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2025 年 4 月 30 日 9 时 41 分许，丘北官寨乡某小区建设项目 1 名从业人员在施工中坠落，造成 1 人死亡， 直接经济损失 117.7 余万元。 县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关规定，成立由县委常委、常务副县长为组长，县应急局局长为常务副组长，县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、 县综合执法局、县应急局 组成的丘北县官寨乡官寨村委会官寨村官寨新苑建设项目 “ 4 · 30 ”事故调查组 （以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，同时，邀请 县纪委监委、县检察院有关同志参与事故调查 。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、有关责任单位、责任人及有关责任人的处理及事故防范和整改措施建议。 经调查认定，丘北官寨某小区建设项目“ 4 · 30 ”一般高处坠落事故是一起因企业违法开工建设，违法分包，违法拆除安全设施，履行主体责任、安全管理、教育培训不到位，施工人员安全意识淡薄导致 1 人坠亡的一般高处坠落生产安全责任事故。 一、事故 发生经过 2025 年 4 月 30 日 7 时 00 分许，雷某某安排徐某香、徐某焕、柏某分、聂某政、张某竹、雷某祥、段某贵、段某凯、张某富、幸某勇、杨某永、张某荣、王某富共 13 人在官寨某项目 11 栋干活，徐某香、徐某焕、柏某分、聂某政负责挑砂灰，张某竹负责拌砂灰，雷某祥、段某贵、段某凯、张某富、幸某勇、杨某永、张某荣、王某富负责砌砖。徐某香、徐某焕在挑砂灰的空闲时间负责收拾落地砂灰和碎砖，打扫工地卫生。 9 时 38 分雷某祥从楼梯井口看到 1 层楼到 2 层楼的楼梯上躺着 1 个人，雷某祥仔细看之后发现躺在一楼到二楼楼梯上的人是其小姨妹徐某香，便挑着砂灰往下跑，徐某焕、雷某官骑着车将徐某香送到官寨乡卫生院抢救，抢救了几分钟后，医生从抢救室出来告知徐某香已经抢救无效死亡了。 二、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（ GB/T6721 ）评估，事故造成直接经济损失 117.7 余万元。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报情况 2025 年 4 月 30 日 9 时 41 分，雷某祥发现伤者徐某香后，将事故情况报告给雷某官。 9 时 45 分，雷某官将事故电话报告云南某建设工程有限公司技术负责人金某洋。 17 时 30 分，云南某建设工程有限公司技术负责人金某洋将事故情况报告官寨乡人民政府。官寨乡政府接报后，立即开展初步核实，并于 19 时 15 分，将事故信息上报至县人民政府办公室及丘北县应急管理局。丘北县应急管理局接报后，立即对事故情况进行核实，并于 19 时 59 分将事故信息上报至文山州应急管理局。 （二）事故现场应急救援情况 2025 年 4 月 30 日 9 时 41 分许，雷某祥看到伤者徐某香后，立即电话呼叫雷某官及徐某焕赶到现场， 3 人合力用电动车把伤者徐某香送往官寨乡卫生院进行抢救。 （三）医疗救治和善后处理情况 2025 年 4 月 30 日 9 时 45 分由雷某官、徐某焕、雷某祥将伤者送到官寨乡卫生院后，医护人员立即对伤者实施抢救，经抢救无效，于 10 时 04 分宣布临床死亡。官寨乡人民政府接到事故报告后立即成立善后处理工作小组，迅速开展死者家属情绪安抚、心理疏导、遗体处置、丧葬赔偿等善后工作。经官寨乡人民调解委员会组织云南某建设工程有限公司与徐某香家属田某标（徐某香丈夫）、田某健（徐某香长子）、田某力（徐某香次子）进行调解，双方达成调解协议，由云南某建设工程有限公司负责死者徐某香包括但不限于一次性死亡补助金、丧葬费等总赔偿款壹佰壹拾柒万柒仟元人民币（￥ 1177000.00 元）。徐某香遗体于 5 月 8 日在文山州麻栗坡县殡仪馆进行火化， 5 月 15 日将遗体安葬在 麻栗坡县麻栗镇茨竹坝村委会大后山村 。