米东区江苏省江建集团新疆轻工职业技术学院职工集资楼项目“2016·5·26”一般机械伤害瞒报事故调查报告
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米东区江苏省江建集团新疆轻工职业技术学院 职工集资楼项目“2016·5·26”一般机械 伤害瞒报事故调查报告 编制单位：乌鲁木齐市政府事故调查组 目录 一、事故基本概况 .............................................................................................2 （一）项目情况 .........................................................................................2 （二）事故相关单位概况 ........................................................................ 2 （三）行业监管单位 .................................................................................4 （ 四 ） 事 故 相 关 单 位 合 同 协 议 情 况 ................................................5 二 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 ..................................................................6 （一）事故发生经过 .................................................................................6 （二）事故应急救援处置情况 ................................................................ 6 （三）事故现场勘察情况 ........................................................................ 7 （四）事故报 送 情 况 .............................................................................. 8 （五）事故应 急 处 置 评 估 ..................................................................... 8 三 、 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 ........................................................ 8 四 、 事 故 原 因 分 析 .........................................................................................9 （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 ............................................................................9 （ 二 ） 间 接 原 因 分 析 ............................................................................9 （ 三 ） 其 他 可 能 因 素 排 除 .................................................................. 9 （ 四 ） 事 故 性 质 .....................................................................................9 五、事故责任认定以及处理建议 .................................................................. 10 （一）事故中死亡免于追究责任人员 .................................................. 10 （二）事故有关责任单位处理建议 ...................................................... 10 （三）事故有关责任人员处理建议 ...................................................... 11 六、事故防范和整改措施 .............................................................................. 12 — 1 — 2016 年 5 月 26 日 01 时 30 分许，乌鲁木齐市米东区新疆轻 工职业技术学院职工集资楼项目施工工地发生一起卸货叉车侧 翻事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 13.3 万元。 按照自治区安全生产委员会办公室《关于开展自治区生产区 安全瞒报事故“大起底”的通知》（新安办〔2024〕31 号）要求， 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经乌鲁 木齐市人民政府授权，2024 年 11 月 22 日，市政府授权由市应 急管理局牵头，会同米东区人民政府，水磨沟区人民政府，甘泉 堡经济技术开发区（工业区）管理委员会，江苏省扬州市人民政 府，市纪委监委，市公安局、住房和城乡建设局、人力资源和社 会保障局、总工会等相关单位成立米东区江苏省江建集团新疆轻 工职业技术学院职工集资楼项目“2016·5·26”一般机械伤害 瞒报事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市人民检 察院派员参加，依法开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科 学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现 场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过。