米东区吾悦广场“2023·6·12”一般高处坠落瞒报事故调查报告
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米东区吾悦广场“2023·6·12”一般高处坠落 瞒报事故调查报告 编制单位：乌鲁木齐市政府事故调查组 目录 一、事故基本情况 ................................................................................. 2 （一）项目概况 ............................................................................... 2 （二）事故相关单位概况 ................................................................2 （三）事故相关单位合同、安全协议签订及安全管理情况 ......... 3 （四）属地及行业监管部门监管情况 ............................................ 4 二、事故应急处置及评估情况 ..............................................................5 （一）事故发生经过 ........................................................................5 （二）事故应急救援情况 ................................................................5 （三）医疗救治情况 ........................................................................6 （四）事故现场情况 ........................................................................6 （五）事故报送情况 ........................................................................8 （六）事故应急处置评估 ................................................................8 三、人员伤亡和直接经济损失情况 ...................................................... 8 （一）伤亡人员情况 ........................................................................8 （二）直接经济损失及善后处置 .................................................... 8 四、事故原因及事故性质 ......................................................................8 （一）直接原因分析 ........................................................................8 （二）间接原因分析 ........................................................................9 （三）其他可能因素排除 ................................................................9 （四）事故性质 ............................................................................... 9 五、相关单位及人员存在的问题 .......................................................... 9 六、事故单位和相关责任人员处理情况 ............................................ 11 （一）相关单位处理意见 ..............................................................11 （二）事故有关责任人员的处理意见 .......................................... 12 七、事故调查中其他情况 ....................................................................12 八、事故主要教训 ............................................................................... 12 九、事故整改措施建议 ........................................................................13 — 1 — 2023 年 6 月 12 日，乌鲁木齐市米东区吾悦广场商业楼空调 安装项目施工工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人受伤（已死 亡），直接经济损失 13 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院 493 号令）和市政府要求，对本事故提 级调查。经乌鲁木齐市人民政府授权，2025 年 4 月 1 日由市应 急管理局牵头，会同米东区人民政府，市纪委监委，福建莆田市 荔城区人民政府，四川绵阳市涪城区人民政府，市住建局、公安 局 、 人 社 局 、 总 工 会 等 相 关 单 位 人 员 成 立 米 东 区 吾 悦 广 场 “2023·6·12”一般高处坠落瞒报事故调查组（以下简称：事 故调查组），并邀请了市人民检察院派员参加，依法开展事故调 查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科 学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现 场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过。