水磨沟区秋实路地下管廊“2022·1·26”一般高处坠落瞒报事故调查报告
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水磨沟区秋实路地下管廊“2022·1·26”一般 高处坠落瞒报事故调查报告 编制单位：乌鲁木齐市政府事故调查组 目录 一、事故基本情况 .............................................................................................2 （一）项目概况 ....................................................................................... 2 （二）事故相关单位概况 ....................................................................... 2 （三）事故相关单位合同及安全协议签订情况 ...................................5 （四）行业监管部门 ............................................................................... 6 二、事故应急处置及评估情况 ........................................................................ 7 （一）事故发生经过 ............................................................................... 7 （二）事故应急救援情况 ....................................................................... 7 （三）事故现场情况 ............................................................................... 8 （四）事故报送情况 ............................................................................... 8 （五）事故应急处置评估 ....................................................................... 9 三、人员伤亡和直接经济损失情况 ................................................................ 9 （一）伤亡人员情况 ............................................................................. 10 （二）直接经济损失及善后处置 ......................................................... 10 四、事故原因及事故性质 .............................................................................. 10 （一）直接原因分析 ............................................................................. 10 （二）间接原因分析 ............................................................................. 10 （三）其他可能因素排除 ..................................................................... 10 （四）事故性质 ..................................................................................... 10 五、事故单位和相关责任人员处理情况 ...................................................... 11 （一）相关单位处理意见 ..................................................................... 11 （二）事故有关责任人员的处理意见 ................................................. 12 六、事故整改措施建议 ...................................................................................13 — 1 — 2022 年 1 月 26 日 15 时许，乌鲁木齐市水磨沟区秋实路地下 管廊 K1+081 处 6 号电力仓夹层发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 165 万元。 按照自治区安全生产委员会办公室《关于开展自治区生产安 全瞒报事故“大起底”的通知》（新安办〔2024〕31 号）要求， 市安消减委办公室（市应急管理局）对全市 2016 年以来事故线 索起底核查，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事 故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令）和市政府要求，对 本事故提级调查。经乌鲁木齐市人民政府授权，2024 年 11 月 2 2 日由市应急管理局牵头，会同水磨沟区人民政府，沙依巴克区 人民政府，市纪委监委，市公安局、人力资源和社会保障局、总 工会等相关单位人员成立水磨沟区秋实路地下管廊“2022·1·2 6”一般高处坠落瞒报事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 并邀请了市人民检察院派员参加，依法开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科 学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现 场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过。