理建议 六、事故主要教训 （一）安全教育培训不到位 （二）防洪措施管理和落实不力 （三）生产经营单位的危险源辨识不到位 七、事故整改和防范措施 （一）事故整改措施 （二）事故防范措施 1．扛牢安全生产责任 2．抓实抓细隐患排查治理 3．强化学习，推动责任落实 4．着力防范化解重大安全风险 5．强化行业部门监管责任 马关都龙陕西西色矿山工程技术有限公司“ 5 · 18 ”一般其他伤害事故调查报告 2025 年 5 月 18 日 14 时 05 分许，陕西西色矿山工程技术有限公司在 云南华联锌铟股份有限公司工程项目 施工过程中发生一起一般其他伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130 余万元。 事故发生后，县委书记、县长、常务副县长等有关领导迅速作出 要求 。 一是 要求有关部门立即责令项目部停止事故现场施工，撤离现场相关人员，禁止人员擅自进入现场； 二是 妥善处置善后工作和家属安抚工作； 三是 要求项目部做好员工情绪的稳定工作； 四是 及时做好信息报送相关工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定 ，2025 年 5 月 19 日，成立了由常务副县长任组长，县政府办主任、县应急管理局局长、县公安局副局长、都龙镇镇长任副组长，公安局、应急局、人社局、自然资源局、总工会、水务局、气象局等相关人员为成员的 马关县人民政府“ 5．18 ” 事故调查组，并邀请县纪委监委、县检 察 院 、聘请省级专家库的专家 参与事故调查。事故调查组按照 “ 四不放过 ” 和坚持实事求是、尊重科学的原则，通过事故现场勘查，对相 关 人员进行调查取证，查阅了施工单位和发包单位的各项规章制度、操作规程及相关档案台账等资料，通过分析论证，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故 的直接经济 损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者 提出处理意见 。 经调查认定，马关都龙陕西西色矿山工程技术有限公司 “5·18” 事故是一起因安全生产管理不到位造成 的一般 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位 及相关单位概况 1．项目概况 云南华联锌铟股份有限公司铜街大沟尾矿库排洪隧道修复治理工程，位于都龙镇都龙 社区 曼家寨村小组。该工程主要是修复铜街大沟尾矿库排洪隧道内消能跌坎等相关工程，排洪隧道主要作用是将采区的洪水、积水通过隧道引流至尾矿库之外。 2025 年 2 月 18 日，云南华联锌铟股份有限公司将该工程在云南锡业集团电子采购平台 以 自主招标方式挂网招标， 2025 年 2 月 26 日开评标，陕西西色矿山工程技术有限公司为中标单位。 2025 年 3 月 24 日，经云南华联锌铟股份有限公司批准开工修复隧道。 2025 年 3 月 11 日， 云南华联锌铟股份有限 公司 与 陕西西色矿山工程技术有限公司 签订了《 建设工程施工合同 》 ， 合同编号： HLXY－XGZX－2025038 ，《 建设工程施工合同 》 附有《安全生产管理协议》。 2．施工单位 及基本情况： 陕西西色矿山工程技术有限公司 为项目施工单位 ，该公司驻云南华联锌铟股份有限公司设项目部负责日常工作。注册资本：陆仟万元人民币，法定代表人：郑 某 敏，住所：陕西省西安市灞桥区纺织城，统一社会信用代码： 9161000057564494XJ ，登记机关：西安市灞桥区市场监督管理局。经营范围：土石方工程施工和隧道施工等经营活动。公司持有安全生产许可证和建筑业企业资质证书，安全生产许可证编号：（陕） FM 安许证字〔 2023 〕 0151 号，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业（不含爆破），有效期： 2023 年 12 月 12 日至 2026 年 11 月 14 日，发证机关 ： 陕西省应急管理厅。 项目中标后， 该公司驻云南华联锌铟股份有限公司设项目部负责日常工作。 3．发包单位 及 基本情况： 云南华联锌铟股份有限公司 为项目发包单位 ， 注册资本： 30936．2907 万元人民币，法人代表：张 某 ，住所：云南文山马关县都龙镇，统一 社会信用代码： 91530000218270644R ，登记机关：云南省市场监督管理局。经营范围：金属、非金属采、选、冶、化工等经营活动。 安全生产许可证编号：（云） FMK 安许证字〔 202 4 〕 0016 号 。 4．相关人员的基本情况 （ 1 ） 侯 某 波，男，汉族， 1984 年 2 月出生， 身份证号： 4113231984 ＊＊＊＊＊＊＊＊ 。陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部施工 人 员 ，在本起事故中遇难。 （ 2 ）柯 某 ，男，汉族， 1987 年 2 月出生，身份证号码： 6125221987 ＊＊＊＊＊＊＊＊ ，陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部经理 ， 2025 年 5 月 23 日，柯某向 云南华联锌铟股份有限公司 项目管理中心崔某全请假回陕西考试， 口头委托 李某华代为现场管理人员，柯某请假时间为 2025 年 5 月 16 日至 2025 年 5 月 22 日，发生事故后， 陕西西色矿山工程技术有限公司 法人书面委托柯某代表公司全程处理相关事宜。 （ 3 ）侯 某 功，男，汉族， 1971 年 11 月出生，身份证号码： 4113231971 ＊＊＊＊＊＊＊＊ ，陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部聘用技术负责人。 （ 4 ）李 某 华，男，汉族， 1992 年 12 月出生，身份证号码： 5304251992＊＊＊＊＊＊＊＊ ，陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部安全管理人员。 （ 5 ） 崔 某 全，男，汉族， 1989 年 7 月出生，身份证号码： 5303261989 ＊＊＊＊＊＊＊＊ ，云南华联锌铟股份有限公司 任命崔帮全为 项目管理中心副主任， 是 铜街大沟尾矿库排洪隧道修复治理工程 的 网格领导。 （ 6 ）李 某 军，男，彝族， 1982 年 5 月出生，身份证号码： 5326221982 ＊＊＊＊＊＊＊＊ ，云南华联锌铟股份有限公司项目管理中心 安排李跃军为 铜街大沟尾矿库排洪隧道修复治理工程 的 网格员， 直接负责 该项目 工程 的施工现场 管理。 事故发生单位安全管理情况 1． 事故发生 单位： 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部， 建立安全生产管理机构，配有安全管理人员、 技术负责人， 开展安全教育培训和日常检查工作。 2．发包单位： 云南华联锌铟股份有限 公司 ，该公司的 安全生产管理实行 “ 三管三必须 ” 管理制度，外包工程的安全综合监管由安环部负责，日常业务和现场 管理 由项目管理中心具体负责管理，采矿车间负责属地安全 管理 。项目管理中心 在该项目中开展了招投标及日常管理工作；安全环保部开展了日检查、周通报、月考核等相关工作； 采矿车间 在日常工作中监管了 906 隧道口水池中水溢出监测工作。 （三）事故发生经过 2025年5月18日13时12分，侯 某 波（死者）、李 某 华等 5 人商量后下隧道施工 作业 。李 某 华做好通信、含氧量检测等前期准备，拍照签字后施工人员进入隧道作业，李 某 华 值守906 隧道入口处，杨 某 武在 隧道 内 值守 电话，李 某 审批完作业票后回项目部做内业工作，李 某 芳和侯 某 波 在隧道内作业点 按计划开展紧螺丝、收电缆、清理电线等工作。 14 时左右，李 某 华打电话给杨 某 武，隧道外下大暴雨，让他们紧急撤离。杨 某 武打警戒灯光提示李 某 芳和侯 某 波紧急撤离，李 某 芳和侯 某 波 看到杨某武的指示灯光后， 立刻往消能跌坎台阶向上跑 20 米左右，侯 某 波在李 某 芳后面 2 米左右，突遇洪水，李 某 芳就快速抓紧护栏， 他们互相 大声呼叫 “ 抓紧点、抓紧点 ” ，洪水很大，李 某 芳挪动脚把腿卡到隧道扶手上，回头看侯 某 波就不见了，也没听到侯 某 波的呼救声。李 某 芳两只手抓住护栏，用安全绳拴住自己的腿，背对着洪水 等待救援。40 分钟后洪水慢慢变小，杨 某 武从曼家寨隧道口出来向侯 某 功汇报人员被困情况。 16 时 30 分左右，侯 某 功安排李 某 、朱 某 福、杨 某 武从曼家寨隧道口 进入 开展救援工作， 17 时 11 分 许 ，从曼家寨隧道口 将李某芳 解救出来，侯 某 波 失踪暂未找到。 经施工单位自行 组织 搜 救，19 日 0 时 44 分 许 ，在距事发地下游 757 米处 找到侯 某 波，搜救人员初查侯 某 波无生命体征 。 （四）事故现场情况 现场 核查了 马关县都龙镇都龙社区曼家寨采矿车间的曼家寨隧道和 906 隧道，事故地点在 两个隧道交 叉 口下方 40 米处（图 1 ）， 同时， 查看了李 某 华和杨 某 武值守点 。 附现场勘查平面图（图 2 ）。 图 1 发生事故点 图 2 发生事故 现场 平面图 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故导致 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 1 人 死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（ GB／T6721 ） 评估 ，造成直接经济损失人民币 130 万元。 （ 六 ）其他情况 2025 年 5 月 18 日 13 点 51 分 许 ， 因采矿车间片区突降暴雨（ 20 分钟降雨量为 18．8mm ），上游洪水涌入曼家寨隧道， 2025 年 5 月 18 日 14 时 0 分 20 秒，曼家寨隧道口视频显示洪水进入曼家寨隧道口， 2 分钟后，视频显示洪水涨至 1 米高，洪水从曼家寨隧道口到达 施工 作业 点 约 3 分钟。 二、事故应急处置及评估情况 （一） 事故信息接报 及响应情况 5月19日8时20分，侯 某 功 、 李 某 向云南华联锌铟股份有限公司项目管理中心崔 某 全报告发生事故情况。 9 时 20 分，钱 某 廷和崔 某 全向云南华联锌铟股份有限公司 副总经理李某俊 汇报。 9 时 22 分，李 某 打电话向项目经理柯 某 汇报，柯 某 安排李 某 和侯 某 功向云南华联锌铟股份有限公司汇报。 9 时 24 分李 某俊 向云南华联锌铟股份有限公司 总经理高某川汇报。11 时 05 分， 云南华联锌铟 股份 有限公司 向都龙镇人民政府报告。 11 时 1 5 分，都龙镇人民政府向 马关县应急管理局 报告。 11 时 20 分，云南华联锌铟 股份 有限公司向马关县应急管理局 书面 报告 。 11 时 42 分，马关县应急管理局将相关情况书面上报县委、县人民政府。 12 时 24 分，马关县应急管理局值班室通过应急指挥平台向文山州应急管理局上报值班信息。 （二） 事故现场应急处置情况 18日16时08分， 杨 某 武向侯 某 功汇报隧道内有两人被困 。16 时 30 分许，侯 某 功安排李 某 、朱 某 福和杨 某 武到隧道内救援， 17 时 11 分，李 某 芳被施救出来， 李某芳向侯某功报告 侯 某 波被洪水冲走 ， 侯 某 功立刻安排李 某 等人开展搜救侯 某 波工作 。19 日 0 时 44 分，侯 某 波被找到。 19 日 0 时 56 分，搜救人员将侯 某 波从娃娃洞隧道口抬出来，并把侯 某 波拉到都龙 恋爱桥等待医生处置 。 19 日 11 时 30 分， 侯 某 波被送往 马关县殡仪馆。 （三） 医疗救治及善后处置情况 19 日 9 时 30 分左右，都龙卫生医院 120 急救医生在都龙 恋爱桥 对侯 某 波进行检查，医生初步确定侯 某 波为 溺水多器官功能衰竭死亡原因待查 。云南鼎丰司法鉴定中心尸检鉴定意见： 侯 某 波系颅脑毁损致即时死亡（图 3 ） 。 图 3 司法鉴定意见书结论 经县人民政府组成的善后处理 工作 组多次协调， 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 与死者家属进行协商，于 5 月 22 日双方签订了赔偿协议。 5月23日，侯 某 波在马关县殡仪馆进行火化， 5 月 26 日，侯 某 波安葬于河南省淅川县上集镇北塘村东一组，目前家属情绪稳定。 （四） 事故应急处置评估 事故发生后， 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 未按事故信息上报要求向政府安全监管部门上报事故信息，存在迟报情况。存在迟报的原因是侯 某 功、李 某 华、李 某 等人的安全生产应急处置等相关知识学习不够，发现人员被困后未第一时间上报项目经理和云南华联锌铟股份有限 公司 ， 思想麻痹，存在侥幸心理， 预判 侯 某 波被困于隧道的某个角落 等待救援 。 19 日 0 时 44 分，搜救人员找到侯 某 波后，侯 某 功、李 某 华均未向 项目部经理和云南华联锌铟股份有限 公司 报告， 侯 某 功和李 某 华的履职 存在失职。 19 日 9 时 22 分， 项目部经理接到报告后及时安排李 某 和侯 某 功向云南华联锌铟股份有限 公司 报告，项目部经理作为主要负责人未存在迟报现象 。19 日 11 时 05 分许，都龙镇人民政府接报后，立即组织有关人员到死者地点处理善后工作。 19 日 11 时 20 分许，马关县应急管理局接云南华联锌铟股份有限 公司 书面 报告后，立即组织有关人员赶赴现场，积极开展应急处置工作。 11 时 42 分，县应急管理局将相关情况书面上报县委、县人民政府。 12 时 24 分，马关县应急管理局值班室通过应急指挥平台向文山州应急管理局上报值班信息，州应急管理局接报后， 州局领导立即组织有关人员赶赴现场，积极开展应急处置工作。 三、事故原因分析 （一）直接原因 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 安全管理不到位， 在施工过程中 ，突降暴雨，上游洪水从曼家寨隧道入口进入排洪隧道内，洪水冲走遇难者侯某波，使得侯某波脑部撞击消能跌坎台阶及巷道壁面，造成 颅脑毁损死亡 。 （二）间接原因 1． 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部安全 管理 不到位，李 某 华等人违章作业，施工作业票审批流程错误，李 某 作为施工人员没有审批资格，作业票未上报 云南华联锌铟股份有限 公司 项目管理中心备案 。