事故调 查组召开专题会议讨论研究，分析了事故原因，认定了事故性质 和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。 经调查认定，该事故是一起因作业场地地势不平，作业人员 未佩戴劳动防护用品，违规作业，叉车倒车时侧翻造成 1 名人员 — 2 — 死亡的一般生产安全责任事故。事故发生后，施工单位未向事故 发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的 部门上报此次安全生产事故，存在瞒报行为。具体调查情况报告 如下。 一、事故基本概况 （一）项目情况 新疆轻工职业技术学院职工集资楼及地下车库施工工程，位 于乌鲁木齐市米东南路西四巷 259 号，建设单位：新疆轻工职业 技术学院。总建筑面积 39112.42 平方米，其中地下建筑面积 12 512.54 平方米，该项目 2015 年 9 月 30 日获取《建筑工程施工许 可证》，施工许可证号：650106201509300101.0076，开工日期 2 015 年 9 月 30 日，竣工日期 2017 年 12 月 14 日。 （二）事故相关单位概况 1.总包单位：江苏省江建集团有限公司，其公司于 1990 年 2 月 13 日成立，法定代表人步某，注册地址：江苏省扬州市江都 区引江路 11 号。经营范围包括建筑工程、公路工程、铁路工程、 港口与航道工程、水利水电工程、电力工程、石油化工工程、市 政工程、通信工程、机电工程、地基与基础工程、起重设备安装 工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、 钢结构工程、模板脚手架工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工 程、古建筑工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、公路路 基工程、环保工程设计、施工及相关科学研究成果推广、应用（经 — 3 — 营范围涉及资质的凭资质证书经营）；特种作业工程、输变电工 程施工，特种设备制造、销售、安装、改造、维修，预拌混凝土 专业承包，工程勘探设计，承包境外工业与民用建筑工程及境内 国际招标工程及上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣 实施上述境外工程所需的劳务人员，建筑劳务分包，土石方工程、 园林绿化工程施工，机械设备修理、租赁、销售，工程咨询服务， 家具制作、建筑材料零售。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动）。 2.施工单位：江苏省江建集团有限公司新疆分公司，其公司 于 2008 年 5 月 6 日成立，主要负责人袁某（事故发生时为袁某 根），注册地址：乌鲁木齐市水磨沟区南湖北路东二巷 188 号 9 号楼 4 单元 1101 室，统一社会信用代码：916501056734357542， 经营范围：房屋建筑工程，市政工程，机电设备安装工程，建筑 装修装饰工程，钢结构工程，起重设备安装工程，高耸构筑物工 程，地基与基础工程，土石方工程，消防设施工程，消防设施工 程，防腐保温工程，建筑智能化工程。 3.加气块砖供货单位：新疆新特新能建材有限公司，其公司 于 2013 年 2 月 19 日成立，法定代表人李某，注册地址：乌鲁木 齐市甘泉堡经济技术开发区(工业区）众欣街 2249 号，统一社会 信用代码：916501000620652489，经营范围：一般项目：建筑砌 块制造，建筑砌块销售，水泥制品销售，建筑材料销售，建筑装 饰材料销售，固体废物处理，劳务服务，环境应急治理服务，通 — 4 — 用设备修理，机械设备租赁，技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广，土石方工程施工，水泥制品制 造。许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采。 4.运卸单位：新疆聚辉物流有限公司，其公司于 2015 年 7 月 21 日成立，法定代表人张某国，注册地址：新疆博州五台工 业园区（湖北工业园），统一社会信用代码：9165270032884904 0X，经营范围：航空、陆路国际货物运输代理业务；代理出入 境检验检疫报检；铁路货物运输；道路货物运输；航空货物运输； 仓储、装卸搬运服务；建筑材料销售；建筑工程机械与设备租赁。 5.监理单位：新疆泽强工程项目管理有限公司，其公司于 1 995 年 11 月 8 日成立，法定代表人王某峰，注册地址：新疆乌 鲁木齐市水磨沟区会展大道 599 号新疆财富中心 C 座 6 楼 4 号， 统一社会信用代码：91650100726943948A，经营范围：房屋建 筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、电力工程监理甲级、 公路工程监理乙级、化工石油工程监理乙级、机电安装工程监理 乙级、信息系统工程监理乙级、人防工程监理乙级、文物保护工 程监理乙级、水利水电工程监理丙级；工程技术咨询、工程咨询 服务、房屋租赁、环境监理、工程项目咨询、项目管理、招标代 理、政府采购代理等。 （三）行业监管单位 米东区建设局负责该工程项目的安全生产监督管理，米东区 建设局建设工程质量安全监督站负责日常监督管理，针对该项目 — 5 — 建立了常规安全检查机制，在施工全过程中开展随机抽查，米东 区建设局已履行业监管职责。 （ 四 ） 事 故 相 关 单 位 合 同 协 议 情 况 1.江苏省江建集团有限公司新疆分公司：经江苏省江建集团 有限公司授权，2016 年 4 月 26 日，江苏省江建集团有限公司新 疆分公司与新疆新特新能建材有限公司签订《蒸压加气混凝土砌 块买卖合同》（编号：XTNY-HT-XTCL-XS-2016-22），双方约定 了买卖数量及运输方式，明确了江苏省江建集团有限公司要为新 疆新特新能建材有限公司提供必要的安全卸货场地。 2.