经济技术开发区（头屯河区）工业园区阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司9·15一般高处坠落事故调查报告
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经济技术开发区（头屯河区）工业园区阜康 市龙腾虎跃道路运输服务有限公司“9·15” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 10 月 25 日 目 录 一、 事故基本情况 ....................................................................2 （一）事故发生单位、相关单位概况 ..................................... 2 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况 ..................... 3 （三）事故发生经过 ..................................................................5 （四）事故现场情况 ..................................................................5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ..................................... 6 二、事故应急处置及评估情况 ................................................. 7 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................. 7 （二）事故现场应急处置情况 ................................................. 7 （三）医疗救治和善后情况 ......................................................7 （四）事故应急处置评估 ..........................................................8 三、事故原因分析 ......................................................................8 （一）直接原因分析 ..................................................................8 （二）间接原因分析 ..................................................................8 （三）其他原因排除 ..................................................................8 四、有关单位存在的主要问题 ................................................. 9 五、对有关单位和人员的处理建议 ....................................... 10 （一）对事故责任单位的处理意见 ....................................... 10 （二）对事故责任人员的处理意见 ....................................... 10 （三）对其他人员的处理意见 ................................................11 六．事故主要教训 ....................................................................11 七、事故整改和防范措施....................................................... 12 八、事故现场示意图 ................................................................13 — 1 — 经济技术开发区（头屯河区）工业园区阜康 市龙腾虎跃道路运输服务有限公司“9·15” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 9 月 15 日 20 时 18 分，在经开区（头屯河区） 工业园区银环街 51 号乌鲁木齐绿生源环保有限公司院内发 生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 事故接报后，管委会（区政府）依据《中华人民共和国 安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）有关规定，成立事故调查组，印发了《关 于成立经开区（头屯河区）“9·15”一般高处坠落事故调 查组的通知》（乌经政办函〔2025〕32 号），事故调查组由 区委副书记、管委会副主任（常务副区长）任组长，区应急 管理局（矿山安全监督管理局）和区商务局相关负责同志担 任副组长，成员由工业园区管理办公室、区公安分局、区应 急管理局（矿山安全监督管理局）、市交通运输综合行政执 法局经济技术开发区（头屯河区）分局、区商务局、区人社 局劳动人事争议仲裁院、区总工会组成，并邀请区人民检察 院、区第四纪检监察组参与事故调查。