正文内容（网页版已转存 Word）
德宏师专“9.26”边坡坍塌事故调查报告 无障碍浏览 长者模式 本站IPV6 芒市应急管理局 返回栏目首页 德宏师专“9.26”边坡坍塌事故调查报告 浏览量：21443 作者： 日期：2020/12/25 2020年 9 月 26 日 16时21分 左右， 芒市利民管道维修服务部 施工队 在 德宏师范高等专科学校 进行自来水管道维修作业时发生一起边坡 坍 塌 事故 ， 事故造成 1 人 死亡 。 事故发生后，市委、市政府领导高度重视，对事故调查工作提出明确要求，要求全力做好事故调查和善后处置工作，深刻汲取事故教训， 落实防范措施，避免同类事故再次发生 。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等法律法规 规定 ， 经 市人民政府 研究，决定 成立 以市人民政府党组书记为组长、各相关单位为成员的 德宏师专 “9.26”边坡坍塌 事故调查处置工作领导小组 ， 领导小组下设办公室在 市 应急管理 局 ， 主要负责统筹协调事故调查处置相关工作。 事故调查组 按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 及时、准确地查清事故原因 ，查明了事故性质和责任，以及 汲取事故教训 和改进工作的措施建议 ， 并 对有关责任人员和责任单位 提出了相应 的处理建议 。 现将调查情况报告如下： 一、 事故中涉及到的单位、人员情况 （ 一 ） 事故 发生 单位概况 1. 管道维修 工程 建设单位： 德宏师范高等专科学校（以下简称德宏师专）。 2. 管道维修 工程施工单位： 芒市利民管道维修服务部 （以下简称 利民管道 ） 。 经营者： 王 ＊＊ ( 男， 身份证号： 350524 ＊＊＊＊＊＊ 10， 住址： 福建省安溪县 ＊＊＊＊＊ ， 现住州农科所 内 ) ； 类型 :个体工商户；组成形式：个人经营；经营场所： 云南省德宏州芒市团结大街 ＊＊＊＊＊＊ ； 注册日期： 2011年10月14日； 经营范围： 管道疏通、生活清洗、水电安装、维修服务等，目前实际从事管道疏通和维修服务； 统一社会信用代码： 92533103 ＊＊＊＊＊＊ 8N。 发生事故时 该 管道维修服务部除 经营者 王 ＊＊ 外无固定的 在职员工，工人均为临时工，无安全管理机构及安全管理人员 。 （二） 管道维修 工程项目情况 2019年7月，德宏师专水电应急维修项目通过询价方式采购，利民管道为该项目中标人，利民管道 与 德宏师专签订了水电应急维修合同 [DHSZCG ＊＊＊＊＊＊ 006号]，项目名称： 德宏师范高等专科学校 水电应急维修项目，服务期限 3年， 合同一年一签， 服务范围：校园内外水电应急抢修、改造、管道疏通、太阳能维修等零星修缮事物（实际未开展电方面的修理服务，王 ＊＊ 无电工证）。安全生产方面双方约定 ：水电属于特种作业，施工人员必须持有相关证件，确保施工安全，如有出现意外事故，发生损害，由乙方（ 利民管道 ）承担责任，与甲方（ 德宏 师专）无关；施工前应通知甲方，以便派人进行监督。 事故造成的伤亡及 死者的 基本 情况 该事故造成 1 人死亡，造成直接经济损失 25 万元。 死者： 刘 ＊＊ ，男， 39岁，汉族，身份证号：533122 ＊＊＊＊＊＊ 13，云南省德宏州梁河县 ＊＊＊＊＊＊ ，是德宏师专的合同工，在德宏师专后勤处工作，工种是水电工。 死者家庭情况： 父亲，刘 ＊＊ ， 68岁；母亲，杨 ＊＊ ， 66岁；妻子，朗 ＊＊ ， 40岁。有一儿一女，女儿刘 ＊ ， 14岁；儿子刘 ＊＊ ， 6岁。 二、事故发生经过 经调查： 2020年9月26日早上德宏师专停水，作为学校水电工 的 刘 ＊＊ 查找到自来水漏水地点后（位于学校内的西面墙边界处），于 10时左右打电话请利民管道经营者王 ＊＊ 组织施工队（有一台挖掘机、挖掘机司机 1人、两名维修工人）到 学校内 进行自来水管道维修作业，刘 ＊＊ 负责协调及质量监督。