目前，死者家属情绪稳定。 （四）事故应急处置评估 事故发生后雷某官及时组织人员将徐某香送往官寨乡卫生院进行抢救； 官寨乡人民政府、 云南某建设工程有限公司、文山某建筑工程有限公司积极配合，确保善后 处置 工作开展有序。相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，开展应急 处置 工作，政府部门之间事故信息报送渠道畅通。在事故 应急 处置 过程中无衍生事故，社会无不良舆情影响。经评估，此次事故应急 处置 得当，应急措施到位，相关政府部门应急响应及时高效，但云南科创建设工程有限公司存在事故信息迟报问题。 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 结合事故现场勘验结论及分析，事故发生的直接原因是： 徐某香安全意识淡薄，在 11 栋 LJ-1-13 号楼 4 层楼从阳台向房屋内往返挑砂灰供砌砖师傅使用过程中，所需经过的楼梯间过道被用于堆放砖块，仅剩临边 28 ㎝宽的距离可通行，且未设置临边防护，经过时不慎坠落到 1 楼至 2 楼楼梯间。 （二）事故相关鉴定情况 经云南省丘北县公安司法鉴定中心徐某香鉴定文书，鉴定 死亡原因符合高坠致颅脑损伤而死亡。 （三）其他可能因素排除 经丘北县公安局结合现场勘验和司法鉴定，未发现他人犯罪事实，排除其他刑事犯罪因素。 （四）间接原因分析 1. 安全管理不到位，现场隐患排查治理缺失。 楼梯间过道被违规堆放砖块，导致通行宽度仅 28 厘米（临边危险区域），这一明显安全隐患未被及时发现和整改，反映出云南某建设工程有限公司安全管理制度 建立不全 ，未落实日常安全检查制度，对现场物料堆放、通道畅通等基础安全要求未有效监管。 2. 安全防护设施缺失，风险防控不足。 云南某建设工程有限公司在拆除 11 栋 LJ-1-13 号楼楼梯间临边防护后，其公司安全管理人员，未针对作业环境中的危险因素采取必要的防护措施，未能有效降低事故发生风险。 3. 安全培训教育不足，安全制度未落实。 从业人员在危险区域通行时安全意识淡薄，侧面反映出云南某建设工程有限公司、文山某建筑工程有限公司、 雷某官 未对从业人员进行针对性的安全培训（如临边作业风险、紧急避险知识等），未确保从业人员掌握基本安全操作规程和风险防范技能，安全管理制度流于形式。 4. 作业现场组织混乱，主要负责人及安全管理人员长期脱岗。 施工现场物料堆放占用安全通道、临边防护缺失等问题长期存在，未明确各岗位的安全职责，对现场作业区域的规划、物料管理、安全防护等工作缺乏有效的组织和监督，安全生产责任制未落实到具体环节和人员。 5. 违法开工建设及层层分包，安全职责履行不到位。 文山某房地产开发有限公司丘北分公司作为建设单位，在未取得合法的审批手续就组织开工建设；云南某建设工程有限公司作为施工总承包单位，将其承接的工程再次分包给其他不具备相应资质的主体和个人，层层分包后，每一个层级都未切实履行好安全监管职责，安全责任未落到实处。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一） 云南某建设工程有限公司 云南某建设工程有限公司于 2025 年 4 月 30 日 9 时 45 分接到事故报告 ，未及时向相关部门报告，拖延至 17 时 30 分才向官寨乡政府报告，事故迟报；违法将《泥工劳务》分包给不具备资质条件的文山某建筑工程有限公司承接；未建立安全风险分级管控制度；隐患排查不到位，该公司 2025 年 1 月至事故发生时其“安全检查记录表”中显示，分别于 2025 年 2 月 17 日及 2025 年 3 月 31 日开展过 2 次临边防护检查且未发现问题；对云南某咨询有限公司下发的监理工程师通知单 虚假整改 ， 2025 年 4 月 26 日云南某咨询有限公司检查发现项目经理、安全员、资料员未到场履职及未搭设安全通道、无临边防护问题，并下发监理工程师通知单要求 3 个工作日整改完毕， 2025 年 4 月 28 日云南某建设工程有限公司对监理工程师通知单中的整改事项进行了回复显示已整改，经过云南某咨询有限公司监理人员 2025 年 4 月 28 