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2022 年 12 月 14 日 22 时 10 分，文山市追栗街镇辖区 ＊＊ 汽车修理服务中心洗车工清洗槽罐车罐体时，发生一起中毒和窒息事故，造成 1 人死亡。直接经济损失为人民币壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（ ¥1288694．00 ）。 依据 “ 云南省高级人民法院（ 2025 ）云行终 192 号行政判决书 ” 认定原事故调查报告违反法定程序、事实不清，判决如下： 一是 撤销云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院（ 2025 ）云 26 行初 9 号行政判决； 二是 撤销文山壮族苗族自治州人民政府文政行复决字（ 2024 ）第 76 号行政复议决定； 三是 撤销文山市人民政府文市政复（ 2024 ）第 403 号《关于文山追栗街 “12 ·14” 中毒和窒息事故调查报告的批复》。文山市人民政府于 2025 年 12 月 2 日印发《文山市人民政府 办公室关于成立 “12·14” 事故调查组的通知》 （文市政办发〔 2025 〕 116 号 ） ， 成立了由市应急管理局、市检察院、市监委、市公安局、 追栗街镇 人民政府、 盐池县 人民政府、市人社局、市总工会、市交通管理大队等相关人员组成的事故调查组。 事故调查组按照 “ 科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正、注重实效 ” 的原则展开调查，通过调查取证、人员询问、走访论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对相关责任人员及责任单位提出了处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题提出了防范和整改措施建议。本次事故调查过程中，由于 盐池县＊＊汽车服务中心 投资人 刘＊伟 、副总经理兼安全生产负责人 张＊ 拒不配合调查，调查组调取之前事故调查中该两位当事人的笔录等资料作为本次事故调查的证据支撑。现将有关情况报告如下： 经调查组认定， 文山追栗街＊＊汽车修理服务中心“12·14” 中 毒 和 窒 息事故是一起因安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故涉及单位基本情况 1． 盐池县＊＊汽车服务中心 《营业执照》 （ 统一社会信用代码： 91640323L00291＊＊＊＊ ） 类 型： 个人独资企业 住 所： 盐池县盐兴路 ＊＊＊＊ 投资人 ： 刘＊伟 成立日期： 2006 年 04 月 06 日 经营范围： 许可项目：道路货物运输（不含危险货物）：道路 货物运输站经营 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般经营范围：机械设备租赁；运输设备租赁服务；住房租赁；集装箱租赁服务；小微型客车租赁经营服务；汽车拖车、救援、清障服务；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；运输货物打包服务；交通设施维修；机动车修理和维护；机动车改装服务；机动车 充电销售 ；机动车检验检测服务；机动车驾驶人考试场地服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；财务咨询；法律咨询（不包括律师事务所业务）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；安全咨询服务；企业形象策划；项目策划与公关服务；洗车服务；汽车新车销售；二手车经销；二手车交易市场经营；二手车鉴定评估；二手车经纪；金属材料销售；新能源汽车整车销售；新能源汽车电附件销售；新能源汽车换电设施销售；插电式混合动力专用发动机销售；充电桩销售；销售代理；劳动保护。 发证机关： 盐池县审批服务管理局 持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》（证书编号：宁交运管 许可吴字 64032300＊＊＊＊ 号）；经营范围：道路普通货物运输；证件有效期： 2020 年 04 月 20 日至 2024 年 04 月 19 日。 