事故调查组下设 3 个 工作小组，分别为综合小组、技术小组和善后小组。 事故调查从现场勘验、调取原始资料开始，了解作业情 况，随后结合笔录询问、调取监控录像等方式了解事故发生 经过，形成事故调查报告，多次召开事故调查组会议讨论修 改、提交审核。 — 2 — 经事故调查组调查认定，“9·15”一般高处坠落事故 是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位、相关单位概况 1.事故发生单位：阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公 司，注册资本：伍万元整，类型：有限责任公司，成立日期： 2018 年 5 月 16 日，法定代表人：包某响，住所：新疆昌吉 州阜康市，经营范围：道路普通货物运输，专用运输（罐式） 运 输 ， 货 运 信 息 咨 询 等 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91652302MA77******。道路运输经营许可证编号：新交运 管许可昌字 652302******号，证件有效期至 2026 年 7 月 30 日。 2020 年刘某、刘某 2 二人共同出资够买了一辆东风牌红 色仓栅式货车，号牌为新 B7****。2020 年 9 月 21 日刘某 2 作为车主代表与阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司签 订了《服务合同书》（车辆挂靠协议），服务期限为 8 年。 2025 年 9 月 15 日刘某、刘某 2 前往乌鲁木齐绿生源环保有 限公司装运该公司免费提供的废旧塑料包装，两人与该公司 无业务往来协议。 2.事故相关单位：乌鲁木齐绿生源环保有限公司，注册 资本：陆佰陆拾万元整，类型：有限责任公司，成立日期： 2012 年 3 月 30 日，法定代表人：杨某刘，经营范围：废弃 资源和废旧物资回收、加工、销售；废旧塑料制品的回收、 破碎及清洗等，住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯 — 3 — 区），统一社会信用代码：916501005928******。 2024 年 1 月 2 日乌鲁木齐绿生源环保有限公司与该公司 塑料粉碎作业区负责人彭某福签订《场地租赁合同》，彭某 福（名下无生产经营单位和公司）以个人名义承租乌鲁木齐 绿生源环保有限公司于新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯 区）的部分场地及库房面积 2000 平米，租金金额为每年人 民币 30 万元整，用途主要为开展塑料粉碎作业。2025 年 7 月 1 日，乌鲁木齐绿生源环保有限公司与彭某福签订《相关 方安全环保管理协议》，约定由乌鲁木齐绿生源环保有限公 司对彭某福作业场所安全生产、环保、职业健康、消防、保 卫等工作的统一监管与协调，乌鲁木齐绿生源环保有限公司 有义务向彭某福告知安全生产的工作要求，有权对彭某福作 业现场进行安全检查，对发现的不安全因素要求其限期或停 工整改。 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况 1.乌鲁木齐绿生源环保有限公司：公司设置了一名安全 员杨某艳；公司制定的全员安全生产责任制不健全；公司制 定了《安全生产管理规定》，未制定外来驾驶员、装卸人员 入场安全管理制度、入场安全风险告知制度，安全生产规章 制度不健全；公司制定的《装卸货物管理制度》中对公司从 业人员应当采取的装卸安全防护措施未进行规范，操作规程 不健全；对本公司员工开展了岗前培训，提供了《安全教育 培训记录表》；制定了生产安全事故应急预案，开展了 2 次 消防应急演练活动。 — 4 — 基于以上情况，乌鲁木齐绿生源环保有限公司未依法履 行企业安全生产主体责任及安全管理职责。 2.阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司：公司制定了 安全生产规章制度，包括《安全生产责任制》，对公司各级 安全管理人员和从业人员的安全职责进行规范；设置了一名 专职安全管理人员李某让；公司制定了《装卸作业安全规程》、 《装卸作业制度》，制定了安全教育培训计划，并在计划中 明确企业安全管理规章制度属于培训内容，但未将这两项装 卸安全相关的制度、操作规程加入培训课程，公司提供的 2023 至 2025 年针对从业人员开展的安全教育培训记录中未 对这两项安全管理制度进行培训；公司制定的《安全生产培 训和教育学习制度》第三项安全教育培训内容第 6 条中明确 “运输、装卸作业实践。包括各类设施、设备、车辆、工具 的性能、结构及使用方法，劳动防护用品的正确使用等”属 于安全教育培训内容，但该公司未严格实施安全教育培训制 度对从业人员进行装卸安全培训。驾驶员刘某 2025 年 1 至 8 月仅参加了 5 次安全教育培训；公司针对车辆、驾驶人员开 展了安全生产隐患排查，提供的隐患排查登记表显示 9 月 19 日公司安全员李某让对事发车辆新 B799***进行了隐患排查， 排查结果一切正常，经核查该车辆于 9 月 15 日发生事故后 一直停放在事故现场封存，该隐患排查记录不属实，安全管 理混乱；公司制定了《交通事故应急预案》，按照公司制定 的《2025 年应急演练计划》，于 2025 年 6 月开展了消防应 急演练，计划于 2025 年 11 月开展交通事故应急演练。 — 5 — 基于以上情况，阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司 未依法履行企业安全生产主体责任及安全管理职责。 （三）事故发生经过 2025 年 9 月 15 日 20 时，阜康市龙腾虎跃道路运输服务 有限公司驾驶员刘某驾驶号牌为新 B79***货车，与刘某 2、 曹某昌到达乌鲁木齐绿生源环保有限公司院内，乌鲁木齐绿 生源环保有限公司门卫及现场管理人员不在场，事发车辆进 场时未报备。20 时 03 分，刘某等人自行驾车过磅后将货车 停放在塑料粉碎成品堆料区，曹某昌将成袋的废塑料包装码 放在叉车托盘上，托盘装满后由刘某 2 驾驶叉车将托盘举升 至货车栏板高度，刘某站在货厢货物上与曹某昌一起将托盘 上的废品装到货车上。20 时 14 分，第二托盘废品举升至车 顶，曹某昌站上货物顶部后发现刘某不见了，便独自将废品 装车，20 时 18 分，曹某昌准备通过货车驾驶室左后侧的梯 子下车时发现刘某头朝西北、脚朝东南方向仰面躺在车头与 北侧吨包之间，身上未穿戴安全帽等防护用品，头部出血， 曹某昌立刻向现场附近人员呼救。 （四）事故现场情况 经核查，事故发生于经开区（头屯河区）银环街，乌鲁 木齐绿生源环保有限公司塑料粉碎成品堆料区，堆料区为方 形露天场地，东西长约 9.5 米，南北长约 8 米。事发时货车 车头朝东北、车尾向西南方向停放，叉车停放于货车尾部。 车头东侧和北侧地面约 0.6 米处摆放了大量吨包。 事发车辆情况：号牌新 B79***，东风牌红色重型仓栅式 运输车，使用性质为营业货运，所有人为阜康市龙腾虎跃道 路运输服务有限公司。外形尺寸 9000×2500×3760mm（长宽 — 6 — 高），货厢栏板内尺寸 6600×2400×600mm。车辆保险状态 正常。 （事发时画面、车辆位置已变动） （事发场地概貌） （涉事车辆外观） （涉事车辆货物装载情况） （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1．死亡人员情况 刘某，男，汉族，62 岁，身份证号 3421**********3037， 户籍地安徽省阜阳市。阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公 — 7 — 司驾驶员。 2．直接经济损失情况 截止到事故调查期间，死者家属正在与车辆保险公司办 理车辆保险理赔程序。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，经开区（头屯河区）应急管理局接乌鲁木 齐市应急管理局值班人员电话通知收到事故信息后，立刻通 知属地街道办事处核实事故信息，并向市应急管理局进行信 息上报。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，在现场附近的人员于 20 时 19 分拨打 120 急救电话，因刘某发生高坠的位置周围空间狭窄，不利于救 援，现场人员将事发货车向右移开，提前为救护车和急救人 员开辟通道，20 时 34 分急救车赶赴现场，20 时 39 分将刘 某送上救护车，前往新疆医科大学第五附属医院接受救治。 （三）医疗救治和善后情况 2025 年 9 月 15 日刘某被送往新疆医科大学第五附属医 院接受救治，诊断为创伤性硬膜下出血、脑疝、创伤性蛛网 膜下腔出血、颅底骨折、多发肋骨骨折、脑挫裂伤、多发腰 椎横突骨折。9 月 17 日，遵家属意见，告知转运风险后新疆 医科大学第五附属医院予以办理出院。9 月 18 日 13 时 05 分， 刘某被转运至安徽省阜阳市界首市人民医院，以特重度颅脑 损伤收入重症医学科继续接受救治，9 月 22 日 7 时 47 分于 — 8 — 界首市人民医院因心脏停搏临床死亡。 截止到事故调查期间，死者家属正在向车辆保险公司申 请办理车辆意外伤害保险理赔程序。 （四）事故应急处置评估 经现场调查，事故应急响应迅速，信息报送顺畅，现场 应急救援处置符合要求。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 刘某站在距地面 3.6 米高的货车顶部进行装卸时，违反 阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司《装卸作业安全规程》 第一条1之规定，未佩戴安全帽等防护用品，不慎发生高坠， 重伤医治无效死亡。 （二）间接原因分析 阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司未严格按照公 司《安全生产培训和教育学习制度》将公司制定的《装卸作 业安全规程》、《装卸作业制度》向从业人员开展安全教育 培训，造成从业人员对有关的装卸安全防护措施不熟悉，违 章作业。 （三）其他原因排除 经现场勘察、询问笔录、调取现场监控录像排除了其他 可能的人为故意因素。 1 作业前准备：检查装卸设备的性能状态，清理作业现场障碍物，确保照明、 警示标志清晰；作业人员需正确佩戴安全帽、防滑鞋等防护用品。 — 9 — 四、有关单位存在的主要问题 1.阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司未将公司装卸 安全相关的安全生产规章制度和安全操作规程向从业人员 进行安全教育和培训，从业人员对公司安全生产规章制度和 安全操作规程不熟悉。且未按照公司《安全生产培训和教育 学习制度》第一条安全教育培训要求第四项的之规定对刘某 进行每月 1 次的教育培训，公司提供的资料显示 1 至 8 月， 刘某仅参加了 5 次安全教育培训。以上行为违反《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条第一款2，对事故的发生负有 责任。 2.在事故调查中发现，乌鲁木齐绿生源环保有限公司存 在未建立健全本单位全员安全生产责任制，公司主要负责人 的领导责任、现场管理人员直接责任、从业人员的岗位责任 未明确；公司部分安全生产规章制度和操作规程不健全的问 题。