事故调 查组召开专题会议讨论研究，分析了事故原因，认定了事故性质 和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。 经事故调查组调查认定，米东区吾悦广场“2023·6·12” 一般高处坠落瞒报事故是一起因工人在商业楼地下室空调设备 机房安装管道螺丝作业过程中，从人字梯坠落至地面导致人员受 — 2 — 伤的一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。现将事故调查有 关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）项目概况 工程名称：乌鲁木齐米东区吾悦广场-S1-1#商业楼、S1-2# 商业楼、S5#商业楼；建设地址：乌鲁木齐市米东区府前西路 60 0 号；工程内容：乌鲁木齐米东项目首开区商业施工；该项目取 得了建筑工程施工许可证，编号：650109202104020201，开工时 间：2020 年 9 月 2 日，竣工验收：2023 年 6 月 27 日。 （二）事故相关单位概况 1.建设单位：乌鲁木齐新城鸿悦房地产开发有限公司，注册 时间：2020 年 4 月 15 日，注册地：新疆乌鲁木齐市米东区府前 西路 600 号，统一社会信用代码：91650109MA78MXRF1F，法 定代表人：杨某。经营范围包括房地产开发经营；自有房屋租赁； 日用百货销售；日用家电销售（依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动）。 2.专业分包单位：福建瑞帆祥建筑工程有限公司，注册时间： 2021 年 5 月 27 日，注册地：福建省莆田市荔城区拱辰街道延寿 中街 1299 号 712 室，统一社会信用代码：91350300MA8T9KT5 71，法定代表人：杨某霜。经营范围包括许可项目：各类工程建 — 3 — 设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。 3.监理单位：黑龙江瑞兴工程管理咨询有限公司，注册时间： 1997 年 3 月 24 日，注册地：黑龙江省哈尔滨市道里区爱建路 66 号 中 兴 家 园 21 号 楼 4 层 -43 区 域 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91230602245560751J，法定代表人：孙某。经营范围包括许可项 目：建设工程监理等。 4.劳务单位：四川芳鑫悦建筑劳务有限公司，注册时间，20 21 年 10 月 15 日，注册地，四川省绵阳市涪城区平政一巷 10 号 2 幢 5 号 1 层，统一社会信用代码：91510703MA671F625T，法 定代表人：陈某芳。经营范围包括许可项目：一般项目：人力资 源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含 劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开 展经营活动）。许可项目：建设工程施工等。 （三）事故相关单位合同、安全协议签订及安全管理情况 1.2022 年 6 月 29 日，乌鲁木齐新城鸿悦房地产开发有限公 司与福建瑞帆祥建筑工程有限公司签订了《乌鲁木齐米东新城吾 悦广场项目商业通风空调工程施工合同》及《安全生产责任协议 书》，其中《安全生产责任协议书》中明确了福建瑞帆祥建筑工 程有限公司对分包单位及外聘人员纳入本单位统一管理范围，签 订安全管理协议；加强对全体作业人员安全作业的宣传教育，做 — 4 — 好岗前安全培训，特殊作业人员持证上岗，确保安全生产；发生 安全生产事故造成人员伤亡的，在积极抢救受伤人员、保护现场 的同时，严格按照安全生产事故上报的规定时限向甲方及当地劳 动行政部门汇报，不得迟报瞒报。 2.2020 年 7 月 1 日，乌鲁木齐新城鸿悦房地产开发有限公司 与黑龙江瑞兴工程管理咨询有限公司签订了《乌鲁木齐米东区公 司乌鲁木齐米东项目-公共分期施工监理合同》。 3.2021 年 7 月 10 日，福建瑞帆祥建筑工程有限公司与四川 芳鑫悦建筑劳务有限公司签订了《劳务承包协议》（新疆米东吾 悦空调安装工程-空调水班组）及《施工安全协议书》。经事故 调查组调查确定，四川芳鑫悦建筑劳务有限公司提供施工劳务， 但未对施工现场进行安全生产管理工作。 （四）属地及行业监管部门监管情况 1.米东区古牧地西路街道办事处园艺社区 该项目在施工过程中，园艺社区定期组织召开派工会议、组 织人员对米东区吾悦广场项目施工工地开展安全生产检查工作， 督促相关方完成隐患整改治理闭环，在项目施工阶段履行了属地 单位的安全生产管理职责。 2.乌鲁木齐市米东区建设局（交通局） 项目开工前，该项目建设单位乌鲁木齐新城鸿悦房地产开发 — 5 — 有限公司在乌鲁木齐市米东区建设局办理了施工许可证；项目开 工后，乌鲁木齐市米东区建设工程质量安全监督站对该项目的施 工安全进行定期安全检查和临时抽检；竣工验收阶段五方验收合 格后，2023 年 6 月 27 日，乌鲁木齐市米东区建设工程质量安全 监督站对乌鲁木齐新城鸿悦房地产开发有限公司下达终止安全 监督告知书，行业监管部门在该项目建设阶段履行了安全生产监 管职责。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故发生经过 2023 年 6 月 12 日 16 时许，四川芳鑫悦建筑劳务有限公司 的施工人员秦某斌在商业楼地下室空调设备机房安装管道螺丝 作业过程中，从人字梯坠落至地面，欧某（秦明斌工友）发现秦 某斌受伤后，立即给陈某芳（四川芳鑫悦建筑劳务有限公司法定 代表人）拨打电话，陈某芳赶到现场后给项目经理彭某奎报告事 故情况，并及时与欧某一起将秦某斌送往米东区人民医院抢救， 19 时许陈某芳拨打 120 急救电话，120 将秦某斌转送至新疆医科 大学第一附属医院继续抢救。7 月 5 日，秦某斌伤情稳定出院在 家休养。7 月 11 日家属拨打 120 急救电话，120 将秦某斌送到新 疆医科大学第一附属医院抢救，后因失血性休克死亡。 （二）事故应急救援情况 — 6 — 2023 年 6 月 12 日 16 时许发生事故，陈某芳和欧某将秦某 斌送至米东区人民医院抢救治疗，19 时许陈某芳拨打 120 急救 电话，120 将秦某斌转送新疆医科大学第一附属医院继续抢救。 （三）医疗救治情况 1.2023 年 6 月 12 日 16 时许发生事故，陈某芳和欧某将秦某 斌送至米东区人民医院抢救治疗，19 时许陈某芳拨打 120 急救 电话，120 将秦某斌转送新疆医科大学第一附属医院继续抢救。 诊断结果为：左侧肋骨多处骨折、胸椎横突骨折、腰椎骨折、左 侧液气胸、左侧骶骨骨折、右侧髋臼骨折、右侧耻骨骨折。 2.2023 年 7 月 5 日秦某斌伤情好转出院。出院记录登记患者 查体：患者神志清、精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。查体： 四测未见明显异常，心肺未见明显异常，生命体征平稳。专科查 体：患肢术区敷料包扎良好，切口未见明显渗出、无红肿、压痛， 患肢病情好转、末梢血运可。 3.2023 年 7 月 11 日，伤者家属拨打 120 急救电话，伤者秦 某斌被送到新疆医科大学第一附属医院抢救无效死亡，死亡时 间：2023 年 7 月 11 日 20 时 39 分，死亡原因：失血性休克。 （四）事故现场情况 该事故现场位于乌鲁木齐市米东区吾悦广场商业楼地下室 空调设备机房，人字梯作业高度距离地面垂直高度约 1.5 米（据 — 7 — 当时现场人员回忆，现场指认描述）。 图 1 现场方位图 图 2 指认描述位置 图 3 指认描述坠落高度 — 8 — （五）事故报送情况 2023 年 6 月 12 日 16 时许发生事故，陈某芳上报福建瑞帆 祥建筑工程有限公司米东吾悦广场建设项目经理彭某奎，项目经 理彭某奎将事故信息报送项目负责人胡某文，胡某文在知晓事故 信息后未按规定向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安 全生产监督管理职责的部门上报事故情况。 （六）事故应急处置评估 经调查了解，事故发生后相关单位积极开展现场应急救援处 置等工作，能够迅速响应，及时送医，应急救援处置符合基本要 求。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 （一）伤亡人员情况 伤者（已死亡）：秦某斌，男，汉族，59 岁，重庆市垫江 县人，生前系四川芳鑫悦建筑劳务有限公司焊工。 （二）直接经济损失及善后处置 本次事故造成直接经济损失 13 万元人民币，为秦某斌的医 疗救治费用（医疗费由相关企业支付，秦某斌家属与四川芳鑫悦 建筑劳务有限公司就其他赔偿事宜，已提起民事诉讼）。 四、事故原因及事故性质 （一）直接原因分析 作业人员秦某斌在作业过程中，从商业楼地下室空调设备机 房内的人字梯坠落至地面导致受伤是本次事故发生的直接原因。 — 9 — （二）间接原因分析 福建瑞帆祥建筑工程有限公司，未对从业人员进行安全生产 教育和培训是本次事故发生的间接原因。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场补勘、询问等资料综合分析，排除人为故意因 素。 （四）事故性质 目前秦明斌已死亡，家属已将死者遗体处置，无法进行尸检， 不能确定其死亡原因是否与事故有直接关联。 根据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499—1995）第 4.2.2.23[1]的规定，死者秦某斌受伤时右侧耻骨骨折一项损失工作 日达 160 日。根据《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441—86） 第 4.2[2]的规定，重伤是指损失工作日等于和超过 105 日的失能 伤害。故认定死者秦某斌受伤时属于重伤。 米东区吾悦广场“2023·6·12”一般高处坠落瞒报事故是 一起因作业人员在商业楼地下室空调设备机房安装管道螺丝作 业过程中，从人字梯坠落至地面导致人员受伤的一般安全生产责 任事故。 五、相关单位及人员存在的问题 （一）福建瑞帆祥建筑工程有限公司，未遵守《中华人民共 [1] 《事故伤害损失工作日标准》（中华人民共和国国家标准 GB/T15499—1995）第 4.2.2.23 骨折部位耻骨单支，损失工作日 160 日。 [2] 《企业职工伤亡事故分类》（中华人民共和国国家标准 GB 6441—86）4.2 指相当于附录 B 表定损失工作日等于和超过 105 日的失 能伤害。 — 10 — 和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律法规，加强安全生 产管理，建立健全全员安全生产责任制；未按照安全生产规章制 度开展相关工作；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制 度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急 处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未建立安全 生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内 容、参加人员以及考核结果等情况。在安全员曾少华请假期间， 未设置专职安全员管理施工现场安全工作。在人员伤亡事故发生 后，未按规定向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生 产监督管理职责的部门上报事故情况。 （二）四川芳鑫悦建筑劳务有限公司，该公司从业人员不具 备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全 操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理 措施和知悉自身在安全生产方面的权利和义务，派未经安全生产 教育和培训的从业人员上岗作业。 （三）胡某文，福建瑞帆祥建筑工程有限公司米东吾悦广场 建设项目负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任 制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；事故发生 后未按规定向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生 产监督管理职责的部门上报事故情况。 — 11 — 六、事故单位和相关责任人员处理情况 （一）相关单位处理意见 1.