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安阳林州林钢铸管科技有限公司“8·30”
较大中毒窒息事故调查报告
2024 年 12 月
目 录
一、基本情况...............................................................................................2
（一）涉事单位情况..................................................................................... 2
（二）林钢铸管公司生产工艺流程及设备设施...................................................4
（三）复工复产情况..................................................................................... 7
（四）事发区域及有关作业情况......................................................................7
二、事故发生经过及现场有关情况.................................................................. 8
（一）事故发生经过..................................................................................... 8
（二）现场勘查情况................................................................................... 10
（三）事发时段气象情况............................................................................. 13
三、应急救援处置情况................................................................................ 13
四、事故直接原因.......................................................................................14
（一）带病复工..........................................................................................14
（二）泄漏中毒..........................................................................................15
（三）后果扩大..........................................................................................15
五、事故涉及有关方面存在的主要问题.......................................................... 15
（一）林钢铸管公司................................................................................... 15
（二）有关部门..........................................................................................17
（三）地方党委政府................................................................................... 19
六、对事故有关单位及责任人员的处理建议....................................................21
（一）已被司法机关采取强制措施人员.......................................................... 21
（二）有关公职人员................................................................................... 21
（三）地方党委政府及有关部门....................................................................21
（四）行政处罚..........................................................................................22
