经开区（头屯河区）王家沟街道新疆金源人力资源服务有限公司“6·9”一般机械伤害事故调查报告
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经开区（头屯河区）王家沟街道新疆金源人力资源 服务有限公司“6·9”机械伤害事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 8 月 1 日 目 录 一、报告开篇和事 故 性 质 认 定 ...................................................................................................... 1 二、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 ...............................................................................2 （二）事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 ................................................................................... 3 （三）事 故 发 生 经 过 ............................................................................................................... 4 （四）事故现场情况................................................................................................................. 4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况.................................................................................. 5 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................5 （一）事故信息接报及响应情况............................................................................................... 5 （二）事故现场应急处置情况................................................................................................... 6 （三）医疗救治和善后情况....................................................................................................... 6 （四）事故应急处置评估........................................................................................................... 6 四、事故原因分析..............................................................................................................................6 （一）直接原因分析................................................................................................................... 6 （二）间接原因分析................................................................................................................... 6 （三）其他可能因素排除........................................................................................................... 7 五、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................7 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................................. 8 （一）对事故单位的处理意见................................................................................................... 8 （二）对个人的处理意见.......................................................................................................... 8 七、事故主要教训..............................................................................................................................9 八、事故整改和防范措施............................................................................................................... 10 九、附件........................................................................................................................................... 10 - 1 - 经开区（头屯河区）王家沟街道新疆金源人力 资源服务有限公司“6·9”机械伤害 事故调查报告 一 、 报 告 开 篇 和 事 故 性 质 认 定 2025 年 6 月 9 日 9 时 16 分许，新疆金源人力资源服务有限公 司钢管项目部（简称：金源公司）在新疆八钢金属制品有限公司下 属单位钢管公司 1820 螺旋焊管产线发生一起机械伤害事故，造成 1 名员工死亡。