经开区(头屯河区)中亚南路街道新疆众诚铁保消防工程有限公司亚鑫大厦室外排水改造项目“5·14”一般坍塌事故调查报告
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经开区(头屯河区)中亚南路街道新疆众诚铁保消防工程 有限公司亚鑫大厦室外排水改造项目 “5·14”一般坍塌事故调查报告 编制单位:经济技术开发区(头屯河区)政府事故调查组 编制时间:2025 年 8 月 20 日 目 录 一、报 告开 篇和 事 故 性质 认定 .................................................... 1 二、事故基本情况............................................................................. 2 (一)事故发生单位及相关单位概况............................................................ 2 (二)事故发生单位安全管理情况................................................. 3 (三)事故发生经过......................................................................... 3 (四)事故现场情况......................................................................... 4 (五)人员伤亡和直接经济损失情况............................................. 5 三、事故应急处置及评估情况......................................................... 5 (一)事故信息接报及响应情况..................................................... 5 (二)事故现场应急处置情况......................................................... 5 (三)医疗救治和善后情况............................................................. 5 (四)事故应急处置评估................................................................. 6 四、事故原因分析............................................................................. 6 (一)直接原因分析......................................................................... 6 (二)其他可能因素排除................................................................. 6 (三)间接原因分析......................................................................... 6 五、有关责任单位存在的主要问题................................................. 7 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................. 8 七、事故主要教训........................................................................... 10 八、事故整改和防范措施................................................................11 九、附件........................................................................................... 12 — 1 — 经开区(头屯河区)中亚南路街道新疆众诚 铁保消防工程有限公司亚鑫大厦室外排水改造 项目“5·14”一般坍塌事故调查报告 一 、报 告开 篇 和事 故 性质 认定 2025 年 5 月 14 日 13 时 10 分许,经济技术开发区(头屯河 区)中亚南路街道新疆众诚铁保消防工程有限公司负责施工的排 水改造项目发生一起坍塌事故,1 人受伤后被送往医院抢救,于 2025 年 5 月 18 日凌晨零时许经抢救无效死亡。事故造成直接经 济损失 1033918.81 元(包括死亡赔偿金、丧葬费、抚慰金等,不 含事故处罚)。 事故发生后,经济技术开发区(头屯河区)应急管理局、区 公安分局、中亚南路街道等单位的负责人第一时间前往事发地核 实基本情况、开展事故调查。经济技术开发区(头屯河区)于 5 月 19 日成立由区商务局、区建设局、区应急管理局、区公安分局、 中亚南路街道办事处、区人社局、区总工会和区第四纪检监察组 组成的事故调查组。事故调查组下设综合小组、技术小组和善后 处理 3 个工作小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取原始资料开始,通过 实地勘验、笔录询问等方式了解事故发生经过,查清了事故原因, 认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议,指出了事故暴露出的问题,总结了经验教训,提出了事 故防范和整改措施。 经事故调查组调查认定,乌鲁木齐经济技术开发区(头屯河 — 2 — 区)新疆众诚铁保消防工程有限公司“5·14”坍塌事故是一起因 沟槽开挖未设支护、未采取安全防护措施造成的一般生产安全责 任事故。 