未开展防洪事故 隐患排查检查 ， 未 编制防洪应急处置方案 ，导致施工过程中，突遇暴雨未能及时组织作业人员撤离施工现场 。 2． 云南华联锌铟股份有限 公司 相关部门及管理人员对外包工程项目的监督和管理不到位。项目管理中心网格领导和现场安全管理人员未认真做好气象预警推送工作，双休日未安排人员 管理 施工现场，双休日交接班工作落实不到位； 安全环保部 对外包工程的安全生产管理和监督不到位，未督促项目管理中心对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，未认真开展防汛安全大检查，未能及时辨识事故隐患并采取措施消除事故隐患，安全检查未实现全覆盖，未开展防洪应急救援演练工作。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故责任单位 陕西西色矿山工程技术有限公司 的 安全 生产 管 理 不到位 ， 项目经理请假期间未严格落实安全生产管理制度，安全生产管理人员和技术负责人未认真落实施工现场管理， 作业人员违反操作规程，作业票审批错误，作业票未报 发包单位 项目管理中心 备案 ，施工作业 时 ，曼家寨隧道口未安排人员值守， 造成洪水从曼家寨隧道口进入而值守人员未能发现。该公司 未制定防洪管理措施，未开展防洪事故 隐患排查检查 ， 未 编制防洪应急处置方案 ，施工过程中突遇暴雨 ， 作业人员未能及时撤离施工现场 。 （二）有关单位 云南华联锌铟股份有限 公司 相关管理人员 对外包工程项目的 督促 和管理不到位 。 项目管理中心未认真审核承包单位的相关制度和技术交底 ， 崔 某 全是该项目的直接负责人，李 某 军是该项目的现场管理人员，双休日休息期间未认 真 履行交接班手续，值班人员未对施工作业点实地 管理 及实地检查，只有 5 月 17 日电话询问是否施工， 5 月 18 日未询问和 管理 ， 管理 工作履职不到位，未严格落实作业票的报备制度，导致作业票的 备案 和审批 错误 ，未认真落实天气预报推送到施工单位开展预警提醒工作；安全环保部对外包工程项目的安全生产管理和 督促 不到位，未认真 督促 项目管理中心开展检查和排查，未督促 检查 施工 过程 中 的 防洪措施，未督促检查项目施工中隧道口值守人员的配备 和 设置情况是否合理，未开展防洪应急救援演练工作；采矿车间未认真履行属地 管理 职责，未认真做好气象预警监测工作，未认真开展隐患排查和及时消除事故隐患，安全检查未实现全覆盖。 （三）有关监管部门 1． 马关县应急管理局。 根据文应急发〔 2024 〕 17 号文件精神， 云南华联锌铟股份有限公司日常安全监管主体由州应急管理局负责。马关县应急管理局随同州局开展了相关的安全生产大检查 2 次，发现事故隐患 10 条，责令整改 10 条，整改完毕 10 条。并 结合 “ 治本攻坚 ” 三年行动， 2025 年以来组织对各企业开展执法检查 37 家（次），发现隐患问题 196 个，已督促企业整改完成 180 个；督促企业学习贯彻《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《工贸行业重大隐患判定标准》等；组织企业主要负责人及安全管理人员参加各级安全生产知识和管理能力提升培训 ；利用微信群等不定期开展工作提醒和警示案例学习；发生事故后，第一时间组织有关人员赶赴现场，了解事故情况，积极开展应急处置工作。 2． 都龙镇人民政府。 都龙镇人民政府作为属地监管责任单位， 2025 年 3 月 26 日组织全镇辖区企业负责人召开全镇安全生产工作会议 ， 对 2025 年安全生产工作做了安排部署； 2025 年 3 月 31 日对云南华联锌铟股份有限公司开展检查，排查隐患 2 条，已要求现场整改；发生事故后 ，都龙镇人民政府高度重视， 积极 组织司法、民政等部门人员 参与善后处置工作。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 侯 某 波，安全意识淡薄， 在未经项目经理和技术负责人同意的情况下， 擅自提议并参与隧道内 施工 作业， 作业时未正确佩戴劳动防护用品， 违反 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程 ， 作业过程中，未开展防洪安全大检查， 导致洪水 冲走 造成 颅脑毁损死亡 。 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。 （二）对 事故 有关责任人员 的 处理建议 1． 柯 某 ，项目经理，安全生产第一责任人 。请假期间未书面委托李文华负责管理，存在口头委托形式。请假期间 对施工现场的督促和落实不到位， 安全生产管理混乱，施工人员李明充当审批领导审批作业票手续，安全管理人员充当隧道口值守人员。