（五）其他事项..........................................................................................22
七、整改和防范措施建议............................................................................. 22
（一）深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任..............................22
（二）严厉打击安全生产违法违规行为，持续提升重大事故隐患专项排查整治成效......23
（三）着力防范化解重大安全风险，切实提升工业企业本质化安全水平..............24
（四）统筹行业发展和安全，压紧压实“三管三必须”监管责任............................25
（五）夯实安全基础，大力提升基层安全治理能力.......................................... 25
— 1 —
2024 年 8 月 30 日 3 时许，安阳林州林钢铸管科技有限公
司发生一起 较大中毒窒息事故，造成 6 人死亡、 7 人受伤，直
接经济损失 756.42 万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视， 时任省委书记楼阳
生、省长王凯分别作出重要批示，对人员救治、家属安抚、善
后处理、事故调查等提出明确要求。应急管理部派工作组赶赴
现场指导事故处置工作。省应急管理厅立即启动快速响应机制 ，
实时指挥调度，并派员赶赴现场指导应急处置和调查处理等工
作。安阳市委、市政府，林州市委、市政府在事故发生后，积
极组织抢险救援和善后处置等工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第
493 号）和省委办公厅、省政府办公厅《加强安全生产责任落
实若干制度》等有关规 定，省政府决定对该起事故提级调查，
成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、省工业和 信息化厅、省
总工会和安阳市政府有关 负责同志参加的安阳林州林钢铸管科
技有限公司“8·30”较大中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调
查组”），并聘请专家参与事故调查。邀请纪检监察部门成立追
责问责审查调查组。国务院安委 会办公室对事故调查处理工作
进行挂牌督办。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
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效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、检测鉴定、视频分析、
专家论证和调阅资料、询问谈话、座谈交流、调查取证等方式，
查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有
关单位情况，查明 了地方党委政府及其有关部门和单位存在 的
问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，安阳林州林钢铸管科技有限公司“ 8·30”较大
中毒窒息事故是一起因企业未严格落实复工复产及检修规定、
违章指挥作业、设施设备带病 运行、安全管理 混乱、应急救援
处置不力，地方党委政府及有关部门和单位 履职不到位而导致
的生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事单位情况
1.事故单位
林州林钢铸管科技有限公司 前身为濮阳市林州钢铁有限责
任公司， 始建于1969 年 10 月， 注册地位 于安阳市林州市 。
2012 年 8 月被林州重机 集团股份有限公司收购后，更名为林
州重机林钢钢铁有限公司。 2020 年 10 月股权变更，2021 年
5 月，更名为林州林钢铸管科技有限公司（ 以下简称“林钢铸管
公司”），占地面积 47 万平方米。
法定代表人袁某山，实际控制人赵某杰，统一社会信用代
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码：91410581052293933D。经营范围包含：黑色金属铸造；
金属材料制造；钢、铁冶炼；钢压延加工；铁合金冶炼；锻件
及粉末冶金制品制造；金属废料和碎屑加工处理；矿物洗选加
工；金属矿石销售；高品质特种钢铁材料销售；非金属矿及制
品销售；金属制品销售；普通货物仓储服务（不含危险化学品
等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；货物进出口（除
依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
等。
2.事故相关单位