日复查发现未对问题进行整改；安全管理人员配置不足，官寨某小区建设项目总建筑面积为 73203.02 ㎡，按 照 《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》 规定，建筑面积大于 5 万平方米，应配置安全管理人员 3 名，实际 配置安全管理员 1 名；对新进从业人员（徐某香）开展三级安全教育培训造假，从公司对 2025 年新进员工三级教育培训记录表上显示公司对徐某香开展三级教育培训时间为 2025 年 2 月 23 日，但徐某香实际到该项目的时间为 2025 年 2 月 15 日；该公司要求施工人员对 LJ-1-13 号楼楼间临边防护进行拆除后，未对施工作业班组及作业人员进行技术及安全交底。 （二） 文山某建筑工程有限公司 文山某建筑工程 有限公司截至事故 发生时未取得任何建筑类相关资质，违法承揽云南某建设工程有限公司《泥工劳务》；该公司将承揽的《泥工劳务》中的《砌砖劳务》再次分包给不具备资质条件的雷作官组织施工；安全监管不到位，未对雷作官所聘用人员开展安全教育培训情况进行监督；未开展隐患排查，未对雷作官所组织人员施工的区域开展事故隐患排查。 （三） 文山某房地产开发有限公司丘北分公司 文山某房地产开发有限公司丘北分公司未办理《建筑工程施工 许可证 》手续就擅自组织施工，安全生产主体责任落实不到位。 （四） 云南某咨询有限公司 云南某咨询有限公司履行安全监理职责不到位； 选配不具备资质的监理人员余某从事专业监理工作；对官寨某建设项目隐患排查及督促整改落实不到位，自 2025 年起至事故发生时，云南某咨询有限公司于 2025 年 4 月 26 日对临边洞口检查过 1 次，检查发现了临边无安全防护，并下发监理工程师通知单，要求施工单位整改临边防护，云南某建设工程有限公司于 2025 年 4 月 28 日做出的整改回复显示已整改，云南某咨询有限公司 2025 年 4 月 28 日复查后，发现云南某建设工程有限公司未整改完成，虽要求继续整改，但未提出具体的整改时限。 （五）有关监管部门 丘北县住房和城乡建设局。于 2025 年 2 月 8 日检查时发现官寨某建设项目未取得 《建筑工程施工许可》擅自开工建设，依法下发（丘住建法字〔 2025 〕 1 号）建设行政责令停工通知书。 （六）地方党委政府 官寨乡人民政府。 2025 年以来，专题研究安全生产工作 2 次，就建筑施工安全工作作专题部署，并组织执法人员对官寨新苑建设项目开展检查 4 次，发现隐患 11 条，已督促整改 6 条。 六、对有关责任人员和责任单位处理建议 （一） 因在事故中死亡免予追究责任人员 徐某香 ，女、官寨某建设项目的从业人员，安全意识淡薄，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1. 雷某官， 男、文山某建筑工程有限公司分包《砌砖劳务合同》的实际承揽人， 截至 事故发生时未取得任何建筑类相关资质，违法承揽《砌砖劳务》，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款的；未尽到管理职责，在到该栋楼施工前已检查发现该栋楼楼梯间无临边防护，未及时消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。未对聘用人员开展安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。对事故的发生负有主要领导责任，建议由丘北县综合执法局依据有关法律、法规立案查处。 2. 杨某波 ，男、云南某建设工程有限公司在官寨某建设项目的项目经理，履行职责不到位，事故迟报，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对该项目的隐患排查及整改督促落实不到位，对事故的发生负主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一款第 （五）的规定；建议由丘北县应急管理局依据有关法律、法规立案查处。 3. 金某洋 ，男、云南某建设工程有限公司在官寨某建设项目的技术负责人，履行职责不到位，未对拆除临边防护情况进行安全及技术交底，违反 《建设工程安全生产管理条例》 第二十七条的规定。