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第一项、第二项3之规定。 2 第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生 产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 3 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建 设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； — 10 — 五、对有关单位和人员的处理建议 （一）对事故责任单位的处理意见 1.阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司未落实安全生 产管理主体责任，对事故的发生负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》和其他法律法规的相关规定，建议由区 应急管理局对阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司给予 相应的处理。 （二）对事故责任人员的处理意见 1.刘某，男，汉族，身份证号 3421**********3037，户 籍地安徽省阜阳市，阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司 驾驶员。刘某在从事装卸作业时，未正确佩戴和使用安全帽 等防护用品，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任， 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 之4规定，鉴于刘某已于此次事故中死亡，不予追究其责任。 2.包某响，女，汉族，身份证号：6205**********1065。 住址：甘肃省武山县。包某响作为阜康市龙腾虎跃道路运输 服务有限公司法定代表人，未严格实施公司安全生产规章制 度中的《安全教育和培训制度》，开展的安全教育培训中没 有公司装卸安全规程的内容；未严格实施公司《安全生产教 育培训计划》，没有按照计划要求把公司装卸作业制度和安 全规程加入培训课程；以上行为违反了《中华人民共和国安 4 第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守 本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用 品。 — 11 — 全生产法》第二十一条第二项、第三项5之规定，建议由区应 急管理局对包某响给予相应处理。 （三）对其他人员的处理意见 杨某刘，男，汉族，身份证号：3421**********1632。 住址：乌鲁木齐市沙依巴克区。杨某刘作为乌鲁木齐绿生源 环保有限公司法定代表人、总经理，未建立健全本单位全员 安全生产责任制，公司主要负责人的领导责任、现场管理人 员直接责任、从业人员的岗位责任未明确；未组织制定并实 施公司针对外单位车辆、人员到本公司进场作业的安全管理 制度，公司制定的《装卸货物管理制度》中未对从业人员应 当采取的安全防护措施进行规定，公司安全生产规章制度和 操作规程不健全。以上行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第一项、第二项6之规定，建议由区应急管 理局对杨某刘给予相应处理。 六．事故主要教训 （一）阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司未依法履 行安全生产主体责任，未严格落实公司制定的安全生产规章 5 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责： （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； 6 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建 设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程 — 12 — 制度中安全教育培训制度的相关要求，没有按照培训计划内 容设置安全教育课程，安全教育培训有漏洞。以上情况暴露 出阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司企业安全发展理 念不牢、安全生产管理存在漏洞，最终造成了此次事故的发 生。 （二）乌鲁木齐绿生源环保有限公司未依法履行安全生 产主体责任，未依法建立健全并落实全员安全生产责任制， 制定的安全生产规章制度不健全，安全操作规程不健全。公 司应当加强制度建设，层层落实安全生产责任。 七、事故整改和防范措施 （一）阜康市龙腾虎跃道路运输服务有限公司要严格依 法履行安全生产主体责任，落实公司制定的各项安全生产规 章制度，规范、全面的开展安全教育和培训。 （二）乌鲁木齐绿生源环保有限公司要依法履行安全生 产主体责任，公司主要负责人要建立健全并落实全员安全生 产责任制，层层落实安全生产责任，健全安全生产规章制度、 安全操作规程。 两家企业要分别开展事故案例警示教育活动，对全体人 员进行再教育、再培训，切实提高从业人员的安全意识，严 防此类事故再次发生。 — 13 — 八、事故现场示意图 北 高坠点 货车车头 货车车厢 经开区（头屯河区）“9·15”事故调查组 2025 年 10 月 25 日