技术负责人传达发包单位项目管理中心 降雨预警 信息 不到位 ， 隧道口值守人员安排不足、值守点的配置不合理、降雨预警信息传达不及时、 作业人员 安全意识淡薄、 作业人员违反操作规程， 未组织制定并实施 防洪应急处置方案 ，施工过程中突遇暴雨 ，作 业人员未能及时撤离施工现场， 未认真组织 开展事故隐患排查和及时消除事 故 隐患 。 以上行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一 条第一款第（二）、（三）、（五）、（六）项的规定 ［1］ ，对 事 故发生负有主要领导责任，建议由马关县应急管理局给 予 立案查处。 2． 侯 某 功， 技术负责人 ，传达项目管理中心 降雨预警 信息不及时， 施工现场管理 工作落实不到位 ，作为技术负责人不知道作业现场是否施工。 未组织制定并实施 防洪应急处置方案， 未认真组织 开展防洪安全检查 ， 防洪措施不到位，未认真 组 织 开展事故隐患排查和及时消除事故隐患 。 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（三）、（四）、（五） 项的规定 ［2］ ，对事故发生负有责任，建议由马关县应急管理局给予立案查处。 ［1］ 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 3． 李 某 华， 安全管理人员 ，在未安排隧道口值守人员上班的情况下，自己充当隧道口值守人员，履行 安全 管理 职责不到位。曼家寨隧道口未安排人员值守，导致突降暴雨作业人员未能及时撤离作业现场。未编制防洪应急处置方案，未 认真组织 开展防洪安全检查 ， 防洪措施不到位，未认真组织 开展事故隐患排查和及时消除事故隐患 。 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（三）、（四）、（五）项的规定 ［3］，对事故发生负有责任，建议由马关县应急管理局给予 立案查处。 （三）对云南华联锌铟股份有限公司 管理 人员的处理建议 1． 崔 某 全， 网格领导，是该项目的直接负责人， 未认真审核承包单位的相关制度和技术交底，未开展防洪应急救援演练， 未认真开展防洪安全 大 检查， 未认真检查外包工程的 岗位安全操作规程；未认真检查外包工程的安全生产状况，未能及时消除事故隐患，未对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（ 三 ）、（四）、（五）项 ［4］、 《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定［5］，对事故发生负有责任，建议由马关县应急管理局给予立案查处。 [2 ] 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [3 ] 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [4 ] 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟 订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [5 ] 第十一条 金属非金属矿山分项发包单位，应当将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，重点加强对地下矿山领导带班下井、地下矿山从业人员出入井统计、特种作业人员、民用爆炸物品、隐患排查与治理、职业病防护等管理，并对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。 [6] 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [7 ] 第十一条 金属非金属矿山分项发包单位，应当将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，重点加强对地下矿山领导带班下井、地下矿山从业人员出入井统计、特种作业人员、民用爆炸物品、隐患排查与治理、职业病防护等管理，并对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。 2． 李 某 军，施工管理员， 该项目的施工现场直接负责人， 未认真审核承包单位的相关制度和技术交底，未开展防洪应急救援演练， 未对外包工程的作业现场实施全过程监督检查， 双休日未 落实 人员 管理 施工现场，双休日交接班工作不到位， 未认真检查外包工程的 岗位安全操作规程；未认真检查外包工程的安全生产状况，未及时消除汛期防洪事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（ 三 ）、（四）、（五）项 ［6］、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定［7］，对事故发生负有责任， 建议由马关县应急管理局给予 立案查处 。 （四）对 事故 责任单位的处理建议 陕西西色矿山工程技术有限公司 的 安全 生产 管 理 不到位 ， 项目经理请假期间未严格落实安全生产管理制度，安全生产管理人员和技术负责人未认真落实施工现场管理， 作业人员违反操作规程，作业票审批错误，作业票未报 备发包单位 项目管理中心 备案 ，施工作业 时 ，曼家寨隧道口未安排人员值守， 造成洪水从曼家寨隧道口进入而值守人员未能发现。该公司 未制定防洪管理措施，未开展防洪事故 隐患排查检查 ， 未 编制防洪应急处置方案 ，施工过程中突遇暴雨 ， 作业人员未能及时撤离施工现场 。 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 ［8］、第四十一条第二款［9］的相关规定，对事故的发生负有主要责任。建议由马关县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项 ［10］、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第（二）项［11］的规定给予立案查处。 [8] 《 中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [10] 《 中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款 :（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； [11] 《 生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第（二）项 事故发生单位对一般事故负有责任的， 依照下列规定处以罚款： （二）造成 1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。 （五）对云南华联锌铟股份有限公司 部分管理 人员的处理建议 1．郭 某景，男，汉族， 1980 年 7 月出生，身份证号码： 5326271980＊＊＊＊＊＊＊＊ ， 云南华联锌铟股份有限公司 安全环保部主任， 对外包工程的安全生产监督和管理不到位， 未督促安全环保部、项目管理中心、采矿车间和施工单位 开展防洪事故 隐患排查检查 ， 对事故的发生 负有一定的领导责任和管理责任 。 处理建议： 由 云南华联锌铟股份有限公司 按照 《云南华联锌铟股份有限公司 2025 年度生产经营单位目标责任书》等内部管理制度作出处理， 并将处理情况上报马关县 安委办 备案。 2． 常 某，男，汉族， 1981 年 3 月出生，身份证号码： 5326231981＊＊＊＊＊＊＊＊ ， 云南华联锌铟股份有限公司 安全环保部副主任，分管安全生产工作， 对外包工程的安全生产监督和管理不到位， 未督促安全环保部、项目管理中心、采矿车间和施工单位 开展防洪事故 隐患排查检查 ， 对事故的发生 负有一定的领导责任和管理责任 。 处理建议： 由 云南华联锌铟股份有限公司 按照 《云南华联锌铟股份有限公司 2025 年度生产经营单位目标责任书》等内部管理制度作出处理， 并将处理情况上报马关县 安委办 备案。 3． 钱 某 廷 ，男，汉族， 1982 年 3 月出生，身份证号码： 5303251982＊＊＊＊＊＊＊＊ ， 云南华联锌铟股份有限公司 项目管理中心 主任， 对外包工程的安全生产监督和管理不到位， 未督促项目管理中心和施工单位 开展防洪事故 隐患排查检查 ， 对事故的发生 负有一定的领导责任和管理责任 。 处理建议： 由 云南华联锌铟股份有限公司 按照 《云南华联锌铟股份有限公司安全环保管理考核细则》等内部管理制度作出处理， 并将处理情况上报马关县 安委办 备案。 4． 李 某 坤 ，男，汉族， 1975 年 12 月出生，身份证号码： 5326211975＊＊＊＊＊＊＊＊ ， 云南华联锌铟股份有限公司 采矿车间 主任， 对外包工程的安全生产监督和管理不到位， 未督促采矿车间和施工单位 开展防洪事故 隐患排查检查 ， 对事故的发生 负有一定的领导责任和管理责任 。 处理建议： 由 云南华联锌铟股份有限公司 按照 《云南华联锌铟股份有限公司安全环保管理考核细则》等内部管理制度作出处理， 并将处理情况上报马关县 安委办 备案。 六、事故主要教训 （一） 安全教育培训不到位 。 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 未教育 和 督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致 从业人员 违反操作规程。 （二） 防洪措施 管理和落实 不力 。 