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（1）河南金快建筑工程有限公司（ 以下简称“金快建筑公
司”），成立 于2020 年 6 月 9 日，企业 类型为有 限责任公司
（自然人独资），法 定代表人王 某军，统一 社会信用代码：
91410500MA9F90JL9A。经营范围：房屋建筑工程；公路工
程；机电设备安装工程；电信工程；建筑劳务分包；防腐保温
工程；管道工程（不含输送危险化学品工程施工）；市政公用
工程；建筑智能化工程；室内外装饰装修工程；城市及道路照
明工程， 古建筑工程；凿井工程（ 以上项目凭有效资质证经
营）、园林绿化工程施工，体 育场地设施工程；土石方工程；
房屋拆除（不含爆破）；花卉、苗木、建筑材料、装饰材料销
售等。
郭某勇借用金快建筑公司营业执照[1]，承揽林钢铸管公司
烧结机及厂内其他区域钢结构施工。
（2）粉磨管家（河南）科技有限公司（ 以下简称“粉磨管
家公司”），成立 于2021 年 6 月 24 日，企业类型为有限责任
公司（自然人投资或控股），法定代表人刘某，统一社会信用
代码：91410100MA9H29GD2D。经营范围包括：技术服务、
技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；企业
管理咨询；通用设备修理；专用设备修理；普通机械设备安装
1] 金快建筑公司无资质证书、无在册员工、无设备设施、无管理制度。
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服务；建筑工程机械与设备租赁；机械设备销售；新能源原动
设备销售；环境保护专用设备销售；水泥制品销售；再生资源
销售；机械零件、零部件销售等。
林钢铸管公司和 粉磨管家公司签订《堆焊协议》，林钢铸
管公司委托粉磨管家公司堆焊立磨磨机、磨盘衬板。
（3）新乡市长城机械有限公司
新乡市长城机械有限公司（ 以下简称“长城机械公司”），
成立于2002 年 4 月 25 日，企业 类型为有限责任公司（ 自然
人投资或控股），法 定代表人王 某中，统一 社会信用代码：
91410782173235123D。机电工程施工总承包叁级；环保工
程专业承包叁级。经营范围：机械成套设备的设计、制造、销
售，机电工程施工、环保工程施工；安装工程承包及技术咨询
服务；普通道路货物运输；机电成套设备、环保成套设备销售；
本企业生产所需的原辅材料、零配件销售;建材（砂石除外）销
售；从事货物和技术进出口业务等。
粉磨管家公司和长 城机械公司签订《堆焊协议》，将承揽
的林钢铸管公司 堆焊立磨磨机、磨盘衬板业务转包给长城机械
公司。
（二）林钢铸管公司生产工艺流程及设备设施
1.工艺流程
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图1 林钢铸管公司生产工艺流程图
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林钢铸管公司主要生产工艺流程 ：烧结矿、球团矿、块
(杂)矿、焦炭等从炉顶装入；热风炉的热风从炉身下部风口鼓
入高炉，生成产品铁水，副产品高炉煤气、炉渣；铁水送至铸
铁机铸铁；熔渣经处理后送入微粉生产线；炭素燃烧的气态产
物从炉顶排出，经煤气处理系统，进入总管网，送至煤气柜及
热风炉、烧结机、球团竖炉、发电机组、微粉烟气炉等用户。
其中高炉的矿渣通过微粉生产线进行深加工延伸产品产业
链。微粉生产线工艺流程：水渣脱水、水渣输送、库区布料、
上料、称重、给料、烘干、研磨、集粉、成品输送、仓储等。
图2 林钢铸管公司高炉煤气管网示意图
2.主要设备设施
林 钢 铸 管 公 司 主 要 生 产 设 备包括： 450m3 高 炉1 座，
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120m2 烧结机 1 台， 8m2 球团竖炉 1 座，喷煤系统 1 套、
75m 铸铁机 3 台，3.5 万 kW 高炉煤气发电机组一套，100 吨
/天麦尔兹双膛窑两座，年产 60 万吨矿渣微粉生产线一条等生
产配套设备。
其中微粉生产线主要设备设施 包括：1 台烟气炉、1 台磁
选机、1 台立磨、2 台斗式提升机、1 套冷却水循环系统、1 台
收粉除尘器、1 套PLC 控制系统。
（三）复工复产情况
2024 年 8 月 8 日，林钢铸管公司高 炉停炉检修；计划8
月 29 日恢复生产；8 月 29 日 18 时 58 分高炉点火；8 月 30
日 0 时 04 分高炉煤气引入管网。
（四）事发区域及有关作业情况
事发区域位于林钢铸管公司 厂区西南角的竖炉微粉车间，
有水渣池、烟气炉、磨机炉、收粉器、粉仓、竖炉料棚、竖炉
脱硫装置、球盘装置等设备设施。
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图3 竖炉微粉车间航拍图
事发时，林钢铸管公司有 10 名员工在竖炉微粉车间作业；
郭某勇安排 3 名油漆工（黄某国、郜某岗、黄某坤）在事发区
域对钢管 进行刷漆；长城机械公司 2 名员工（ 左某卫、王 某
伟）在竖炉微粉车间2 楼休息。
二、事故发生经过及现场有关情况
（一）事故发生经过