二、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关单位概况 1.新疆众诚铁保消防工程有限公司,统一社会信用代码: 906501002287******,类型:有限责任公司(自然人投资或控股), 法定代表人:李某东,注册资本:壹仟伍佰贰拾万元整,成立日 期:1995 年 09 月 11 日,住所:新疆乌鲁木齐经济技术开发区卫 星路,经营范围:建设工程施工;建筑劳务分包;建筑智能化系 统设计;建设工程设计等。(依法须经批准的项目,经相关部门 批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或 许可证件为准)。资质类型及等级:消防设施工程专业承包贰级。 2025 年 5 月 8 日,新疆众诚铁保消防工程有限公司与乌鲁木 齐亚鑫商贸有限公司签订《施工合同书》,工程名称:乌鲁木齐 亚鑫商贸有限公司亚鑫大厦室外排水改造项目(A 段、B 段), 工程地点:乌鲁木齐经济技术开发区,开工日期:2025 年 5 月 9 日,竣工日期:2025 年 6 月 9 日。签订合同当日,双方也签订了 《施工安全协议书》,明确了双方的安全管理责任。 2. 乌 鲁 木 齐 亚 鑫 商 贸 有 限 公 司 , 统 一 社 会 信 用 代 码 : 916501002999******,类型:有限责任公司(非自然人投资或控 股的法人独资),法定代表人:石某,注册资本:肆仟捌佰玖拾 壹万元整,成立日期:1993 年 04 月 24 日,住所:新疆乌鲁木齐 经济技术开发区,经营范围:住宿服务;烟草制品零售;酒类经 — 3 — 营;餐饮服务;足浴服务等。(依法须经批准的项目,经相关部 门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件 或许可证件为准)。 (二)事故发生单位安全管理情况 1.新疆众诚铁保消防工程有限公司。制定了“施工安全管理 制度”和应急救援预案,制定了《室外排水管网专项施工方案》。 单位资质类型及等级只有消防设施工程专业承包贰级,超过资质 范围承包亚鑫大厦室外排水改造项目;未提供全员岗位责任制和 其它管理制度;施工方案的工艺流程缺少支护环节、无基坑开挖 深度;5 月 10 日对施工人员开展了土建挖沟作业、管道铺设作业、 回填作业等内容的安全教育培训,田某国未参加教育培训;材料 员赵某江发现田某国不是报备人员、作业现场存在安全隐患后只 是口头提醒,未报告单位负责人采取有效管理措施;5 月 12 日已 经出现过塌方但未采取措施消除隐患。新疆众诚铁保消防工程有 限公司未依法履行安全管理职责。 2.乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司,将给排水改造项目发包给不 符合本工程资质要求的新疆众诚铁保消防工程有限公司;施工前 未给施工单位提供施工现场地下管线资料;未进行安全检查。 (三)事故发生经过 2025 年 5 月 14 日 13 点 10 分许,新疆众诚铁保消防工程有 限公司正在中亚南路亚鑫大厦进行排水管道施工,作业人员田某 国和亚某紧挨一起在 3.5 米深的基坑内清理积土,田某国的儿子 田某在上面监护。当田某国用电镐清理石头时因震动导致坑壁坍 塌把田某国和亚某掩埋,现场其他人员发现后立即喊人、拨打救 — 4 — 援电话,约 15 分钟后把人救出。120 救护车把田某国和亚某先后 送往新疆医科大学第五附属医院救治,亚某经检查后没有受伤, 田某国于 2025 年 5 月 18 日凌晨零时许救治无效死亡。 (四)事故现场情况 经现场勘验,事故发生在中亚南路亚鑫大厦西侧室外排水改 造项目施工现场,该排水改造项目成南北走向、施工区域周围有 隔离栅栏、场地狭窄,已经开挖的基坑长 13.4 米、宽 1.85 米、深 3.5 米,基坑西侧是挡土墙,东侧紧邻酒店外墙,基坑与酒店外墙 之间有 80cm 宽的土方未挖。现场发现,该区域的下水管道漏水、 坑底有积水,会造成土体抗剪强度不足、泥土和酒店墙壁之间的 附着力下降。现场开挖的基坑未采取防护措施。 图 1 事故现场概貌 图 2 坍塌位置 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 田某国,男,汉族,66 岁,身份证号:4129**********4458, 户籍地:河南省南阳市,现住址:乌鲁木齐新市区,系新疆众诚铁 — 5 — 保消防工程有限公司临时雇佣人员。 事故造成直接经济损失 1033918.81 元(包括死亡赔偿金、丧 葬费、抚慰金等,不含事故处罚)。 三、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 事故发生后,酒店后门保安人员等到达现场查看情况,立即 取救援工具并上报保安主管,13 时 11 分许保安主管电话通知亚 馨酒店工程保安部副经理牛某松,13 时 12 分许,亚馨酒店牛某 松及其它管理人员赶到现场。牛某松于 13 时 14 分许、13 时 21 分许分别拨打 120、119 救援电话。13 时 27 分许,119、120 以及 公安、街道办事处及其它相关职能部门人员到达现场了解情况、 开展事故调查。 (二)事故现场应急处置情况 13 时 12 分许,乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司立即启动应急预 案、组织救援力量开展抢救工作,119、120 等部门到达现场后, 于 13 时 32 分许将两名被困人员救出。 (三)医疗救治和善后情况 现场人员于 13 时 32 分许将两名被困人员救出,120 救护车 先将伤重者田某国送医救治,并于 14 时 03 分许再次到达现场将 亚某送至医院检查,经医院检查未受伤,田某国于 2025 年 5 月 18 日凌晨零时在新疆医科大学第五附属医院经抢救无效死亡。 2025 年 5 月 19 日,被申请人新疆众诚铁保消防工程有限公 司与申请人家属经调解签订《人民调解协议书》,被申请人一次 性向申请人支付各项赔偿金共计 1033918.81 元(包括死亡赔偿金、 — 6 — 丧葬费、抚慰金等),并于 2025 年 5 月 20 日向死者家属全部支 付完毕。 (四)事故应急处置评估 经调查、了解,事故发生后的应急响应及时,报警、救治迅 速,现场应急救援基本符合要求。 四、事故原因分析 (一)直接原因分析 物的不安全状态:基坑垂直开挖 3.5 米深、基坑与酒店外墙 之间留有 80cm 宽的土方未挖,基坑未采取支护措施。 人的不安全行为:田某国在未采取安全防护措施的情况下用 电镐清理坑内石头,因震动导致土方坍塌被埋。 (二)其他可能因素排除 通过现场勘查、笔录询问等资料分析,排除人为故意因素。 (三)间接原因分析 1.未按《中华人民共和国建筑法》要求发包、承包工程项目。 乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司未认真审核企业资质,通过竞争性谈 判发包给不具备该工程项目资质的新疆众诚铁保消防工程有限公 司。新疆众诚铁保消防工程有限公司未在其资质等级许可的业务 范围内承揽工程。乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司未对承包单位的安 全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查。 2.施工方案不具备可操作性。新疆众诚铁保消防工程有限公 司制定的施工方案工艺流程中,沟槽开挖后直接敷设管道、缺少 支护工序;施工方案未明确基坑开挖深度。 — 7 — 3.未依法履行安全生产职责。新疆众诚铁保消防工程有限公 司现场管理混乱,未经安全教育培训的施工人员田某国进场施工, 未及时采取措施进行制止;对开挖的作业面未进行支护、存在坍 塌风险,事故发生前已经发生过塌方,未引起管理人员重视并采 取有效管理措施消除事故隐患。 五、有关责任单位存在的主要问题 1.新疆众诚铁保消防工程有限公司。未在其资质等级许可的 业务范围内承揽工程,违反《中华人民共和国建筑法》第二十六 条第一款、第二款[1]的规定。制定了《室外排水管网专项施工方 案》,其工艺流程缺少支护工序、未明确基坑开挖深度等;现场 人员发现田某国非报备人员且基坑内 2 人相邻作业、现场存在塌 方隐患后,未采取有效管理措施;未经教育培训人员参与施工作 业;5 月 12 日基坑开挖时已经出现了塌方情况,但未采取相应保 护措施。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八 条第一款[2]、第四十一条第二款[3]、第四十四条第一款[4]、第四十 [1] 《建筑法》第二十六条 承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书,并在其资质 等级许可的业务范围内承揽工程。 禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业 的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营 业执照,以本企业的名义承揽工程。 [2]第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必 要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能, 了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员,不得上岗作业。 [3]第四十一条 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、 管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者 职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 [4] 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施。 — 8 — 六条第一款[5]之规定。 2.乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司,把室外排水管网工程发包给 不符合本工程资质要求的新疆众诚铁保消防工程有限公司,违反 《中华人民共和国建筑法》第二十二条[6]、《中华人民共和国安全 生产法》第四十九条第一款[7]的规定;未对承包单位的安全生产 工作进行安全检查,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十 九条第二款[8]的规定。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)对事故单位的处理意见 1.新疆众诚铁保消防工程有限公司,安全生产主体责任未落 实,对此次事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第(一)项[9]的规定,建议由区应急 管理局对新疆众诚铁保消防工程有限公司给予相应的行政处罚。 2.乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司,对此次事故的发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项 的规定,建议由区应急管理局对乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司给予 [5] 第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生 产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本 单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [6] 《建筑法》第二十二条 建筑工程实行招标发包的,发包单位应当将建筑工程发包给依法 中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的 承包单位。 [7] 第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生 产条件或者相应资质的单位或者个人。 [8] 第四十九条 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单 位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管 理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查, 发现安全问题的,应当及时督促整改。 [9] 第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的 赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款; — 9 — 相应的行政处罚。 (二)对个人的处理意见 1.因在事故中死亡不予追究责任人员 田某国,新疆众诚铁保消防工程有限公司从业人员,未向单 位报备和接受培训,直接到现场施工;基坑作业时未保持安全距 离、用电镐时未采取安全保护措施。违反了《中华人民共和国安 全生产法》第五十七条[10]、第五十八条[11]的规定。鉴于田某国已 经在事故中死亡,不予追究其责任。 2.对事故有关责任人员的处理建议 (1)李某东,男,51 岁,身份证号:6103**********1218, 户口所在地住址:西安市新城区,现住址:乌鲁木齐沙依巴克区, 新疆众诚铁保消防工程有限公司法定代表人、经理。作为生产经 营单位的主要负责人,未有效履行本单位的安全生产工作职责。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五 项[12]之规定,对此次事故的发生负有领导责任,依据《中华人民 共和国安全生产法》等相关规定,建议区应急管理局对李某东做 出相应的行政处罚。 (2)石某,女,51 岁,身份证号:6541**********0028, 户口所在地住址:乌鲁木齐市经济技术开发区,乌鲁木齐亚馨商 [10] 第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全 生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。 [11] 第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识, 提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。 [12] 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: (三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划; (五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单 位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 — 10 — 贸有限责任公司法定代表人、总经理,作为生产经营单位的主要 负责人,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五 项之规定,对此次事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国 安全生产法》等相关规定,建议区应急管理局对石某做出相应的 行政处罚。 3.对其他相关人员处理建议 建议新疆众诚铁保消防工程有限公司、乌鲁木齐亚鑫商贸有 限公司参照有关法律、法规和内部规章制度,对其他相关管理人 员给予相应的处理,并将处理结果报送经济技术开发区(头屯河 区)应急管理局。 七、事故主要教训 (一)认真落实安全生产主体。乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司 要按照规定发包工程项目,新疆众诚铁保消防工程有限公司要在资 质范围内承揽工程,根据职责范围认真编写、审核施工方案、进 行有效的安全交底和教育培训、及时消除现场风险隐患。 (二)加强现场安全管理。新疆众诚铁保消防工程有限公司要 在作业前对现场危险源进行辨识,制定有效的基坑支护等安全防 护措施,认真组织从业人员开展安全教育和培训,有效开展安全检 查,及时发现并整改现场存在的安全隐患。 八、事故整改和防范措施 (一)认真落实安全生产主体责任。新疆众诚铁保消防工程有 限公司、乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司要深刻汲取此次事故教训, 按规定发包、承揽工程,认真梳理各自在工程建设中的管理职责, — 11 — 按照职责履行安全管理义务,从合同签订、地勘资料交底、安全 教育培训、危险源辨识、现场安全防护和过程的隐患排查等方面 实施全过程、全流程的安全管理,防止类似事故重复发生。 (二)加强从业人员的安全教育和培训。新疆众诚铁保消防工 程有限公司、乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司要建立健全各类安全管 理制度,加强对施工人员的教育和培训,保证从业人员具备必要 的安全生产知识,掌握安全操作技能,了解事故应急处置措施, 定期开展现场危险源、“三违”检查,有效开展安全检查并做好记 录,杜绝违章作业行为再次发生。 (三)加大隐患排查整改力度。新疆众诚铁保消防工程有限公 司、乌鲁木齐亚鑫商贸有限公司要组织建立并落实安全风险分级 管控和隐患排查治理双重预防工作机制,认真督促、检查本单位 的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 九、附件:事故现场平面图
