经开区（头屯河区）嵩山街街道新疆龙海达物流有限公司“9·4”一般车辆伤害事故调查报告
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经开区（头屯河区）嵩山街街道新疆龙海达 物流有限公司“9·4”一般车辆伤害 事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 10 月 29 日 目 录 一、报告开篇和事故性质认定 ..................................................................... 1 二、事故基本情况 ....................................................................................2 （一）事故发生单位、相关单位及相关人员概况 .............................2 （二）相关单位安全管理情况 .......................................................... 5 （三）事故发生经过 .........................................................................7 （四）事故现场情况 .........................................................................7 （五）事故涉及车辆及操作人员情况 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................................... 9 三、事故应急处置及评估情况 ................................................................. 9 （一）事故信息接报及响应情况 ...................................................... 9 （二）事故现场应急处置情况 .......................................................... 9 （三）医疗救治和善后情况 ............................................................10 （四）事故应急处置评估 ............................................................... 10 四、事故原因分析 ..................................................................................10 （一）直接原因分析 .........................................................................7 （二）间接原因分析 .........................................................................7 五、有关责任单位存在的主要问题 .......................................................... 7 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................................... 8 （一）对事故单位的处理意见 .......................................................... 8 （二）对个人的处理意见 ................................................................. 8 七、事故主要教训 ....................................................................................9 八、事故整改和防范措施 .........................................................................9 — 1 — 经开区（头屯河区）嵩山街街道新疆龙海达 物流有限公司“9·4”一般车辆伤害 事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2025 年 9 月 4 日 19 时 14 分，经开区（头屯河区）嵩山街 街道新疆龙海达物流有限公司库房发生一起车辆伤害事故，造 成 1 人死亡，事故直接经济损失 170 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关规定，乌鲁木齐经开区（头屯 河区）管委会（区政府）成立了由区应急管理局（矿山安全监督管 理局）、区市场监督管理局、嵩山街街道办事处、区公安分局、 区人社局、区总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请头屯河 区人民检察院、区纪委监委参与事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则和“四不放过”要求，通过监控视频、事故现场 勘验、询问谈话、调查取证和综合研析，查明了事故发生经过， 查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和 整改防范措施建议。 