新疆新特新能建材有限公司：2016 年 3 月 1 日，新疆新特 新能建材有限公司与新疆聚辉物流有限公司签订《货物公路运输 及装卸合同》（编号：XTNY-HT-XTCL-2016-6），合同明确各自 安全生产管理方面的权利、义务。 3.新疆聚辉物流有限公司：2016 年 3 月 1 日，新疆聚辉物流 有限公司与新疆新特新能建材有限公司签订《货物公路运输及装 卸合同》（编号：XTNY-HT-XTCL-2016-6），合同第七条运输及 装卸安全要求第 2 项明确新疆聚辉物流有限公司对运输车辆、驾 驶人员的安全法规、安全规章制度、货运规范知识具有培训的义 务。第十条收货人领取货物第 2 项明确货物到达目的地后，新疆 聚辉物流有限公司必须按照收货人要求安排人员卸货，对于货物 货损严重的，新疆聚辉物流有限公司需拍照取证。 4.新疆泽强工程项目管理有限公司：2015 年 10 月 24 日，新 — 6 — 疆泽强工程项目管理有限公司与新疆轻工职业技术学院签订了 《建设工程委托监理合同》（编号：ZQ-2015-1260），约定监理期 限自 2015 年 10 月 25 日始，至 2017 年 6 月 24 日止。合同第三 部分第四条监理范围和监理工作内容明确监理方履行安全监理 责任。 二 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 （一）事故发生经过 2016 年 5 月 25 日，货车驾驶员张某明联系叉车驾驶员沙某 龙，在乌鲁木齐市米东区香缇雅境卸半车加气块砖后，两人分别 前往新疆轻工职业技术学院职工集资楼项目继续卸货。2016 年 5 月 26 日 01 时 30 分许，叉车驾驶员沙某龙在新疆轻工职业技术 学院职工集资楼项目工地作业期间，未佩戴符合国家标准或行业 标准的劳动防护用品，清理场地倒车时，因作业场地地势不平导 致叉车侧翻遭碾压，送医后经抢救无效于 2016 年 5 月 26 日 9 时 6 分死亡。 （二）事故应急救援处置情况 2016 年 5 月 26 日 01 时 30 分许事故发生后，现场材料员马 某辉立即向安全员陈某勇告知此事，陈某勇到达现场后立即组织 工人将压在叉车下方的沙某龙救出并拨打 120 急救电话；同时， 货车驾驶员机张某明向叉车所有人杨某林打电话让其赶赴事故 现场；2016 年 5 月 26 日 01 时 53 分 120 急救车到达事故现场， 2016 年 5 月 26 日 02 时 16 分 120 救护车将沙某龙送往自治区第 二济困医院救治，因伤情严重转院至新疆医科大学第一附属医院 — 7 — 救治。2016 年 5 月 26 日 09 时 06 分，沙某龙在新疆医科大学第 一附属医院经抢救无效死亡。 （三）事故现场勘察情况 通过事发后对当时现场人员询问调查及现场勘察了解到：事 发地为新疆轻工职业技术学院职工集资楼项目工地材料堆放处， 紧贴主楼地下车库出入口，当时施工现场处于夜间停工状态，未 专门设置照明设施，依靠马路路灯照明，无现场监控视频。 图 1 现场方位图 图 2 事故发生地 图 3 补勘现场 — 8 — （ 四 ） 事 故 报 送 情 况 此次事故发生后，项目安全员陈某勇将此情报项目经理马某 猛，马某猛向江苏省江建集团有限公司新疆分公司负责人袁某根 上报，袁某根以事故死亡人员不是本单位从业人员为由未向事故 发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的 部门上报；新疆聚辉物流有限公司因货车司机张某明未将事故情 况报告，公司对事故不知情未上报；新疆新特新能建材有限公司 因销售员王某潮未将此事故情况报告，公司对事故不知情未上 报；新疆泽强工程项目管理有限公司对事故不知情未上报。此次 安全生产事故上述单位均未向事故发生地安全生产监督管理部 门和负有安全生产监督管理职责的部门报送事故情况。 （ 五 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 经调查了解，事故发生后相关单位积极开展现场应急救援处 置等工作，伤者救援送医及时、信息沟通畅通，现场应急救援符 合基本要求。 三 、 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 （ 一 ） 伤 亡 人 员 情 况 死者：沙某龙，男，回族，24 岁，新疆阜康市人，生前系 叉车驾驶员（未挂靠从业公司的自由从业人员）。 （ 二 ） 直 接 经 济 损 失 情 况 此次事故双方达成协议，共赔偿 14.3 万元，其中 1 万元为 死者工资，实际造成的直接经济损失为 13.3 万元，包括死者医 — 9 — 疗费用、供养亲属抚恤金、丧葬费等费用。 （ 三 ） 善 后 处 理 情 况 事故发生后，叉车所有人杨某林与家属协商善后事宜并签署 协议，家属对善后事宜无异议。 四 、 事 故 原 因 分 析 （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 事故调查组综合分析后认为事故的直接原因是：作业场地地 势不平，作业人员未佩戴劳动防护用品，操作叉车清理场地时叉 车侧翻，是本次事故发生的直接原因。 （ 二 ） 间 接 原 因 分 析 江苏省江建集团有限公司新疆分公司未对卸货作业现场进 行有效的安全监督和协调管理，未保证卸货区域的安全条件，未 进行安全交底，未告知作业场地存在危险因素、防范措施，是发 生本次事故的间接原因。 （ 三 ） 其 他 可 能 因 素 排 除 通过事故现场勘查、询问笔录等资料分析，排除人为故意因 素。 （ 四 ） 事 故 性 质 该事故是一起因作业场地地势不平，作业人员未佩戴劳动防 护用品，违规作业，叉车倒车时侧翻造成 1 名人员死亡的一般生 产安全责任事故。事故发生后，施工单位未向事故发生地安全生 产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门上报此次 — 10 — 安全生产事故，存在瞒报行为。 五、事故责任认定以及处理建议 （一）事故中死亡免于追究责任人员 沙某龙：因未佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品， 违规作业。对事故发生负有直接责任，鉴于沙某龙在本次事故中 死亡，不予追究责任。 （二）事故有关责任单位处理建议 江苏省江建集团有限公司新疆分公司未对卸货作业现场进 行有效的安全监督和协调管理，未保证卸货区域的安全条件，未 进行安全交底，未告知作业场地存在危险因素、防范措施，对事 故发生负有责任。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九 条[1]（2009 年版）的规定，不再给予行政处罚。 