发证机关： 盐池县道路运输管理所 2． 文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心 《营业执照》（统一社会信用代码： 92532621MA6MUX＊＊＊＊＊＊） 经 营 者 ： 王＊发 名 称： 文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心 类 型： 个体工商户 经营场所 ： 云南省文山壮族苗族自治州 文山市追栗街 ＊＊＊＊＊ 组成形式 ： 个人经营 注册 日期： 2017 年 11 月 28 日 注销日期： 2024 年 5 月 13 日 经营范围： 汽车修理及维护；汽车配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 发证机关： 文山市市场监督管理局 （二）事故涉及车辆情况 1． 车牌号码： 宁 CF ＊＊＊＊ 车辆类型：重型半挂牵引车 所 有 人 ： 盐池县＊＊汽车服务中心 品牌 型号 ：陕汽 牌 SX4259XD4TLQ1 住 址 ： 盐池县盐兴路 ＊＊＊＊ 使用性质： 货运 注册 日期 ： 2022－02－10 发证日 期 ： 2022－02－10 车辆识别代号 ： LZGJL4848MX06＊＊＊＊ 发动机号 ： 3121C02＊＊＊＊ 车辆尺寸： 长 7460mm． 宽 2550mm． 高 4000mm 保险情况 ：中国人民财产保险股份有限公司吴忠分公司，保险单号为： PDAA20226403000000＊＊＊＊ （车辆发生事故时的有效期至 2023 年 1 月 26 日）。 号牌号码： 宁 CU＊＊＊＊ 挂； 车辆类型：重型 罐式 半挂车； 所有人： 盐池县＊＊汽车服务中心 住址： 盐池县盐兴路 ＊＊＊＊ 品牌型号： 昌骅牌 HCH9400GPG 使用性质：货运 注册 日期 ： 2022－02－15 发证日 期 ： 2022－02－15 车辆识别代号 ： LA99SW2D8N0HC＊＊＊＊ 车辆尺寸： 长 11700mm． 宽 2500mm． 高 3750mm 事故发生时， 宁 CF＊＊＊＊ 号重型半挂牵引车牵引宁 C＊＊＊＊ 挂 重型 罐式 半挂 车 组成半挂汽车列车 组（以下简称槽罐 车） 。 （三）事故涉及人员情况 1． 王＊发 ， 男， 彝 族，出生于 1994 年 4 月 2 日，公民身份号码： 53262219940402＊＊＊＊ ，住址： 云南省文山壮族苗族自治州砚山县八嘎乡 ＊＊＊＊ ，系 文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心 经营者 ，在本次事故中死亡。 2． 刘＊ ， 男，汉族，出生于 1985 年 5 月 18 日，公民身份号码： 62280119850518＊＊＊＊ ，住址： 甘肃省庆阳市西峰区显胜乡夏刘村 ＊＊＊＊ ，系 盐池县＊＊汽车服务中心2022 年 12 月 11 日聘用的槽罐 车驾驶员， 未签订聘用合同 。 3． 刘＊伟 ， 男， 汉族， 出生于 1984 年 6 月 10 日，公民身份号码： 640***********1415 ，住址： 宁夏盐池县青山乡赵记塘 ＊＊＊＊ ， 系 盐池县＊＊汽车服务中心 投资人。 4． 张＊ ， 男，汉族， 出生于 1981 年 7 月 26 日 ，公民身份号码： 64032319810726＊＊＊＊ ，住址： 宁夏盐池县青山乡张记圈自然村 ＊＊＊＊ ，系 盐池县＊＊汽车服务中心 副总经理，安全生产负责人。 事故单位安全管理情况 事故发生单位安全机构设置 盐池县＊＊汽车服务中心 制定了 《关于 张＊ 同志职务任命的通知》盐长通（运）发〔 2022 〕 002 号文件，任命 张＊ 为 盐池县＊＊汽车服务中心 （运输公司）副总经理，安全负责人，负责公司全面工作的开展，并履行该职务全部职责。 事故发生单位制度建立情况 盐池县＊＊汽车服务中心 制定了《驾驶员安全生产操作规程》 《驾驶员岗位责任制》《安全生产责任制》《车辆、设施、设备 安全管理制度》《从业人员安全管理制度》《从业人员教育培训制度》《车辆装卸油品安全管理制度承诺书》《安全生产会议制度》《安全生产监督检查制度》《运输公司安全管理制度》《车辆清洗制度》《有限空间作业管理制度》《有限空间作业审批制度》《安全生产教育培训制度》《驾驶员聘用协议》《驾驶员职责》《安全生产业务操作规程》《装卸管理人员安全 生产操纵规程 》《事故处理应急预案》《交通事故和自然灾害以及其它突发事件的道路运输救援应急》《运输公司安全管理制度》。 