对事故的发生负重要领导责任，建议由丘北县综合执法局依据有关法律、法规立案查处。 4. 陆某 ，男、云南某建设工程有限公司在官寨某建设项目的安全管理人员，履行职责不到位，未及时排查无临边防护等安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一款第 （五）项的规定。对事故的发生负次要责任，建议由丘北县综合执法局依据有关法律、法规立案查处。 5. 王某， 男、文山某建筑工程有限公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产管理职责，未组织建立安全管理相关制度，安全管理工作失管失查，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款（一）（三）（五）项的规定 [ [1] ] ，对事故的发生负重要领导责任，建议由丘北县综合执法局依据有关法律、法规立案查处。 6. 陈某科 ，男、云南某建设咨询有限公司官寨某 建设项目 总监理工程师，履职不到位，督促隐患整改不到位，违反 《建设工程安全生产管理条例》 第十四条第三款的规定。对事故的发生负次要责任，建议由丘北县综合执法局依据有关法律、法规立案查处。 （三）对事故有关责任单位的处理建议 1. 云南某建设工程有限公司 。 云南某建设工程有限公司事故迟报，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定；违法分包，违反 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定 ；未建立安全风险分级管控制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定；隐患排查不到位，违反 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定 ；对云南万图建设咨询有限公司下发的监理工程师通知单虚假整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定；安全管理人员配置不足 , 违反《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条第一款（一）第三目的规定；对新进从业人员徐某香开展三级安全教育培训造假，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定；对事故的发生负直接责任， 建议由丘北县应急管理局 依据有关法律、法规立案查处。 2. 文山某建筑工程有限公司。 文山某建筑工程有限公司无相关建筑施工资质承揽《泥工劳务》，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款的规定 [ [2] ] ；违法将承揽的《泥工劳务》中的《砌砖劳务》再次分包给不具备资质条件的雷某官组织施工，违反《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十二条第（一）项的规定；安全监管不到位，未对雷某官所聘用人员开展安全教育培训情况进行监督，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定；未对雷某官所组织人员施工的区域开展事故隐患排查，违反 《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条第二款的规定。对事故的发生负间接责任， 建议由丘北县综合执法局 依据有关法律、法规立案查处。 3. 文山某房地产开发有限公司丘北分公司 。安全生产主体责任落实不到位，未办理《建筑工程施工许可》手续就擅自组织施工，违反《中华人民共和国建筑法》第七条第一款的规定。对事故的发生负次要责任，建议由丘北县综合执法局依据有关法律、法规立案查处。 4. 云南某建设咨询有限公司 。 