事故发生后，江苏省江建集团有限公司新疆分公司未按规定 向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理 职责的部门报告事故情况。该行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第八十三条[2]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第 九条[3]的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条 [1] 《中华人民共和国行政处罚法》（2009 修正）第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。 法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即 报告本单位负责人。 单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大， 减少人 员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、 谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 [3] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告； 单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。 — 11 — [4]（2009 年版）、《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规 定，建议米东区应急管理局对江苏省江建集团有限公司新疆分公 司作相应的行政处罚，并将处理结果抄送事故调查组。 （三）事故有关责任人员处理建议 时任江苏省江建集团有限公司新疆分公司主要负责人、江苏 省江建集团新疆轻工职业技术学院职工集资楼项目主要负责人 袁某根，对本次事故负有领导责任。根据《中华人民共和国行政 处罚法》第二十九条[5]（2009 年版）的规定，对事故发生不再给 予行政处罚。 事故发生后，袁某根在明知事故发生的情况下，未按规定向 事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职 责的部门报告事故情况。该行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第八十三条[6]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九 条[7]的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条[8] （2009 年版）、《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规 [4] 《中华人民共和国行政处罚法》（2009 修正）第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。 法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。 [5] 《中华人民共和国行政处罚法》（2009 修正）第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。 法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即 报告本单位负责人。 单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大， 减少人 员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、 谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 [7] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告； 单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。 [8] 《中华人民共和国行政处罚法》（2009 修正）第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。 法律另有规定的除外。 前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。 — 12 — 定，建议米东区应急管理局对袁某根作相应的行政处罚，并将处 理结果抄送事故调查组。 六、事故防范和整改措施 （ 一 ）切 实 落 实 安 全 生 产 主 体 责 任 。新疆聚辉物流有限 公司、新疆新特新能建材有限公司、江苏省江建集团有限公司新 疆分公司要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，开 展事故案例警示教育活动，深入剖析违章作业行为的危害。对全 体人员进行再教育、再培训，切实提高从业人员的安全意识和防 范技能。 （ 二 ）完 善 安 全 生 产 责 任 制 。江苏省江建集团有限公司 新疆分公司要完善安全生产责任制，明确各级管理人员的安全管 理职责，定期开展履职情况的检查和考评。要加强现场安全管理， 举一反三开展安全生产大检查，对现场存在的安全隐患进行全面 检查和评估，及时消除各类安全隐患。 （ 三 ） 认 真 学 习 法 律 法 规 。 新疆聚辉物流有限公司、新 疆新特新能建材有限公司、江苏省江建集团有限公司新疆分公司 要组织从业人员认真学习《中华人民共和国建筑法》《中华人民 共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法 律法规，落实安全管理，依法依规开展生产经营活动。 （ 四 ） 提 升 监 管 能 力 水 平 。 米东区建设局要按照“谁主 管、谁负责”和“三管三必须”的要求，进一步加强建设施工领 域安全生产监管工作，持续完善监管机制，加强对建设项目全过 — 13 — 程的动态监管，创新检查手段，提高监管效率，确保及时发现并 迅速处理各类安全问题。