因施工队不熟悉水管的位置， 10时30分左右，挖掘机司机 在刘 ＊＊ 的指挥下 开始挖掘查找漏水的水管。经过挖掘，形成一个不规则的梯形体施工基坑，南端宽 2米、中部宽3米、北端宽4米，南北方向长度为6.8米，平均深度为3米，基坑底部 北东 方向为三管自来水管道， 基坑的东帮、北帮边坡较陡，坡面角大于 70度且无 支护 设施。 16时21分左右，自来水管道及连接阀门的更换安装基本完成（当时正下着小雨），刘 ＊＊ 到维修坑内检查水管的连接阀门，当其检查好刚站起来时，维修基坑的东面边坡突然发生坍塌，土块砸中刘 ＊＊ 的背部并将其 颈部以下掩埋，其颈部 被土压住卡到水管上，只露出头部。两名工人和挖掘机司机、刘 ＊＊ 的弟弟立即到坑内扒（挖）土进行救援（救援过程中下起大雨）。救援过程中工人 许 ＊＊ 看到刘 ＊＊ 已吐血，赶忙到地面拨打 120急救电话并告知学校人员及家属（16时23分），16时51分学校保卫处长刘 ＊＊ 拨打了 110报警电话。现场救援人员用4、5分钟及时将刘 ＊＊ 救出，并将其背到学校贝叶楼，该校校医对其进行了 10多分钟的急救，经州医院120医生到现场后检查，16时53分左右确认其死亡。死亡原因推断为刘 ＊＊ 被坍塌的土体冲击到背部后被压到水管管道上，造成心肺损伤，导致其窒息死亡。 三、 事故的应急救援和善后处理 （一）应急救援情况 2020年9月26 日 下午事故发生后，事故涉及施工方、德宏师专、 120急救、 公安等人员先后到现场开展了人员救援及事故相关处置工作。 9月26 日 17时25分，市应急管理局接110指挥中心转来警情后， 随 即启动事故应急 预案 ， 局领导当即组织人员前往事发地处置， 了解相关情况，收集相关证据，对事故现场进行勘验， 并要求 德宏师专和 利民管道经营者王 ＊＊ 安抚好 死者家属 ，处理好善后事宜。同时将现场 事故发生 情况及时向市委、市政府、州应急管理局报告，通知相关部门协调处置事故。 10月10日， 市政府成立了 事故调查处置工作领导小组， 启动了事故调查 处置 工作。 （二）善后处理情况 事故发生后， 德宏师专和 利民管道经营者王 ＊＊ 积极与家属 协商善后处理事宜 。 2020 年 9 月 27 日，王 ＊＊ 与 死者刘 ＊＊ 的家属达成补偿协议，分两次支付家属 15 万元（ 9 月 28 日支付 5 万元 ， 9 月 30 日支付 10 万元）。 9 月 28 日， 德宏师专 与死者家属达成调解协议，由学校一次性支付死者家属 10 万元， 为刘 ＊＊ 申报了工伤保险（如工伤保险不能认定，学校将按照工伤保险进行补助）， 并对其家属及儿女在学校内就业、就学等方面给予照顾，积极协助家属料理后事。死者家属已于 9 月 28 日对死者遗体进行了火化并安葬。目前死者家属情绪稳定，善后工作 妥善 处理完毕。 四、事故发生的原因 （一）事故直接原因 因施工不规范导致维修基坑边坡不稳定且无防护措施，刘 ＊＊ 到自来水管道维修施工基坑内检查水管的连接阀门时，维修基坑的东面边坡突然发生坍塌，其 被坍塌的土体冲击到背部后造成心肺损伤窒息死亡 。 （二） 事故间接原因 芒市利民管道维修服务部在自来水管道维修作业 管理过程中， 安全主体责任落实 不到 位，未保证安全生产所必需的资金投入 ， 对 作业现场的安全管理不到位。 一是 未 开展 风险辨识及 隐患排查治理工作 。此次事故中 维修基坑地点土质为回填土，土体结构不太稳定，且在事故发生前 下着小雨，土层容易从疏松的地方裂开发生坍塌。该服务部 对开挖 维修基坑 过程中存在的风险及安全隐患未能及时识别和排查， 未 根据基坑地质条件和周边安全生产状况 设置 相应的 支护设施。