云南华联锌铟股份有限 公司 、 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部均未制定防洪管理措施，未开展防洪事故 隐患排查检查 ， 未 编制防洪应急处置方案 ，未开展防洪应急演练，施工过程中，突遇暴雨未能及时组织作业人员撤离施工现场 。 （三）生产经营单位的危险源辨识不到位。 云南华联锌铟股份有限公司、陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部的安全管理人员对重大事故隐患类别的学习不够深入，在平时的安全例行检查中未能及时辨识重大事故隐患，并及时采取措施消除事故隐患。 七、事故整改和防范措施 （一） 事故整改措施 1． 云南华联锌铟股份有限公司要加强对 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 有关人员进行安全生产 教育 和培训，并严格考核， 督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 2． 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 要认真 编制防洪应急处置方案 ，云南华联锌铟股份有限 公司 要定期 开展防洪应急演练， 确保作业过程中突遇暴雨能及时撤离作业人员。 3． 云南华联锌铟股份有限公司、陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部的安全管理人员 要定期组织 对重大事故隐患类别的学习，及时辨识重大事故隐患 ，整改消除重大事故隐患 。 （二） 事故 防范措施 1．扛牢安全生产责任。 云南华联锌铟股份有限 公司 、 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 要深刻汲取事故惨痛教训，清醒认识当前非煤矿山行业领域面临的严峻复杂安全形势，切实提高政治站位，坚决扛实安全生产责任，坚决防范和遏制各类事故发生，牢牢守住安全底线。严格按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，全面落实企业安全生产主体责任和主要负责人的第一责任，配齐配强安全生产管理人员，严格执行有限空间作业制度，下沉一线严督促、强指导、反三违、识风险、防事故，真正传递压力、压实责任、细化措施，切实保障生产安全。 2． 抓实抓细隐患排查治理。 云南华联锌铟股份有限 公司 、 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 要以非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动为抓手，全面排查、整治非煤矿山各类风险隐患，加大隐患排查的密度和力度，做到排查仔细，要覆盖到最小工作环节、最小工作单元；要加强安全班组建设，严格督促员工开展作业前安全隐患排查。 3． 强化学习，推动责任落实。 云南华联锌铟股份有限 公司 、 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 要认真组织全体员工学习《安全生产法》，严格督促落实本单位的规章制度和操作规程，确保本单位的规章制度有效实施。加强对从业人员安全教育培训，健全完善岗位标准化作业流程，规范和加强高风险作业管理，推动全员上标准岗、干标准活。要督促作业人员严格执行本单位的规章制度和操作规程，严肃处理公司违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为，不具备相应安全知识技能或多次违章、屡教不改的人员不得开展生产作业。 4． 着力防范化解重大安全风险。 云南华联锌铟股份有限 公司 、 陕西西色矿山工程技术有限公司云南华联锌铟公司工程项目部 主要负责人每月须组织安全相关部门学习重大隐患判定标准并开展重大隐患排查、整治，建立重大隐患排查台账；安全生产 管理 部门每月要开展风险会商研判，紧盯矿山重点环节、部位、岗位，采取技术、管理等措施，及时发现并消除事故隐患 ， 如实记录事故隐患排查治理情况。 5． 强化行业部门监管责任 。 都龙镇人民政府、应急管理部门要按照职能职责加强对企业监管力度。严格督促企业落实安全生产主体责任制，按 “ 五落实五到位 ” 的规定，聚焦重大事故隐患抓治本攻坚，常态化开展隐患排查治理，确保治本攻坚三年行动取得实效。牢固树立安全发展和以人为本、生命至上的理念，深入贯彻作风革命、效能革命，配强监管力量，建强工作机制，按 “ 全覆盖、零容忍、严执法、重实效 ” 的总要求，加大监管力度。按照分类分级监督管理的要求制定年度安全生产执法检查计划，对生产经营单位薄弱环节进行严格检查。对监督检查中发现的安全问题，以及违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的 “ 三违 ” 行为要按照有关法律法规进行严厉查处，提高监管实效，确保安全生产。