福建瑞帆祥建筑工程有限公司的行为违反《中华人民共和 国安全生产法》第四条[3]，第二十四条[4]，第二十八条第一款、 第四款[5]、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）第九条[6]的规定，对未按规定报送事故情况负有责任。依 据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款[7]、《中华 人民共和国安全生产法》等相关法律法规，建议由米东区应急管 理局对福建瑞帆祥建筑工程有限公司作出相应行政处罚，并将处 理结果报送事故调查组。 2.四川芳鑫悦建筑劳务有限公司的行为违反《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款的规定，且事故发生时伤者已 达《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441—86）规定的重伤标准， 对事故发生负有责任。但因本次事故不能确定死者死亡原因与事 故有直接关联，依据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健 全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全 生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安 全生产。 [4] 第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者 配备专职安全生产管理人员。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安 全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第二款生产经营单位应当建立安全生产教育和培 训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [6]《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告 后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 [7] 《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金 融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 — 12 — 自由裁量基准》6.5.1.1[8]的规定，建议对四川芳鑫悦建筑劳务有 限公司不予处罚。 （二）事故有关责任人员的处理意见 1.秦某斌，四川芳鑫悦建筑劳务有限公司员工，作业人员秦 某斌作业过程中，从商业楼地下室空调设备机房内的人字梯坠落 至地面导致受伤，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于秦某斌 已经死亡，不再追究其责任。 2.胡某文的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八 十三条第二款[9]的规定，对未按规定报送事故信息负有责任，依 据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚 规定》等相关法律法规，建议由米东区应急管理局对胡某文作出 相应的行政处罚，并将处理结果报送事故调查组。 七、事故调查中其他情况 四川芳鑫悦建筑劳务有限公司，从业人员不具备必要的安全 生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，派未经安全生产教育 和培训的从业人员上岗作业等相关问题，建议将该线索移交属地 四川省绵阳市涪城区住建局处理。 八、事故主要教训 [8] 《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》（2022 年 1 月 1 日起施行）6.5.1.1 重伤 3 人以下，或者轻伤 9 人以 下，或者直接经济损失 300 万元以下，且不存在《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规 定行为的，不予罚款处罚。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款 单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩 大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟 报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 — 13 — 生产经营单位要严格遵守国家的法律法规和有关行业标准 的要求，切实履行安全生产主体责任。加强对从业人员的三级、 日常安全教育培训、安全宣传工作，加大安全生产隐患排查和整 改力度，做好应急演练工作，提高员工的安全生产意识。 九、事故整改措施建议 （一）福建瑞帆祥建筑工程有限公司要深刻汲取事故教训， 严格遵守国家的法律法规和有关行业标准的要求，在施工过程中 落实作业活动风险辨识和安全技术交底工作。加强公司安全生产 管理工作，对员工开展安全教育培训，保证员工培训合格后上岗 作业。应当建立生产安全事故应急救援预案并依法开展演练工 作，熟悉事故应急处置流程，保证本单位的安全生产工作持续改 进。 （二）四川芳鑫悦建筑劳务有限公司要深刻汲取事故教训， 要严格遵守国家的法律法规和有关行业标准的要求，履行安全生 产主体责任，要确保从业人员在入场作业前进行了安全教育和培 训合格后上岗作业。要保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面 的权利和义务。 （三）米东区古牧地西路街道办事处园艺社区，要认真履行 属地安全生产监管责任，加强干部关于安全生产方面的培训工 作，完善应急预案，熟悉生产安全事故上报处置流程，确保事故 — 14 — 发生后立即启动预案，及时向上级政府部门进行汇报，妥善处理 善后工作。 （四）米东区建设局，要积极落实安全监督主体责任，要举 一反三，对各类建设工程项目加强培训指导、检查督促，加大对 施工单位的安全生产检查力度，督促施工单位认真开展安全生产 教育和培训和隐患排查整改治理工作，确保我市各类建设项目的 安全生产。