事故发生单位防范措施和制度执行情况 盐池县＊＊汽车服务中心 制定有 相关管理制度，无具体落实、执行记录，无日常安全检查及相关培训台账。驾驶员 刘＊ 于 2022 年 12 月 11 日入职， 未开展岗前培训，于 12 月 12 日就上岗。 三、事故发生经过 2022 年 12 月 14 日 21 时 10 分， 刘＊ 驾驶槽罐 车 到 文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心 洗车； 21 时 15 分，顺发汽车修理服务中心经营者 王＊发 爬到槽罐车罐体上把前后孔盖打开后，于 21 时 28 分从前孔进入到槽罐车罐体内开始清洗； 21 时 31 分 王＊发 从后孔出来把高压水枪递给其妻 梁＊惠 后， 再次进入到槽罐车罐体内清洗； 22 时 10 分， 梁＊惠 爬上槽罐车罐体后孔处喊 王＊发 没有得到回应。随即，在一旁等待的 刘＊ 发现异常后赶紧进入到槽罐车罐体内查看情况，发现 王＊发 已晕倒平躺在槽罐车罐体内。 刘＊ 从槽罐车罐体内出来后立即叫 梁＊惠 找人来帮忙，并分别拨打 119 和 110 报警电话， 梁＊惠 拨打店里的学徒 胡＊涛 电话后进入槽罐车罐体内查看其夫 王＊发 情况； 22 时 17 分， 胡＊涛 及其 父母赶到现场。 胡＊涛 母亲拨打 了 120 急救 电话，随后 胡＊涛 与其父亲进入到槽罐车罐体内把 梁＊惠 拉出来； 22 时 26 分， 追栗街派出所民警赶到现场用绳子把 王＊发 从 槽罐车 罐体内 救 出 并让其平躺在 地面； 22 时 37 分，追栗街镇卫生院医护人员赶到现场对 王＊发 进行急救 ， 随后 将 王＊发 送到 文山 州 人民 医院抢救， 23 时 50 分 王＊发 被宣布已无生命体征。 四、事故现场情况 事故地点位于文山市至麻栗坡 方向追栗街镇 松树坪 村 公路边，现场为水泥地面，天气：阴、温度： 8．0℃ 、湿度： 90．0％ 、风向：东北风、光线：灯光、自然光。 五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成 1 人死亡。直接经济损失为人民币 壹佰贰拾捌万捌仟陆佰玖拾肆元整（ ¥1288694．00 ） 。 六、事故应急处置及评估情况 事故信息接报及响应情况 2022 年 12 月 14 日 22 时 10 分发生事故， 刘＊ 随即拨打 119 、 110 报警电话； 22 时 17 分， 学徒 胡＊涛 及其 父母赶到现场 ， 胡＊涛 母亲拨打 120 急救电话 ； 22 时 26 分 追栗街派出所民警 赶到事故现场； 22 时 37 分医护人员赶到事故现场立即对 王＊发 开展救护工作。 事故现场应急处置情况 2022 年 12 月 14 日 22 时 26 分 追栗街派出所民警 赶到事故现场立即开展现场救援及警戒处置工作； 22 时 28 分把 王＊发 从 槽罐车 罐体内 救 出 并让其平躺在 地面 ； 22 时 37 分医护人员开展现场救治； 22 时 51 分家属随医护人员 将 王＊发 转 送到 文山 州 人民 医院 腾龙院区 救治 ； 23 时 50 分 被宣布已无生命体征。 2022 年 12 月 15 日 0 时 38 分文山市公安局刑事警察大队开展事故现场调查勘验工作 ； 1 时 40 分结束并解除警戒。 （三）医疗救治和善后处理情况 2022 年 12 月 14 日 23 时 50 分 王＊发 经抢救无效 被宣布已无生命体征 后； 12 月 15 日凌晨 2 时许，经家属同意， 王＊发 尸体被运至文山 市 殡仪馆停放 ； 12 月 19 日， 盐池县＊＊汽车服务中心 向死者家属支付了丧葬费人民币 伍万捌仟玖佰柒拾玖元整（ ¥58979．00 ）； 12 月 20 日，昆明医科大学司法鉴定中心对尸体进行尸检。 2023 年 2 月 21 日 死者遗体火化后，死者家属带着死者骨灰回老家办理丧葬事宜。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，医疗机构、公安机关等部门接到事故报告，立刻赶往事故现场，各部门相互配合，各司其职。