二 是 不重视安全生产工作， 现场安全管理不到位。作为德宏师专水管维修经营主体的 芒市利民管道 维修服务部 ， 经营者和从业人员掌握的安全知识不足，经营者不具备工程施工安全生产知识和管理能力。 在 维修施工现场无安全管理人员指挥， 经营者 王 ＊＊ 未督促检查 施工现场的 安全生产工作，未及时指导督促消除事故隐患，任由不属施工人员 的 德宏师专员工 刘 ＊＊ 全程指挥挖掘施工，致使挖掘的维修基坑安全生产条件不稳定，导致发生坍塌事故。 三是 未保证安全生产所必需的资金投入。 该服务部对 教育培训、隐患排查治理、安全防护设施等用于改善安全生产条件所需的资金投入不足。 五 、事故的性质 经调查认定， 德宏师专 “9.26”边坡坍塌 事故 是一起因安全 生产 主体责任落 实 不 到位 、 安全生产资金投入不足 而导致的一般 生产安全 责任 事故。 六 、事故责任认定及对事故责任人的处理建议 （一） 刘 ＊＊ ，男， 德宏师范高等专科学校的水电合同工 ，在代表学校 进行协调及监督水管维修 工作中， 现场指挥维修基坑的挖掘施工，由于维修基坑边坡较陡且不稳定，其到基坑内检查时，边坡突然发生坍塌，其被土体 冲击到背部 死亡， 在此次事故中 负有直接责任 ，但鉴于其在事故中已身亡，故不再追究其相关责任。 （二） 芒市利民管道维修服务部 ，经营者 王 ＊＊ 。 在生产经营过程中 对 安全生产主体责任落实不 到位，未 保证安全生产所必需的资金投入 ， 安全管理缺失， 对此次事故发生负 有 责任。 违反 了 《中华人民共和国安全生产法》 第十八条第（四）和（五）项、第二十条第一款 的规定， 建议 芒市 应急 管理局 依照 安全生产相关 法律、法规 ， 对 负有责任的 芒市利民管道维修服务部 经营者 予以 相应处罚 。 七 、事故教训和防范措施建议 针对此次事故暴露出来的问题， 应当 要 汲 取事故教训，做好以下防范措施： （一）生产经营单位要认真落实安全生产主体责任。 芒市利民管道维修服务部 经营者要 认真 汲取事故教训， 要进一步强化水管等维修过程中的安全隐患排查， 加强 安全防护， 切实 强化 和 落实安全生产主体责任； 加大安全培训、安全防护用品及设施等方面的安全资金投入，完善各项操作规程及相关规章制度，并强化制度落实和责任追究；要 依法履行安全生产法定义务 ，加强培训教育工作， 确保从业人员及 相关人员 清楚了解本职工作中的危险源及相关常识，增强安全意识 。 （二） 进一步强化 安全 工作措施。 芒市镇人民政府要 严格落实安全生产 “党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” 的要求，按照 “属地管理原则”， 加强 辖区 企业及相关生产经营单位 的安全教育和 监管 工作；相关 监管部门 要履行 “三个必须” ，督促 企业 及相关生产经营单位 认真贯彻 安全生产 “五落实五到位” 的 要求，切实加强 对各类 管道维修施工 行业的安全监管 。 （三） 加强警示教育，强化制度落实。 德宏师专要 认真开展警示教育 工作 ， 积极整改，教育校内相关从业人员及师生 增强 安全 意识，严格遵守规章制度 ； 认真检查，保证安全 ， 强化制度落实和责任追究，坚决防止类似事故再次发生 ，并将整改落实情况 报至芒市安全生产委员会办公室 。 德宏师专 “9.26”边坡 坍塌 事故 调查处置工作领导小组 芒市应急管理局（代章） 20 20 年 11 月 20 日 文章来源： 芒市应急管理局 上一篇： 芒市2021年1至5月生产安全事故情况 下一篇： 芒市2020年1至9月生产安全事故情况 主办单位：芒市人民政府  滇ICP备17006904号-1 滇公网安备 53310302000146号 政府网站标识码:5331030001 地址：芒市大街109号  邮编：678400 电话:0692-2120280