2024 年 8 月 8 日 2 时左右，林钢铸管公司 微粉成品仓满
后，微粉中控通知停机停料，当班工人在配电室操作关闭两个
煤气快切阀。
8 月 9 日高炉停产后，竖炉微粉车间进入停产状态，盲板
— 10 —
阀未按要求关闭[2]。
8 月 29 日 7 时 45 分，开启空压机为复产 做准备。 17 时
10 分，生产总经理郝某华电话询问竖炉微粉车间主任冯某林管
网阀门关闭情况。17 时 13 分，冯某林电话安排竖炉微粉车间
工人李某波（无煤气作业特种作业操作证）检查管网阀门是否
关闭。李某波到烟气炉炉顶后，看到盲板阀处于开启状态，微
信视频求助工友，未进行有效处置。
18 时 58 分，郝某华通知高炉生产。23 时 45 分，冯某林
召开竖炉班组班前会，安排竖炉烘炉工作，其中李某飞、田某
昌、李某州、刘某国、赵某林负责点火，郑某勇、李某强负责
补熟球，刘某平、付某见负责脱硫运行，马某凤负责风机运行。
8 月 30 日 0 时 04 分，高炉煤气引入管网。1 时 40 分左
右，冯某林安排付某见现场监控液化天然气气站运行情况。 3
时左右，李某飞发现竖炉烘炉温度下降，前往液化气站查看。
3 时 15 分左右，李某飞发现付某见在磨机西侧的路上躺着
失去意识，16 分给冯某林打电话汇报，20 分给郝某华打电话
汇报。李某飞在返回竖炉路上，看到脱硫工刘某平、风机工马
某凤在脱硫南侧路上行走过程中躺倒在地上，上前发现马某凤
已无意识，刘某平可以说话。李某飞立即把她们救至风机房，
2[] 《工业企业煤气安全规程》（GB 6222-2005）10.2.1：煤气设施停煤气检修时，应可靠地切断煤气来源并
将内部煤气吹净。长期检修或停用的煤气设施，应打开上、下人孔、放散管等，保持设施内部的自然通风。
— 11 —
之后李某飞也有中毒反应。随后生产副总谢某赶到现场，先把
他们带到调度室门前，由救护车送医，然后组织其他人员 开展
现场搜救工作。
郝某华接到李某飞电话后，立即拨打 120。郝某华在 3 时
25 分、3 时 28 分分别给谢某、炼铁车间副主任范某义打电话
要求组织救援。在现场救援过程中， 郝某华、冯某林等部分企
业人员未按规定佩戴空气呼吸器和一氧化碳浓度监测报警装置，
随后郝某华煤气中毒。
企业搜救发现，黄某国、郜某岗、黄某坤分别在磨机、烟
气炉西侧靠近围墙侧倒地昏迷；郑某勇、李某强在球盘车间门
口厂区路处倒地昏迷，随后由救护车送医。
4 时 02 分谢某安排高炉休风，4 时 09 分高炉停炉，沿煤
气管线查找泄漏点。5 时左右，设备厂长在烟气炉顶部发现盲
板阀未关闭，随后安排人员将盲板阀关闭。
5 时左右，林州市委市政府接 市卫生健康委报告林钢铸管
公司数名员工因煤气中毒前往医院救治。5 时 30 分，市委市政
府有关领导以及市公安、工信、应急管理、属地镇政府等相关
部门到达现场，企业有关负责人现场进行简要汇报“因煤气泄露，
造成 6 人死亡、4 人受伤”。6 时 24 分，林州市应急管理 局向
安阳市应急管理 局上报事故信息。冯某林在参加救援结束后感
— 12 —
觉身体不适自行前往医院，王某伟、左某卫乘坐工友车辆前往
医院。
煤气通过管道进入竖炉微粉车间烟气炉，经烟气炉人孔、
卸灰阀和磨机东西两侧人孔泄漏至周边区域，导致在竖炉微粉
车间及周边区域作业的黄某国、郜某岗、黄某坤、郑某勇、李
某强、付某见等 6 人死亡，刘某平、马某凤、李某飞、郝某华、
冯某林、左某卫、王某伟等 7 人受伤。
（二）现场勘查情况
煤气泄漏位置位于微粉生产线。微粉生产线由北向南依次
为水渣池、烟气炉、磨机、收尘器和粉仓。烟气炉共有 5 层，
顶层平台距地面 16.1 米，所需高炉煤气由DN500 管道从炉顶
输入，配套快切阀1、盲板阀、快切阀2 和调节蝶阀及流量、
压力检测仪表；另有 DN150 液化天然气管提供点火及助燃。
烟气炉设有助燃风机，顶部原设有的煤粉管道现已停用。烟气
炉燃烧后所产生的高温烟气通过风管送至磨机烘干水渣。
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（由东向西摄）
（由西向东摄）
图4 微粉生产线概貌图
事发后现场勘查， 烟气炉顶部快切阀1、盲板阀、快切阀
2 和调节蝶阀全部处于关闭状态，快切阀1、快切阀2 开度指
示损坏，快切阀1 的电磁换向阀控制线断开，盲板阀松开夹紧
— 14 —
气缸电磁限位开关脱落。烟气炉由下向上数第二层平台距地面
5.7 米处西侧有一人孔，大小为 770mm×570mm，呈打开状
态；从人孔处测量烟气炉内直径为 3.16m；烟气炉底部有一阀
门为打开状态。东、西侧磨机二层平台距地面 4.9m 处 2 个大
小为 1000mm×800mm 的人孔，呈打开状态。
图5 烟气炉概貌图
图6 烟气炉顶部阀门组图

— 15 —
烟气炉和磨机集中在竖炉微粉车间中控室控制，PLC 柜设
在一楼电气室。PLC 控制系统多处监视参数、历史数据和报警
记录缺失，快切阀1、盲板阀、快切阀2 开关到位信号无显示，
调节蝶阀开度显示为 5%。烟气炉火焰监测元件故障，PLC 柜
内的快切阀继电器处于手动状态，熄火保护、煤气低压保护无
法正常联锁快切阀。
现场查看，快切阀1 控制线断开。经试验，压缩空气源导
通后，快切阀1 由关闭状态自动打开。经现场密封试验，快切