事故调 查组召开专题会议讨论研究，分析了事故原因，认定了事故性质 和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。 经事故调查组调查认定，水磨沟区秋实路地下管廊“202 2·1·26”一般高处坠落瞒报事故是一起因作业人员作业时未佩 戴必要的劳动保护用品，从夹层坠落至地下管廊一层导致人员死 — 2 — 亡的一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。现将事故调查有 关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）项目概况 工程名称：乌鲁木齐市河马泉新区秋实路（华光街东延-苏 州路东延）市政工程；建设地址：水磨沟区河马泉新区；建设规 模：2143.7 米、另有地下综合管廊 2065 米；工程内容：乌鲁木 齐市苏州路东延（龙瑞街）、德馨路（华光街东延-苏州路东延） 及秋实路（华光街东延-苏州路东延）道路交通 PPP 项目综合管 廊附属工程项目施工图纸及工程量清单范围内所有工作内容（包 括工程施工图、招标文件、设计变更、答疑补充文件、工程量清 单等）；该项目取得了建筑工程施工许可证，编号：6501052021 04280102，开工时间：2021 年 1 月 10 日。2022 年 1 月 13 日， 完成建设、监理、施工、设计单位竣工验收，2022 年 7 月 8 日， 乌鲁木齐太平洋河马泉项目管理有限公司完成运营验收整改项 目后，与乌鲁木齐地下综合管廊投资管理有限公司签署了《运营 移交接收单》。 （二）事故相关单位概况 1.建设单位：乌鲁木齐太平洋河马泉项目管理有限公司，注 册时间：2019 年 08 月 12 日，注册地：新疆乌鲁木齐高新区（新 市区）四平路 2288 号创新广场 B 座 15 楼 1506 室，统一社会信 用代码：91650100MA78G3790B，法定代表人：汪某。经营范围 — 3 — 包括工程管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动）。 2.分包单位：新疆翔宇建设工程有限责任公司，注册时间： 2001 年 10 月 19 日，注册地：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区克拉 玛依西街 712 号 A 栋四层，统一社会信用代码：9165010022858 56319，法定代表人：刘某方。经营范围包括市政工程的施工及 工业与民用建设项目的建筑工程施工。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动）。 3.分包单位：新疆天富信息科技责任有限公司，注册时间： 2000 年 04 月 10 日，注册地：新疆石河子市 52 小区北一东路 2 号，统一社会信用代码：916590017189466987，法定代表人：王 某。经营范围包括许可项目：建设工程施工；互联网信息服务。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动， 具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 4.分包单位：新疆智恒晟信息科技有限公司，注册时间：20 17 年 12 月 14 日，注册地：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区友好北 路 6 号 2-2505，统一社会信用代码：91650100MA77RMGH48， 法定代表人：马某刚。经营范围包括通信管道、用户通信线路、 综合布线及配套设备工程设计、施工；安全技术防范工程设计、 施工；计算机信息系统集成；电信业务代理；商务信息咨询服务； 网络信息技术咨询；电子与智能化工程施工；建筑装饰工程施工； 市政工程施工；消防工程施工；环保工程施工；楼宇自动化工程 — 4 — 施工；建筑智能化工程施工；园林绿化；软件开发；设计、制作、 代理发布国内各类广告；图文设计、制作；销售：实验室设备， 消防器材，仪器仪表，电线电缆，五金交电，电子产品，电力设 备，机械设备，家用电器，计算机、软件及辅助设备，文化体育 用品，建材，通讯器材（二手手机销售除外），音响设备，办公 设备，日用百货，消防设备，无人机及配件。（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 5.劳务派遣单位：乌鲁木齐博旺鑫达工程技术服务有限公 司，注册时间：2016 年 11 月 09 日，注册地：新疆乌鲁木齐市 水磨沟区南湖北路 1188 号 3-2-602 室，统一社会信用代码：916 50105MA7777EY0M，法定代表人：汪某利。经营范围包括工程 技术服务，计算机系统集成，计算机综合布线，楼宇智能化设备 销售及安装，楼宇控制系统施工及维护，计算机软硬件开发及设 备维修，弱电工程，监控设备的安装，电子设备的研发、销售、 安装与售后服务，室内外工程施工，园林绿化工程，通信管道施 工，建筑工程施工，电力工程施工；销售：电子产品，机械设备， 家具，保温材料，LED 显示屏幕，楼宇智能化设备，文化用品， 舞台灯光设备，照明设备，通信设备（二手手销售除外），仪器 仪表，日用百货，体育用品，健身器材。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动）。 6.监理单位：乌鲁木齐胜达工程监理有限公司，注册时间： 2000 年 11 月 22 日，注册地：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区克拉 — 5 — 玛依西街 1100 号北晟商业广场公寓 1205 室，统一社会信用代码： 91650102722349810Q，法定代表人：苗某兆。经营范围包括许 可项目：建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批 准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许 可证件为准）。 （三）事故相关单位合同及安全协议签订情况 1.2021 年 1 月 25 日，乌鲁木齐太平洋河马泉项目管理有限 公司与新疆翔宇建设工程有限责任公司签订了《乌鲁木齐市苏州 路东延（龙瑞街）、德馨路（华光街东延-苏州路东延）及秋实路 （华光街东延-苏州路东延）道路交通 PPP 项目综合管廊附属工程 施工合同》及《工程质量保修书》，其中《工程质量保修书》明 确了新疆翔宇建设工程有限责任公司在验收后对设备安装工程 保修期为两年。2021 年 1 月 26 日与分包单位新疆翔宇建设工程 有限责任公司签订了施工总承包安全交底，2021 年 3 月 1 日签 订安全生产协议、安全生产责任书、进场安全生产告知书，明确 了分包单位的三级教育培训，制定了班前安全活动制度、交付运 营单位前进场作业审批制度。 2.2018 年 10 月 19 日，乌鲁木齐太平洋河马泉项目管理有限 公司与乌鲁木齐市胜达工程监理有限公司签订了《乌鲁木齐秋实 路（观园路-苏州路东延）道路工程监理四标段监理合同》。2019 年 12 月 3 日签订《监理合同补充协议》，变更合同工程名为：乌 鲁木齐秋实路（华光街东延-苏州路东延）道路 PPP 项目。 — 6 — 3.2021 年 2 月 12 日，新疆翔宇建设工程有限责任公司与新 疆天富信息科技责任有限公司签订了《乌鲁木齐市苏州路东延 （龙瑞街）、德馨路（华光街东延-苏州路东延）及秋实路（华光 街东延-苏州路东延）道路交通 PPP 项目综合管廊附属工程专业 分包合同》及《安全协议责任书》，2021 年 1 月 26 日签订了分 包单位安全交底。 4.2021 年 3 月 9 日，新疆天富信息科技责任有限公司与新疆 智恒晟信息科技有限公司签订了《乌鲁木齐苏州路东延、德馨路 及秋实路交通 PPP 项目综合管廊附属工程施工合同》及《安全 协议书》，合同约定承包范围为：乌鲁木齐苏州路东延、德馨路 及秋实路交通 PPP 项目综合管廊附属工程德馨路、秋实路监控 报警系统施工，其中《安全协议书》明确了新疆智恒晟信息科技 有限公司在发生生产安全事故时应当按照有关规定上报，同时确 认马某刚为安全工作联系人，负责施工区域安全管理工作，202 1 年 1 月 28 日签订了分包单位安全交底。 5.2021 年 5 月 1 日，新疆智恒晟信息科技有限公司与乌鲁木 齐博旺鑫达工程技术服务有限公司签订了《临时用工维护安全协 议书》及《安装维护服务协议》。其中《临时用工维护安全协议 书》中明确新疆智恒晟信息科技有限公司负责临时用工维护工程 建设安全工作的总体管理和监督，对临时用工维护工程建设的安 全健康与环境工作负有监督、管理责任。 （四）行业监管部门 — 7 — 项目开工前，该项目建设单位在乌鲁木齐市住建局办理了施 工许可证；项目开工后，乌鲁木齐市住建局建设工程安全监督站 对该项目的施工安全进行定期安全检查和临时抽检；竣工验收阶 段五方验收合格后，2021 年 10 月 18 日，乌鲁木齐市住建局建 设工程安全监督站对乌鲁木齐市太平洋河马泉项目管理有限公 司下达终止施工安全监督告知书，行业监管部门在该项目建设阶 段履行了安全生产监管职责。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故发生经过 2022 年 1 月 25 日，新疆智恒晟信息科技有限公司法定代表 人马某刚通知乌鲁木齐博旺鑫达工程技术服务有限公司派遣员 工王某强（死者）前往乌鲁木齐市水磨沟区秋实路地下管廊 K1 +081 处 6 号电力仓夹层检修监控设备。2022 年 1 月 26 日 15 时 许，王某强（死者）和王某圣（死者弟弟）未办理进入施工现场 审批手续，自行前往现场进行设备检修，15 时 30 分许，王某强 先从逃生井下至管廊夹层，王某圣随后下至管廊夹层，但是未见 王某强，经寻找发现王某强躺在管廊下一层地面，呼喊王某强未 见反应便返回地面拨打 120 急救电话，并上报乌鲁木齐博旺鑫达 工程技术服务有限公司法定代表人汪某利。120 将王某强送新疆 医科大学第二附属医院抢救。 （二）事故应急救援情况 2022 年 1 月 26 日 15 时 30 分许发生事故，15 时 48 分王某 — 8 — 圣拨打 120 急救电话，120 将王某强送至新疆医科大学第二附属 医院抢救，2022 年 2 月 20 日抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 该事故现场位于乌鲁木齐市水磨沟区秋实路地下管廊 K1+0 81 处 6 号电力仓夹层，夹层边缘至地下管廊地面垂直高度 3.8 米， 夹层墙面至管廊爬梯口宽度 80 厘米，爬梯口宽度 70 厘米，夹层 边缘至地下管廊洞口处边缘围有 1 米高护栏。 图 1 事故现场夹层 图 2 夹层俯视 图 3 坠落高度 图 4 仰视夹层 — 9 — 图 5 现场方位图 （四）事故报送情况 2022 年 1 月 26 日 15 时 30 分许发生事故，15 时 48 分王某 圣拨打 120 急救电话，并上报乌鲁木齐博旺鑫达工程技术服务有 限公司法定代表人汪某利，汪某利在了解情况后通知新疆智恒晟 信息科技有限公司法定代表人马某刚，马某刚认为死者王某强所 在的乌鲁木齐博旺鑫达工程技术服务有限公司已购买了相关保 险，未按规定向发包单位上报事故情况，也未向事故发生地安全 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门上报事 故情况。 （五）事故应急处置评估 经调查了解，事故发生后相关单位积极开展现场应急救援处 置等工作，能够迅速反应，及时送医，应急救援处置符合基本要 求。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 — 10 — （一）伤亡人员情况 死者：王某强，男，汉族，38 岁，山东曹县人，生前系设 备检修人员。 （二）直接经济损失及善后处置 本次事故造成直接经济损失 165 万元，包括抢救费、医疗费、 丧葬费、死亡补偿金等。 四、事故原因及事故性质 （一）直接原因分析 作业人员王某强在作业时，未佩戴安全帽、安全带等劳动保 护用品，由夹层坠落至管廊地面导致受伤死亡是本次事故发生的 直接原因。 （二）间接原因分析 新疆智恒晟信息科技有限公司对派遣劳动者未进行安全生 产教育和培训，使用派遣劳动者未进行岗位安全操作规程和安全 操作技能的教育和培训，未监督、教育从业人员正确佩戴和使用 劳动防护用品，是本次事故发生的间接原因。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意因素。 （四）事故性质 水磨沟区秋实路地下管廊“2022·1·26”一般高处坠落瞒 报事故是一起因作业时未佩戴必要的劳动保护用品，坠落至地下 管廊夹层的下一层导致人员死亡的一般生产安全责任事故。 — 11 — 五、事故单位和相关责任人员处理情况 （一）相关单位处理意见 1.新疆智恒晟信息科技有限公司作为用工单位，使用派遣劳 动者作业前，未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培 训。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取 技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。事故发生后，未 按规定向发包单位报送事故情况，也未向事故发生地安全生产监 督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门上报事故情况。 上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一 款、第四十一条第二款、第四十五条[1]，《生产安全事故报告和 调查处理条例》第九条[2]的规定，对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款[3]、《中华人民共 和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议水磨沟区应急管理 局对新疆智恒晟信息科技有限公司做出相应的行政处罚，并将处 理结果报送事故调查组。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理 制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会 或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全 生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [2] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告； 单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。 [3] 《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年修订）第三十六条违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚； 涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 — 12 — 2.乌鲁木齐太平洋河马泉项目管理有限公司作为竣工验收 后的实际管理方，签订了施工总承包安全交底、安全生产协议、 安全生产责任书、进场安全生产告知书，要求分包单位的三级教 育培训、制定班前安全活动制度，在交付运营单位前制定并实施 施工现场进场作业审批制度，新疆智恒晟信息科技有限公司派出 的作业人员未履行作业报批手续进入施工区域，且事故发生后未 向乌鲁木齐太平洋河马泉项目管理有限公司报告，乌鲁木齐太平 洋河马泉项目管理有限公司已履行安全生产主体责任，建议免予 行政处罚。 （二）事故有关责任人员的处理意见 1、王某强，博旺鑫达工程技术服务有限公司员工，作业人 员王某强在作业时，未佩戴安全帽、安全带等劳动保护用品，由 夹层坠落至管廊地面导致死亡，对本次事故的发生负有直接责 任，鉴于王某强已经在事故中死亡，不予追究其责任。 2、马某刚，新疆智恒晟信息科技有限公司法定代表人，未 履行安全生产主体责任，未开展有效的安全生产管理。事故发生 后未按规定向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生 产监督管理职责的部门及发包单位上报事故情况。违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、 第（三）项、第（五）项、第（七）项[4]，第八十三条第二款[5] [4]《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； （七）及时、如实报告生产安全事故。 — 13 — 之规定，对此次事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和 国行政处罚法》第三十六条第一款[6]、《中华人民共和国安全生 产法》等相关法律法规规定，建议水磨沟区应急管理局对马某刚 做出相应的行政处罚，并将处理结果报送事故调查组。 六、事故整改措施建议 （一）乌鲁木齐太平洋河马泉项目管理有限公司，要主动履 行主体责任，保证安全生产各项规章制度的落实，加强对外来施 工单位的入场管理，将被派遣劳动者纳入本单位从业人员的统一 管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的 教育培训，监督各类承包商单位履行安全生产责任，全面排查生 产安全事故隐患，排查此次事故类似隐患漏洞，有效预防事故发 生。 （二）新疆智恒晟信息科技有限公司，要深刻汲取事故教训， 严格遵守国家的法律法规和有关行业标准，在施工中要充分落实 作业活动风险辨识和安全技术交底工作，保证作业人员清楚风 险，懂得如何防范风险。要积极开展安全生产隐患排查、治理工 作，特别是加强施工过程中出现的安全隐患排查力度，保证本单 位的安全生产管理工作持续改进。 （三）乌鲁木齐市住建局，要积极落实安全监督主体责任， 要举一反三，除了重点关注危大工程的监督管理外，对各类建设 [5]《中华人民共和国安全生产法》 第八十三条：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救， 防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的 部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 [6]《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年修订）第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处 罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 — 14 — 项目的辅助工程也要强培训指导、检查督促，加大对施工单位的 安全生产检查力度，督促施工单位认真开展隐患排查治理，确保 我市各类建设项目的安全生产。