水磨沟区乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司“2022·3·21”一般高处坠落瞒报事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
水磨沟区乌鲁木齐大容真道健康咨询服务 有限公司“2022·3·21”一般高处坠落 瞒报事故调查报告 编制单位：乌鲁木齐市政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况 .................................................................... 2 （一）事故发生单位概况 .....................................................2 （二）事故单位安全生产管理情况 ..................................... 2 （三）事故现场情况 .............................................................2 二、事故发生经过 .................................................................... 4 三、人员伤亡情况及直接经济损失 ........................................ 4 （一）人员伤亡情况 .............................................................4 （二）直接经济损失 .............................................................4 四、事故应急处置及评估情况 ................................................ 4 （一）事故现场应急处置情况 ............................................. 4 （二）医疗救治和善后情况 ................................................. 4 （三）事故信息报送及响应情况 ......................................... 5 （四）事故应急处置评估 .....................................................5 五、事故原因及事故性质 ........................................................ 5 （一）直接原因分析 .............................................................6 （二）间接原因分析 .............................................................6 （三）其他可能因素排除 .....................................................6 （四）事故性质 .....................................................................6 六、事故责任认定及处理建议 ................................................ 6 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 ......................... 6 （二）对事故有关责任人员的处理建议 ............................. 6 （三）对事故单位的处理意见 ............................................. 8 （四）对属地监管部门的处理建议 ..................................... 8 七、事故防范和整改措施 ........................................................ 9 — 1 — 2022 年 3 月 21 日 16 时许，乌鲁木齐市水磨沟区乌鲁木齐 大容真道健康咨询服务有限公司发生一起一般高处坠落亡人事 故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失 104.19 万元。 按照自治区安全生产委员会办公室《关于开展自治区生产安 全瞒报事故“大起底”的通知》（新安办〔2024〕31 号）要求， 市安全生产消防暨防灾减灾救灾委员会办公室（市应急管理局） 对全市 2016 年以来事故线索起底核查，根据《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令）和市政府要求，对本事故提级调查。经乌鲁木齐市人民政 府授权，2024 年 11 月 22 日，由市应急管理局牵头，会同水磨 沟区人民政府，市纪委监委，市公安局、人力资源和社会保障局、 总工会等相关单位人员成立水磨沟区乌鲁木齐大容真道健康咨 询服务有限公司“2022·3·21”一般高处坠落瞒报事故调查组 （以下简称“事故调查组”），同时邀请市人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科 学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现 场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过。事故调 查组召开专题会议讨论研究，分析了事故原因，认定了事故性质 和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。 经事故调查组调查认定，水磨沟区乌鲁木齐大容真道健康咨 询服务有限公司“2022·3·21”一般高处坠落瞒报事故是一起 因作业人员未佩戴必要的劳动防护用品，踩在地下车库通道雨棚 进行测量作业，雨棚遮阳板破裂导致作业人员坠落死亡的一般生 — 2 — 产安全责任事故，存在瞒报行为。现将事故调查有关情况报告如 下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司，法定代表人：刘 某 生 ， 注 册 时 间 ： 2018 年 7 月 11 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 91650105MA781FA66N，注册资本 50 万人民币，企业类型：有 限责任公司（自然人独资），注册地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟 区西虹东路 0078 号附 2 号向阳花苑小区 3 号一层、二层门面， 经营范围：健康咨询服务，足浴，停车服务。（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司法定代表人刘某 生，主要从事维修及采购工作不参与实际管理。公司实际控制人 为吴某、张某胜、范某龙。 （二）事故单位安全生产管理情况 乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司编制了足浴店安 全生产应急预案、制定了灭火应急疏散预案及安全生产管理制 度，明确了安全生产负责人为法人刘某生（死者）、开展了消防 及防踩踏等演练。未见安全生产责任制、隐患排查治理制度。 （三）事故现场情况 事故现场位于乌鲁木齐市水磨沟区西虹东路 0078 号附 2 号 向阳花苑小区 3 号商铺楼后小区地下车库出口通道，坠落地点距 离雨棚高度 4.65 米，车库雨棚遮阳板多处风化破损，车库通道 — 3 — 周边无必要的防护装置及警告标识。 图 1 事故现场方位图 图 2 事故现场概貌 图 3 车库通道雨棚 — 4 — 二、事故发生经过 2022 年 3 月 21 日 16 时许，刘某生及员工雒某丰在公司楼 后测量楼宽时，刘某生踩在地下车库雨棚，雨棚遮阳板破裂后掉 落至地下车库通道地面。16 时 34 分现场人员雒某丰向公司人员 求救并拨打 120 急救电话，16 时 40 分 120 救护车到达现场进行 急救，后刘某生被送往新疆医科大学第二附属医院抢救，19 时 39 分经抢救无效死亡。 三、人员伤亡情况及直接经济损失 （一）人员伤亡情况 死者：刘某生，男，汉族，48 岁，新疆精河县人，乌鲁木 齐大容真道健康咨询服务有限公司法定代表人，主要从事维修及 采购工作。 （二）直接经济损失 本次事故造成直接经济损失 104.19 万元，主要为死亡赔偿 金、丧葬费用、殡葬用品费等。 四、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 2022 年 3 月 21 日 16 时许事故发生后，现场人员立即向公 司其他人员求救并拨打 120 急救电话，16 时 40 分 120 救护车到 达现场，后刘某生被送往新疆医科大学第二附属医院抢救。 （二）医疗救治和善后情况 刘某生被送往新疆医科大学第二附属医院抢救，2022 年 3 月 21 日 19 时 39 分，经抢救无效死亡。死亡原因：闭合性颅脑 — 5 — 损伤特重型。 乌鲁木齐市人力资源和社会保障局认定为工亡后，于 2022 年 6 月 20 日将工亡待遇、医疗费和养老保险个人账户金额共计 104.97 万元支付给乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司。 2022 年 12 月 28 日，根据乌鲁木齐市水磨沟区劳动人事争 议仲裁委员会仲裁调解书：水劳人仲字【2023】第 001 号，乌鲁 木齐大容真道健康咨询服务有限公司扣除前期垫付的丧葬费用、 殡葬用品费用及其他费用 43962 元后与死者家属达成 998024.33 元的赔偿协议，并向死者家属予以支付。 （三）事故信息报送及响应情况 2022 年 3 月 21 日 16 时许事故发生后，现场人员立即向公 司其他人员求救并拨打 120 急救电话，刘某生被送往医院后，乌 鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司工作人员徐林平向属地 社区新城社区报送事故情况，同时向公安机关电话报送事故情 况。次日上午社区工作人员到达现场了解情况，水磨沟区公安机 关对现场进行了勘验。社区书记后将相关信息报送水磨沟区新民 路片区管委会，水磨沟区新民路片区管委会未将事故报送至事故 发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的 部门。 （四）事故应急处置评估 事故发生后相关单位积极开展现场应急救援处置等工作，伤 者救援送医及时、信息沟通畅通，现场应急救援符合基本要求。 五、事故原因及事故性质 — 6 — （一）直接原因分析 作业人员刘某生在楼后进行测量作业时，未佩戴安全帽、安 全带等安全防护用品，踩在地下车库雨棚，雨棚遮阳板破裂后坠 落至地下车库通道地面是本次事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司对员工进行危险 作业时的安全防护及隐患排除未进行有效培训，是本次事故发生 的间接原因。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人 为故意因素。 （四）事故性质 水 磨 沟 区 乌 鲁 木 齐 大 容 真 道 健 康 咨 询 服 务 有 限 公 司 “2022·3·21”一般高处坠落事故是一起因作业人员未佩戴必要 的劳动防护用品，踩在地下车库通道雨棚作业，后坠落的一般生 产安全责任事故。 六、事故责任认定及处理建议 （一）事故中死亡不予追究责任人员 刘某生，危险作业未佩戴安全帽、安全带等必要的劳动防护 用品，作业中失足导致自己高处坠落死亡，对本次事故的发生负 有直接责任。鉴于刘某生已经在事故中死亡，不予追究其责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.吴某，乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司股东及实 — 7 — 际控制之人一，未履行安全生产主体责任，未开展有效管理。违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、 第二项、第三项[1]之规定，对此次事故的发生负有领导责任，依 据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款[2]、《中华 人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议水磨沟区应 急管理局对吴某做出相应的行政处罚，并将处理结果报送事故调 查组。 2.张某胜，乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司股东及 实际控制人之一，未履行安全生产主体责任，未开展有效管理。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、 第二项、第三项[3]之规定，对此次事故的发生负有领导责任，依 据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款[4]、《中华 人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议水磨沟区应 急管理局对张某胜做出相应的行政处罚，并将处理结果报送事故 调查组。 3.范某龙，乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司股东及 实际控制人之一，未履行安全生产主体责任，未开展有效管理。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、 [1] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位 安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 [2] 《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年修订）第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处 罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位 安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 [4] 《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年修订）第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处 罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 — 8 — 第二项、第三项[5]之规定，对此次事故的发生负有领导责任，依 据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款[6]、《中华 人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议水磨沟区应 急管理局对范某龙做出相应的行政处罚，并将处理结果报送事故 调查组。 （三）对事故单位的处理意见 乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司，未认真落实安全 生产主体责任，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未 严格落实安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款[7]、第四十四条第一款[8]的规 定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款[9]、 《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议由水 磨沟区应急管理局对乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司 作出相应的行政处罚，并将处理结果报送事故调查组。 （四）对属地监管部门的处理建议 1.时任水磨沟区新民路片区管委会书记陈某娟〔2023 年 3 月 调至乌鲁木齐市高新区（新市区）人民政府工作〕，作为片区管 [5] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位 安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 [6] 《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年修订）第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处 罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》（2021 年修订）第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育 和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的 安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格 的从业人员，不得上岗作业。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》（2021 年修订） 第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执 行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防 范措施以及事故应急措施。 [9] 《中华人民共和国行政处罚法》（2021 年修订）第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处 罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。 — 9 — 委会第一责任人，在了解事故发生后，未对后续报送事故信息工 作跟踪问效，建议高新区（新市区）人民政府对其进行约谈，并 将处理结果抄送事故调查组。 2.时任水磨沟区新民路片区管委会副主任曹某，作为片区管 委会安全生产工作分管领导，在了解事故发生后，未督促下属做 好一般安全生产事故报送的责任，建议水磨沟区人民政府对其进 行约谈，并将处理结果报送事故调查组。 七、事故防范和整改措施 （一）乌鲁木齐大容真道健康咨询服务有限公司要深刻汲取 事故教训，严格按照安全生产法律、法规要求，落实企业安全生 产主体责任，要加强对员工安全教育培训。 （二）水磨沟区新民路街道办事处要认真履行属地安全生产 监督责任，开展安全生产工作培训，确保了解事故报告的重要性 和具体操作流程，明确在安全生产事故报告中的具体职责和任 务，确保在事故发生时能够迅速、准确地报告。 （三）水磨沟区新民路街道办事处要对辖区监管范围内相关 场所开展安全生产检查和隐患排查治理，发现隐患及时督促整 改，有效防范和遏制各类事故的发生。