阀1、快切阀2 和调节蝶阀不能有效密闭。
（三）事发时段气象情况
根据 8 月 30 日 0-6 时林州市 陵阳站气象资料分析，事故
时段气象条件不利于煤气扩散。
2024 年 8 月 30 日 0-6 时林州市陵阳站气象情况表
时间 0 时 1 时 2 时 3 时 4 时 5 时 6 时
天气 多云 多云 多云 多云 多云 多云 多云
风向 西风 静风 静风 静风 静风 静风 静风
风速
（m/s）
0.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
本站气压
(hpa)
976.9 976.6 976.4 976.3 976.3 976.4 976.8
— 16 —
温度
（℃）
24.5 23.9 23.8 23.5 23.2 22.8 22.6
湿度
（%）
84 85 88 89 89 90 91
三、应急救援处置情况
8 月 30 日 3 时 15 分，林钢铸管公司员工发现 竖炉微粉车
间煤气泄漏后，关闭煤气管网阀门，对伤者开展现场救援，拨
打 120。林州市委市政府接 到事故报告后，及时成立应急处置
指挥部，市委市政府主要 领导组织公安、消防救援、应急管理 、
卫生健康等部门，采取管 控事发区域、搜寻排查现场人员、 开
展有毒气体检测等措施，全力开展应急救援处置，组织专家 开
展联合会诊，对受伤人员一人一 策制定诊疗方案。安阳市委、
市政府有关负责同志赶赴现场指挥调度。应急管理部、省应急
管理厅派出工作组现场指导救援处置工作。
事故发生后， 各级党委政府及有关部门 反应迅速，及时启
动应急响应，调派力 量开展救援，现场应急处置有效， 最大程
度挽救受伤人员生命，没有发生次生事故灾害。但也存在 部分
企业人员未按规定佩戴空气呼吸器和一氧化碳浓度监测报警装
置盲目施救，导致事故后果扩大等问题。
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四、事故直接原因
综合调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定等方式，
排除机械故障、刑事案件等因素，认定事故直接原因是：盲板
阀未按要求关闭，煤气通过管道进入烟气炉，经烟气炉人孔、
卸灰阀和磨机东西两侧人孔泄漏至周边区域，造成人员中毒伤
亡，部分企业人员在未佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，
导致事故后果扩大。具体情况如下：
（一）带病复工。 8 月 9 日高炉停产后，未按要求关闭烟
气炉盲板阀；8 月 29 日复工复产前，未按要求进行专项隐患排
查，安排无证人员检查操作煤气管网阀门；8 月 30 日引煤气后，
未检查连接部位和隔断装置是否泄漏煤气。
（二）泄漏中毒。 煤气并网运行后，通过管道进入烟气炉，
经人孔、卸灰阀泄漏至周边约50 米区域，导 致在竖炉微粉车
间及周边区域作业的人员吸入大量煤气中毒。
（三）后果扩大。 事故发生后， 郝某华、冯某林等部分企
业人员在未按规定佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，导致
事故后果扩大。
五、事故涉及有关方面存在的主要问题
（一）林钢铸管公司
一是未严格落实复工复产及 检修相关规定。复工复产前未
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进行专项隐患排查 [3]。复工检修期间，未按要求关闭烟气炉盲
板阀[4]，未严格落实检维修确认制度，引煤气后未检查连接部
位和隔断装置是否泄漏煤气[5]。
二是特种作业不规范。违章指挥无煤气作业特种作业操作
证人员从事煤气特种作业[6]。从事煤气特种作业人员单人作业 ，
且未配备一氧化碳浓度监测报警装置[7]。
三是对现场作业人员安全管理 不到位。未对外来施工人员
进行入厂安全教育培训[8]、安全技术交底，对本单位人员安全
教育培训不到位，未按规定为现场作业人员 配备一氧化碳检测
报警器[9][10]。
3] 《河南省安全生产风险管控与隐患治理办法》（河南省人民政府令第191号）第十六条：出现下列情况时，
应当进行专项排查:（一）有关安全生产法律、法规、规章、标准、规程发布或者修改；（二）新建、改建、扩
建项目；（三）周边环境、作业条件、设备设施、工艺技术发生改变；（四）复工复产、发生事故或者险情；
（五）汛期、森林防火紧要期、地震风险影响期、极端或者异常天气、重大节假日、大型活动；（六）其他应当
进行专项排查的情况。
4] 《工业企业煤气安全规程》（GB 6222-2005）10.2.1：煤气设施停煤气检修时，应可靠地切断煤气来源并
将内部煤气吹净。长期检修或停用的煤气设施，应打开上、下人孔、放散管等，保持设施内部的自然通风。
5] 《林州林钢铸管科技有限公司煤气使用管控制度》第二十九条：煤气设备停、送煤气作业的安全管理规定。
8、送煤气后，应检查所有连接部位和隔断装置是否泄漏煤气。
6[] 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（原国家安全生产监督管理总局令第80号）第五条：特种作