经事故调查组调查认定，新疆龙海达物流有限公司“9·4”一 般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。 — 2 — 二、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 新疆龙海达物流有限公司成立于 2006 年 08 月 10 日，类型： 有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人 闫某丽，注册资本：贰仟万元整，住所：新疆乌鲁木齐经济技 术 开 发 区 （ 头 屯 河 区 ） ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 916501027922******，经营范围：道路货物运输（不含危险货 物）；食品销售；普通货物仓储服务等。 （二）事故发生单位安全管理情况 新疆龙海达物流有限公司设置了安全生产管理机构，配置 了 3 名专职安全员；建立了全员安全生产责任制、安全风险分 级管控和隐患排查治理机制；开展了三级安全教育培训和隐患 排查工作；制定了各项安全生产规章制度和操作规程，其中包 括《仓储叉车作业和安全规范》，该规范中明确规定：叉车作 业人员须持证上岗，离开叉车时须拔掉钥匙，不得将叉车借给 无证人员驾驶；制定有生产安全事故应急预案，开展的应急演 练综合性与有效性不强，演练结束后未及时进行评估。 （三）事故涉及特种设备车辆情况 林德牌前移式叉车，车牌编号：场内新 A05***；使用登记 编号：车 11 新 AJ00***（20）；单位内编号：3 号；设备代码： 511010204201******；产品编号：C1X115******；自重 3345kg， — 3 — 额定起重量：1400kg，空载最大起升高度 5.5m，空载最大运行 速度 13.5km/h，动力方式：蓄电池。2025 年 1 月 8 日，该叉车 完成检验，新疆维吾尔自治区特种设备检验研究院出具检验报 告，检验结论：合格。 （四）事故发生经过 2025 年 9 月 4 日 16 时 51 分许，新疆龙海达物流有限公司 分拣员汤某乐驾驶 3 号前移式电动叉车在 1 号库房内补货完成 后将车辆停放在 C10 货架处，下车后未收回钥匙。17 时 35 分， 分拣员何某东见 3 号叉车无人使用，便驾驶叉车进行分拣货物。 19 时 13 分，何某东将叉车横向停放于 C13 通道，货叉朝向 C-05 货架，驾驶室朝向 C-06 货架。何某东从四层插取货物后准备为 驾驶室一侧的 C-06 货架补货。何某东右脚登上 C-06 第 2 层货 架，左脚在踩驾驶室地板时，不慎踩踏到油门踏板，叉车随即 向 C-06 货架移动，并将何某东头部挤压在了货架横梁处，何某 东随后跌落至地面。19 时 16 分，分拣员刘某霞路过 C13 通道 时发现了受伤的何某东。 （五）事故现场情况 事故地点位于经开区（头屯河区）嵩山街街道西流湖南路 239 号新疆龙海达物流有限公司 1 号库房 C13 通道 C-06 货架旁， 该通道宽 3.90 米，停放有 1 辆前移式叉车，牌照号码：场内新 A05***，该叉车驾驶室高 2.10 米，起升臂高 3.5 米，车辆宽 1.24 — 4 — 米，设计有两个叉臂，单个叉臂长 1.22 米，叉臂下落至地面， 托盘内放有 19 箱“伊力特曲”酒。南侧 C-06 货架高 8.35 米（含 货物高度），分为上下 5 层，第 1 层层高 1.7 米，第 2 至第 4 层层高 1.5 米。 （六）事故涉及车辆及操作人员情况 林德牌前移式叉车，车牌编号：场内新 A05***；使用登记 编号：车 11 新 AJ00***（20）；单位内编号：3 号；设备代码： 511010204201******；产品编号：C1X115******；自重 3345kg， 额定起重量：1400kg，空载最大起升高度 5.5m，空载最大运行 速度 13.5km/h，动力方式：蓄电池。2025 年 1 月 8 日，该叉车 库房通道 C-06 货架 — 5 — 进行检验，新疆维吾尔自治区特种设备检验研究院出具检验报 告，检验结论：合格。 驾驶室左侧 驾驶室右侧 汤某乐，男，汉族，27 岁，身份证号码：3708**********2818， 住址：山东省微山县，2024 年 5 月 28 日取得特种设备安全管理 和作业人员 N1 操作证，证件编号：370826199812******，系 3 号叉车日常操作人员，操作证在检验有效期内。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 死 者 何 某 东 ， 男 ， 汉 族 ， 39 岁 ， 身 份 证 号 ： 4127***********7998，住址：新疆霍城县。2023 年 10 月 8 日， 何某东与新疆龙海达物流有限公司签订劳动合同，从事仓储岗 位分拣工作，未取得特种设备 N1 操作证。 — 6 — 此次事故造成 1 人死亡，事故直接经济损失 170 万元，全 部为死者的赔偿金，已向其亲属支付。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 当日 19 时 18 分，分拣员刘某霞向现场主管祁某秀电话报 告事故情况，祁某秀赶到现场后于 19 时 20 分拨打 120 急救电 话，同时向公司主要领导进行汇报，运营总监邢某向所在社区 汇报了事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 19 时 44 分，经开区（头屯河区）应急管理局、公安分局、 市场监督管理局陆续到达现场并开展事故调查工作。 （三）医疗救治和善后情况 19 时 33 分，120 医护人员到达事故现场，经对何某东心电 图检测，其已无生命体征，部门经理文某随即拨打 110 报警电 话。新疆龙海达物流有限公司法人兼总经理闫某丽随即安排事 故善后工作。2025 年 9 月 15 日，双方就善后赔偿事宜达成一致 并签订协议书。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，新疆龙海达物流有限公司现场从业人员能够 及时通知管理人员，公司主要领导能够迅速、有效地展开救援 与善后处理工作。 四、事故原因分析 — 7 — （一）直接原因 何某东违反新疆龙海达物流有限公司《仓储叉车作业和安 全规范》（WL-XJ-CH-01）第 4.1 条[1]规定，未取得特种设备操 作资质的情况下违章操作叉车，停车时未进行驻车操作，在攀 爬货架过程中误踩油门踏板，叉车与货架发生碰撞，造成何某 东头部被挤压致死。 （二）间接原因 新疆龙海达物流有限公司未有效开展教育培训工作，督促 从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程；未严格落实 安全隐患排查治理制度，未及时纠正从业人员无证操作特种设 备行为，未及时发现并消除现场事故隐患。 新疆龙海达物流有限公司对特种作业人员管理不到位，操 作人员未按照操作规程及时收回叉车钥匙。 五、有关责任单位存在的主要问题 （ 一 ）新疆龙海达物流有限公司安全生产主体责任履行不 到位；未有效开展安全教育培训，从业人员安全意识淡薄，未 严格执行本单位的规章制度，未有效落实隐患排查治理制度， 未及时发现并消除事故隐患；以上行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第二十八条第一款[2]、 [1]第 4.1 条：叉车作业人员须持证上岗，叉车作业时要系好安全带，按交通规则靠右行驶，注意 路标路障，与车交汇须主动让行。行驶时注意行人。 [2]第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， — 8 — 第四十一条第二款[3]、第四十四条第一款[4]规定。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 新疆龙海达物流有限公司对此次事故的发生负有主要责 任，依据《安全生产法》等相关规定，建议由区应急管理局对 新疆龙海达物流有限公司给予相应的行政处罚。 （二）对事故责任人员的处理意见 1.何某东，新疆龙海达物流有限公司分拣员，身份证号码： 4127**********7998，住址：新疆霍城县。何某东未取得特种 设备操作资质，违章操作叉车，导致事故发生。上述行为违反 《安全生产法》第五十七条[5]规定，对此次事故的发生负有直接 责任。鉴于何某东已经在事故中死亡，不予追究其责任。 2.闫某丽，新疆龙海达物流有限公司法定代表人兼总经理， 51 岁，身份证号：6540**********002X，住址：新疆乌鲁木齐 市新市区。闫某丽作为企业主要负责人，未有效督促、检查本 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格 的从业人员，不得上岗作业。 [3]第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及 时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [4]第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和 安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施。 [5]第五十七条：从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规 章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 9 — 单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行 为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项[6]规定，对此次 事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》等相关规定， 建议区应急管理局对闫某丽处以相应的行政处罚。 3.对其他相关人员的处罚建议 建议新疆龙海达物流有限公司参照有关法律、法规和公司 内部规章制度对其他相关人员给予相应处理，并将处理结果抄 送至经开区（头屯河区）应急管理局。 七、事故主要教训 新疆龙海达物流有限公司要切实加强本单位的安全生产管 理工作，抓实抓好公司各项安全生产规章制度和操作规程的落 实工作，杜绝无证操作等违章作业行为；加强作业现场的监管， 及时发现并消除事故隐患。 八、事故整改和防范措施 新疆龙海达物流有限公司要切实落实安全生产主体责任， 立即开展事故警示教育活动，深刻汲取此次事故教训；对一线 岗位从业人员进行再教育、再培训，使其熟练掌握岗位危险因 素和危险源，切实提高从业人员的安全意识和防范技能；督促 从业人员严格执行本单位的各项安全生产规章制度和操作规 程，特别是杜绝无证操作和违反操作规程的行为；加强现场管 [6]第二十一条（五）：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 — 10 — 理人员的安全检查力度，及时纠正从业人员的违章行为；健全 生产安全事故隐患排查治理制度，开展违章作业专项整治工作， 并严格落实隐患治理闭环管理。 “9·4”车辆伤害事故调查组 2025 年 10 月 29 日