全体人员自始至终贯彻 “ 救人第一、科学施救 ” 的指导思想 。 经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。 七、事故原因分析 （一）直接原因分析 根据昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书〔 2022 〕（病理）鉴字第 316 号、〔 2022 〕（病理）鉴字第 316－ 补号， 王＊发 死亡原因为符合吸入油罐车 罐体内气体导致 急性化学性窒息死亡。 王＊发 安全意识淡薄， 在 未 采取任何安全防 护 措施情况下 冒险 进入 有限空间 作业，是造成本次事故的直接原因。 （二）间接原因分析 盐池县＊＊汽车服务中心 驾驶员 刘＊ 不具备所从事岗位的安全专业技能知识，未向 王＊发 告知进 入有限空间作 业时应该遵守 “ 先通风、后检测、再作业、有限空间外应有现场安全负责人、监护人员、作业人员 ” 等注意事项和操作规程 ； 盐池县＊＊汽车服务中心 落实安全生产教育培训制度不到位，未对 刘＊ 开展岗前培训， 未向 刘＊ 如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施； 盐池县＊＊汽车服务中心 未落实执行单位制定的《操作规程》《管理制度》《培训制度》等，单位制度形同虚设。以上 是造成本次事故的间接原因 。 八、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议。 1． 王＊发 ， 作为 文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心 经营者， 安全意识淡薄， 作业前未对 槽罐 车罐体 内 进行 安全风险辨识， 在 作业场所 不具备安全生产条件 的 情况下，冒险进入有限空间作业，涉嫌违反《 工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定 》（ 国家安全生产监督管理总局令第 59 号 ） 第十二条 ［］ 的规定； 在 未 采取任何安全防 护 措施情况下 冒险 进入 有限空间作业 吸入槽罐车罐体内气体导致窒息死亡 事故发生。 涉嫌 违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 ［］ 的规定。 王＊发 对此次事故的发生负有直接责任 。 鉴于 王＊发 在本次事故中死亡， 建议 不再追究其责任。 2．刘＊，槽罐车驾驶员，未对槽罐车罐体内危险因素进行辨识，未采取或执行相关安全防范措施。王＊发在槽罐车罐体内进行有限空间作业时，刘＊未按照公司《车辆清洗制度》第3．5条“凡有作业人员进行检查或作业时， 罐车孔外均 须设专职监护人员，且一名监护人员不得同时监护两个作业点”的规定进行监护。对事故的发生负有间接责任，建议由盐池县＊＊汽车服务中心按照《企业职工奖惩条例》（国发〔1982〕59号）［］进行处理，并将处理结果报文山市应急管理局。 3． 张＊ ，作为 盐池县＊＊汽车服务中心 副总经理，安全生产负责人，安全生产管理履职不到位。 一是 未组织开展本单位安全生产教育和培训， 槽罐 车 驾驶员 刘＊ 未经安全生产教育和培训合格 就 上岗作业，涉嫌 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十 五 条 第 （ 二）项 ［］ 的规定； 二是 未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，涉嫌 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十 五 条 第（三）项 ［］ 、第 （ 五）项 ［］ 、第 （六） 项 ［］ 及 第二十六条 第一款 ［］ 的规定。 对事故的发生负有 管理 责任 ， 建议由文山市应急管理局 调查处理。 4． 刘＊伟 ，作为 盐池县＊＊汽车服务中心 投资人， 安全生产管理履职不到位 。 