履行安全监理职责不到位； 选派不具备资质的监理人员余某从事专业监理工作，违反《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款的规定；对官寨新苑建设项目隐患排查及督促整改落实不到位，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定 [ [3] ] ；对事故的发生负次要责任，建议由丘北县综合执法局依据有关法律、法规立案查处。 （三）其他处理建议 1. 丘北县住房和城乡建设局 。 下发（丘住建法字〔 2025 〕 1 号）建设行政责令停工通知后，未对官寨新苑建设项目是否停工进行核查，跟踪落实不到位。 建议向丘北县人民政府作出书面检讨。 2. 官寨乡人民政府 。对官寨新苑建设项目存在的安全隐患整改跟踪问效不够，发现无施工许可证隐患未整改后，未向行业主管部门通报，落实属地监管责任不到位。建议向丘北县人民政府作出书面检讨。 七、事故主要教训 （一）未按规程操作是根源性诱因。 对建筑施工特别是高处作业安全风险的漠视，源于“侥幸心理”和“经验主义”主导的错误认知。临边防护拆除后未及时恢复防护措施，未进行技术交底等违规行为得不到整改，按规程操作的要求被故意忽视，加之管理者对检查发现的隐患虚假整改，从业人员对身边的安全隐患冷淡漠视，整体安全意识的缺失最终成为事故发生的根本性诱因。 （二）安全教育培训失效等于“未设防”。 企业、班组在从业人员安全教育培训上走形式、虚假培训、培训造假，把需要落实到位的安全教育培训工作当作应付检查的手段，导致从业人员对建筑施工工地安全的要求一知半解甚至无所谓。安全教育培训的缺失意味着从企业到管理者再到从业人员整体思想安全防线实际上处于未设防的状态。 （三）安全隐患排查整改的缺失 暴露出监管漏洞 。 项目无证擅自开工，违规发包给不具备资质的施工单位，监理公司选派不具备资质的人员到现场监理，现场安全管理人员配备不足导致项目从起始阶段就存在严重安全隐患问题；县、乡、 监理等 相关单位和部门多层级检查都发现安全隐患问题，但企业一直未真正整改到位，监管部门也未真正督促到位。 八、事故防范和整改措施建议 ( 一）严格资质审核与管理督促合法合规开展生产经营。 监管部门要严格审查施工许可申请材料，对用地审批、规划许可、技术资料等前置条件进行细致核实，建立施工许可动态监管机制，定期不定期对开工项目进行核查复查，坚决查处未批先建的情况。要强化资质的审批，不定期开展资质动态核查，针对无资质或超越资质承接工程的行为开展专项整治。建立健全建设主管部门、市场监管部门、税务部门、属地政府联动机制，实现信息共享，联合打击违法违规行为。 （二）强化现场防护设施建设与管理。 施工单位施工时施工现场必须严格依照国家安全技术规范，在脚手架、临边、洞口等高危作业区域，规范设置防护栏杆、安全平网等防护设施，确保其高度、抗冲击强度等指标达标。建立防护设施常态化巡查维护机制，由专职安全人员每日开展检查，对损坏、松动部件立即修复；严禁擅自拆除防护设施，确需临时拆除的，必须编制专项方案并经审批，作业完成后立即恢复原状。同时，在危险区域设置标准化警示标识，明确提示风险类别及规避要求。 （三）压实各方主体安全责任。 建设单位要履行安全生产主体责任，及时办理完成各类行政许可手续，在工程发包阶段明确安全管控标准，足额、及时拨付安全文明施工专项费用，严禁以任何理由压缩合理工期。施工总承包单位要健全安全生产责任制，按规定足额配备专职安全员，强化施工人员安全培训和分部分项工程安全技术交底，将安全责任层层分解至班组、岗位及具体人员，不得将工程项目发包给不具备资质条件的单位及个人。劳务单位应依法取得相关劳务资质，方可在许可范围内从事生产经营活动，未取得资质的不得承接工程项目。监理单位应严格履行安全监理职责，对现场防护设施搭设、高危作业工序实施全过程监督，发现安全隐患即时签发监理通知单，跟踪闭环整改，对拒不整改的依法依规上报行业监管部门。 （四）加强施工人员安全培训与管理。 施工单位要针对建筑行业人员流动性强的特点，构建“进场必训、定期复训”的安全培训机制。新进场人员必须完成公司、项目、班组三级安全教育培训，经考核合格后方可上岗，培训内容重点涵盖高坠事故风险辨识、预防措施及应急处置技能。每季度至少组织一次高坠事故应急演练，提升施工人员自救互救能力。严格现场作业行为管控，严禁违章攀爬、临边无防护作业等冒险行为，对违规操作实行“零容忍”处理，推动形成全员遵章守纪的安全作业氛围。