事故直接经济损失 118 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》等相关法律法规的规定，乌鲁木齐经开区（头屯河区） 管委会（区政府）成立了由管委会（区政府）分管领导任组长，区 工业和信息化局、区应急管理局、王家沟街道、头屯河工业园区管 理办公室、区公安分局、区人社局劳动人事争议仲裁院、区总工 会等单位抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委第四纪检 监察组、新疆联恒律师事务所派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过询问笔录、现场勘察、调查取证， 查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对 事故责任单位和事故责任人的处理建议，并针对此次事故提出了防 范措施。 经事故调查组调查认定，经开区（头屯河区）王家沟街道新疆 - 2 - 金源人力资源服务有限公司“6·9”机械伤害事故是一起因违章作业 造成的生产安全责任事故。 二 、 事 故 基 本 情 况 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 1.新疆金源人力资源服务有限公司：成立于 2004 年 11 月 22 日， 注册资本 500 万元人民币，注册地址：新疆乌鲁木齐市头屯河区， 法定代表人李某峰，企业统一社会信用代码：9165010******8085T。 公司主营业务为：金属制品和打包材料加工；机电设备和起重设备 的安装及维护；人力资源服务；工程技术；劳务派遣；劳务服务。 2024 年 4 月 25 日，新疆八钢金属制品有限公司（甲方）与新 疆金源人力资源服务有限公司（乙方）签订《螺旋焊管生产及辅助 协作业务承揽合同》，承包主要内容是金圆作业区螺旋焊管生产及 辅助协作业务。甲方不参与乙方具体的劳动、业务管理，履行安全 监督、检查和统一协调管理职责。合同期限：自 2024 年 4 月 4 日 至 2024 年 12 月 31 日止。合同文本第七项第 5 条规定：本合同到 期未续签之前，双方如发生实际业务，则继续执行本合同之约定。 2.新疆八钢金属制品有限公司：成立于 2003 年 9 月 24 日，注 册资本 55,848 万元人民币，注册地址：新疆乌鲁木齐市头屯河区工 业 园 ， 法 定 代 表 人 韩 某 ， 企 业 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 9165000******3125B。公司主营业务为：金属制品、钢管、塑钢、 金属容器、地板辐射供暖设备、隔离栅、环保设备的生产、销售， 钢制管件的制作加工和销售,冷弯型钢、螺旋焊管的生产、销售。 - 3 - （ 二 ） 事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 新疆金源人力资源服务有限公司设立综合管理部、市场经营 部、安全保卫部、经营财务部、结算中心，实行董事会领导下的 总经理负责制。金源公司已建立安全生产标准化管理制度。 事故所涉金源公司钢管项目部参照《公司安全生产责任制规 定》制定《全员安全生产责任制》，编订《作业指导书（螺旋焊 管作业篇）》。金源公司钢管项目部执行三级安全教育制度，对 新入厂、转岗、调岗人员做好安全教育培训，定期组织员工进行 岗位规程应知应会考核，不合格者不得独立上岗，有相关三级安 全教育培训记录、班前会议记录和岗位安全教育培训记录。 金源公司钢管项目部制定《作业危险源辨识、风险评价及控 制措施》《2025 年度安全检查计划》。2025 年 4-5 月检查记录 汇总，钢管项目部开展综合检查 2 次，专项检查 4 次，节假日安 全检查 4 次，行车专业检查 1 次，共计查出一般隐患 52 项，整 改 52 项。有相关安全检查表、隐患排查整改记录、员工考核奖 惩记录。 2024 年 4 月 25 日，新疆八钢金属制品有限公司与新疆金源人 力资源服务有限公司签订了《生产协力业务安全、环保管理协议书》， 与金源公司约定了安全生产管理的权利和义务。2025 年 1 月-6 月， 新疆八钢金属制品有限公司对金源公司钢管项目部开展三级安全 教育累计 24 场次 293 人，参加班前班后会议 120 次；查处操作岗 位人员不安全行为 56 次，不符合项 195 条，已落实整改；开展隐 - 4 - 患排查 54 次，查处隐患 191 条，逐一落实整改。排查操作人行为 隐患 13 条，其中重大事故隐患 1 起，考核违章罚款 3950 元。新疆 八钢金属制品有限公司正常履行了安全监督、检查和统一协调管理 职责等安全生产管理权利和义务，有相关安全交底、安全检查、隐 患排查整改、安全教育培训记录。 （ 三 ） 事 故 发 生 经 过 2025 年 6 月 8 日 21:30 至 9 日 9:30 分，金源公司钢管项目部金 圆螺旋焊管王某平班组，当班生产φ820×11.9×14950mm 的螺旋管， 班组共有员工 11 人，其中操作人员艾某独自负责管端修磨和贴片 作业。查看现场视频监控，6 月 9 日 9 时 13 分 32 秒，艾某启动输 送辊道前进，15 分 10 秒，艾某停止 1 段输送辊道，2 段输送辊道 未停机，辊道远端有钢管前行进入，艾某对停放在 1 段输送辊道上 的钢管管端进行贴片作业，用时 55 秒未完成作业。16 分 05 秒，艾 某被 2 段输送辊道上行进的螺旋焊管管口挤住。16 分 38 秒，白班 巡检人员李某平巡检到贴片岗位旁边，发现艾某受伤，李某平立即 断电呼喊班长王某平等现场工作人员。现场人员将钢管移开进行处 置并拨打 120 急救，艾某经现场抢救无效后死亡。 （ 四 ） 事 故 现 场 情 况 事故发生在头屯河区北站公路 1366 号，新疆八钢金属制品有 限公司下属单位钢管公司 1820 螺旋焊管产线操作车间内。事故区 域为管端修磨、贴片区域，以管端修磨操作台为中心，东、西两侧 距离约 5 米远有两处盛管台架，盛放待修磨、待补焊的螺旋焊管。 - 5 - 操作台南侧距离 2 米有 2 段输送辊道，输送辊道间有 0.8 米的安全 距离，停机时为安全通道。2 段输送辊道上分别有 1 根 φ820×11.9×14950mm 的螺旋管。输送辊道南侧 1.1 米处为安全防护 栏。管端修磨操作台设有单独操控 2 段输送辊道前进、后退，翻滚 机翻滚的自复位按钮 4 个。 （ 五 ） 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 1.死亡人员情况 艾某，男，维吾尔族，48 岁，居住地址：新疆拜城县，身份 证号：65292619******0034，新疆金源人力资源服务有限公司员工。 2.直接经济损失情况 此次事故造成的直接经济损失为人民币 118 万元（包括死亡赔 偿金、丧葬费、抚慰金等，不含事故处罚），赔偿金已经向其近亲 属予以支付。 三 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 （ 一 ） 事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况 当日 9 时 16 分许，现场作业人员李某平发现后，立即断电呼 喊班长王某平，王某平组织现场人员将钢管移开进行处置并拨打 120 急救。9 时 22 分许，王某平电话通知金源公司钢管项目部领导。 9 时 28 分许，艾某经 120 医护人员抢救无效死亡。金源公司钢管项 目部现场领导在人员抢救期间向属地派出所、头屯河工业园区管理 办公室、区应急管理局等部门电话报告，随后相关各部门人员相继 到达事故现场了解情况。 - 6 - （ 二 ） 事 故 现 场 应 急 处 置 情 况 事故发生后，现场人员使用行车吊运后段螺旋钢管，将艾某解 救出来，9 时 28 分许，120 医护人员赶到现场抢救，确认人员已死 亡。 