一是 落实安全生产教育培训制度不到位 ， 槽罐 车 驾驶员 刘＊ 未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业，涉嫌 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第 （ 三）项 ［］ 的规定； 二是 未检查本单位安全生产工作状况，未能及时进行安全生产隐患排查治理，涉嫌 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（ 一 ） 项 ［］ 、 第 （ 二）项 ［］ 及第 （五） 项 ［］ 的规定。 对事故的发生负有 领导 责任 ， 建议由文山市应急管理局 调查处理。 （二） 对相关单位的处理建议 1． 盐池县＊＊汽车服务中心 。 安全生产主体责任 落实不到位、 安全生产管理履职不到位，具体表现为： 一是 落实安全生产教育培训制度不到位，未向槽罐车驾驶员 刘＊ 如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，槽罐车驾驶员 刘＊ 未经安全生产教育和培训合格后再上岗作业，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 ［］ 的规定； 二是 未检查本单位安全生产工作状况，未能及时进行安全生产隐患排查治理，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 ［］ 的规定。 三是 虽然制定了单位《安全生产教育培训制度》《从业人员教育培训制度》《有限空间作业管理制度》等，但未能执行、落实制度，操作规程形同虚设，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 ［］ 的规定。对事故的发生负有责任，建议由文山市应急管理局调查处理。 2 ． 文山市追栗街＊＊汽车修理服务中心 。 安全生产主体责任缺失 、 安全意识淡薄 ， 作业场所不具备安全 作业 条件 ，涉嫌 违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十条 ［］ 的规定。 对事故的发生负有责任，建议由文山市应急管理局 调查处理。 九、行业及属地监管部门履职情况调查。 根据 事故调查组调查 ， 文山 市 市 场监督管理局、 市交 通运输 局 、追栗街镇人民政府 认真贯彻落实国家和省州市安全生产工作会议、文件精神和决策部署，扎实开展重要节假日和重点时段等安全生产大检查活动，对安全生产工作 已 作了安排部署和检查落实，安全生产 “ 五落实五到位 ” 制度健全，事故 发生 前对安全生产工作履职到位，未发现失职、渎职等问题。 十、 事故防范措施 针对事故暴露出来的问题，为深刻 汲 取事故教训，举一反三，有效防范和减少类似事故再次发生， 调查组特 提出以下建议 ： （一）进一步落实企业安全生产主体责任。 盐池县＊＊汽车服务中心 要切实履行安全生产主体责任，规范车辆安全管理，加大对驾驶员的安全教育培训和管理， 如实记录安全生产教育和培训情况 ； 督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员 如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施 。 （二）进一步强化执法检查和 “ 打非治违 ” 力度。 文山市市场监督管理局、 追栗街镇 人民政府加大对辖区内洗车店进行专项执法检查，对排查出的安全隐患，逐项建立隐患清单，督促洗车店整改落实。对不具备安全生产条件的洗车店坚决予以取缔。 （三）进一步加强安全宣传教育。 文山市市场监督管理局、市 交通运输 局 、 追栗街镇 人民政府要强化安全知识宣传，加强领域内的安全生产宣传教育和安全知识培训，加强巡查、劝导，及时发现、报告、跟踪安全隐患及违法行为，坚决防范类似事故的再次发生。 十 一 、 附件 1． 文山市人民政府 办公室 关于成立 “12·14” 事故调查组的通知（文市政办发〔 202 5 〕 116 号） 。 2．“12·14” 事故调查组 成员签名。 3． “12·14” 事故直接经济损失 。 4 ． 昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书〔 2022 〕（病 理）鉴字第 316 号、〔 2022 〕（病理）鉴字第 316－ 补号。 5．居民死亡医学证明书（云南省文山壮族苗族自治州人民医院2022年12月15日）。