金源公司钢管项目部立即启动事故应急预案，并通知属地单位 及金源公司、金属制品公司相关负责人。新疆八钢金属制品有限 公司同步启动事故应急预案，螺旋焊管产线停产开展事故调查工作。 （ 三 ） 医 疗 救 治 和 善 后 情 况 艾某现场抢救无效死亡，家属情绪稳定，未产生社会影响。新 疆金源人力资源服务有限公司一次性向艾某家属支付各项赔偿金 118 万元（包括死亡赔偿金、丧葬费、抚慰金等）。 （ 四 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 经现场调查，事故应急响应迅速，应急预案衔接顺畅，现场应 急救援处置基本符合要求。 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 金源公司作业人员艾某违反作业指导书规定：“在修磨台架 上进行贴片作业，运输钢管前必须确认钢管移动方向区域内无人 方可作业”，未在指定区域进行贴片作业，并在输送辊道上有钢 管移动的情况下，擅自进入钢管移动方向区域，被输送过程中的 钢管挤压，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因分析 - 7 - 1.金源公司安全生产主体责任落实不到位，本质化安全措施 未落实。1820 螺旋焊管产线设备设施安全防护存在缺陷，操作 区域的辊道安全防护缺失，输送辊道端部未设置机械阻挡装置， 辊道操作按钮卡阻未复位，存在人员在输送辊道区域被碰撞挤压 的风险。 2.金源公司安全管理责任体系与生产现场风险脱节，安全管 理责任未层层压实。管理人员履职能力薄弱，风险辨识与评估能 力欠缺，安全检查走过场，问题整改闭环管理缺失，对现场违章 行为和事故隐患失察失管。 3.金源公司未切实有效开展员工的标准化作业管理、教育培 训工作，对作业人员的“三违”行为查处不力。安全教育培训及 新进员工岗位带教流于形式，作业人员未能熟悉和掌握作业指导 书相关内容，对相关作业的安全风险辨识及措施落实不到位。 （ 三 ） 其 他 可 能 因 素 排 除 经查看事故现场监控录像、事故现场勘察、询问笔录，排除其 他可能因素。 五 、 有 关 责 任 单 位 存 在 的 主 要 问 题 新疆金源人力资源服务有限公司安全生产主体责任落实不到 位，未有效落实安全防范措施，安全生产隐患排查和风险分级管控 开展不扎实，安全风险认识不足、危险源辨识不到位，未对岗位风 险进行全面预估预判；安全隐患排查治理未做到全覆盖，员工安全 教育培训不到位，没有根据员工从事岗位制定培训内容，开展多工 - 8 - 种的培训考核；作业现场监管失管漏管，对员工“三违”行为查处 力度不强，未采取有效的措施杜绝员工“三违”行为的发生；对制 定的安全生产管理制度、操作规程执行不严，对员工安全考核不全 面。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二 款1、第四十四条第一款2之规定。 六 、 对 有 关 责 任 单 位 和 责 任 人 员 的 处 理 建 议 （一）对事故单位的处理意见 新疆金源人力资源服务有限公司安全生产主体责任履行不到 位，作业人员违章作业、作业现场管理混乱，对此次事故的发生负 有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建 议由区应急管理局给予新疆金源人力资源服务有限公司相应的行 政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.艾某，男，48 岁，身份证号：65292619******0034，户口所 在地住址：新疆拜城县，新疆金源人力资源服务有限公司员工，违 反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条3、第五十八条4之 [1] 第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过 职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理 情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [2] 第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章 制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范 措施以及事故应急措施。 [3] 第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生 产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [4] 第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识， 提高安全生产技能，增强事故预防和应急处置能力。 - 9 - 规定，对此次事故负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，不 予追究其责任。 2.刘某强，男，59 岁，身份证号：21030219******0910，户 口所在地住址：乌鲁木齐市头屯河区。新疆金源人力资源服务有限 公司总经理，作为安全生产主要责任人，未有效履行安全生产管 理职责；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条第（五）5项规定，对此次事故的发生负有领导责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议区应急管 理局对刘某强给予相应的行政处罚。 七 、 事 故 主 要 教 训 新疆金源人力资源服务有限公司要深刻汲取此次事故教训，进 一步落实企业安全生产主体责任，开展事故案例警示教育活动，增 强安全生产工作的紧迫感和责任感。要督促各级管理人员和作业人 员严格执行企业安全生产规章制度和操作规程；认真开展风险辨识 管控和隐患排查治理工作；强化安全教育培训工作，提升各类人员 安全意识。 八 、 事 故 整 改 和 防 范 措 施 新疆金源人力资源服务有限公司要切实落实安全生产主体责 任制，迅速开展违章作业专项整治工作，并严格落实隐患治理闭 [5] 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组 织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患； - 10 - 环管理；从技术、制度等方面对安全生产工作进行分级管控，强 化对重要岗位、重点人员的安全管控；对重点区域、关键部位重 新开展安全风险评估和危害源辨识工作，并及时修订相关作业指 导书。 新疆八钢金属制品有限公司要严格履行安全生产管理职责， 加强对业务承揽单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行 安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。强化开展全流 程的隐患排查整改活动，针对现有的管理制度、作业指导书、操 作规程进行再次梳理，并充分听取现场操作人员的意见，落实安 全风险辨识工作，特别强调并关注细节安全。 九 、 附 件 事故现场平面图