业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操
作证）后，方可上岗作业。
7] 《林州林钢铸管科技有限公司安全生产规程制度》：四十四、煤气设施安全检修维修作业规定。4.1.5进入煤
气区域从事操作、检修、巡查及其他工作时必须佩戴有效一氧化碳检测报警器；从事这些工作时必须两人以上，
并相互保持有效联络，指定专人监护。
8[] 《河南省应急管理厅关于印发<河南省工矿商贸行业生产经营单位相关方和外来人员安全生产管理办法>的
通知》（豫应急〔2019〕16号）第四条：生产经营单位对相关方和外来人员的安全生产工作统一协调、管理，
负有下列职责：（六）对外来人员进行入厂安全生产教育培训并保存记录。
9] 《林州林钢铸管科技有限公司安全生产规程制度》：四十四、煤气设施安全检修维修作业规定。4.1.5进入煤
气区域从事操作、检修、巡查及其他工作时必须佩戴有效一氧化碳检测报警器。
10] 《河南省工矿商贸行业生产经营单位相关方和外来人员安全生产管理办法》（豫应急〔2019〕16号）第六
条：外来人员有依法获得安全生产保障的权利，并应当依法履行安全生产方面的义务，服从生产经营单位和相关
方的安全生产管理，接受安全生产教育和培训，遵守安全生产规章制度和操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用
— 19 —
四是安全投入不足。安全管理人员 配备不足，设置的安全
管理机构实际仅有 1 名安全管理人员履职[11]。未按规定配备注
册安全工程师[12]。未按规定及时续保安全生产责任保险，事发
时处于脱保状态[13]。烟气炉卸灰阀区域未设置固定式一氧化碳
浓度监测报警装置[14]，烟气炉顶部阀组区域固定式一氧化碳浓
度监测报警装置未把数据传至有人 24 小时值守的值班室[15]。
五是安全设施设备带病 运行。微粉生产线未进行安全设施
设计[16]。烟气炉阀门组不能有效密闭，烟气炉火焰监测元件故
障，熄火保护、煤气低压保护无法与快切阀联锁。
六是违规发包项目。将钢结构施工和堆焊立磨磨机、磨盘
品。
11] 《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（国家安全生产监督管理局令第91号）第十条：企业存在金属冶
炼工艺，从业人员在一百人以上的，应当设置安全生产管理机构或者配备不低于从业人员千分之三的专职安全生
产管理人员，但最低不少于三人。
12] 《河南省安全生产条例》第十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、
装卸、废弃处置以及使用危险物品的数量构成重大危险源的单位从业人员在五十人以上的，应当设置具备相对独
立职能的安全生产管理机构，健全安全生产管理体系，或者配备不低于从业人员百分之二的专职安全生产管理人
员；从业人员不满五十人的，应当配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超
过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，专职安全生产管理人员不得少于二人；
从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。矿山、金属冶炼单位和危险物品的生产、
储存、装卸单位应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作。鼓励其他生产经营单位聘用注册安全工程师从事
安全生产管理工作。
13[] 《中华人民共和国安全生产法》第五十一条：国家鼓励生产经营单位投保安全生产责任保险；属于国家规定
的高危行业、领域的生产经营单位，应当投保安全生产责任保险。《安全生产责任保险实施办法》第六条：煤矿、
非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、交通运输、建筑施工、民用爆炸物品、金属冶炼、渔业生产等高危行业领域
的生产经营单位应当投保安全生产责任保险。
14] 《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》（GBZ/T223-2009）4.1.2：检测报警点应设在可能释放有毒
气体的释放点附近，如输送泵、压缩机、阀门、法兰、加料口、采样口、储运设备的排水口、有毒液体装卸口或
可能溢出口、有毒气体填充口以及有毒物质设备易损害部位等处。
15[] 《工贸企业重大事故隐患判定标准》第四条：冶金企业有下列情形之一的，应当判定为重大事故隐患。
（六）煤气生产、回收净化、加压混合、储存、使用设施附近的会议室、活动室、休息室、操作室、交接班室、
更衣室等 6类人员聚集场所，以及可能发生煤气泄漏、积聚的场所和部位未设置固定式一氧化碳浓度监测报警装
置，或者监测数据未接入24小时有人值守场所的。
16] 《中华人民共和国安全生产法》第三十一条：生产经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与
主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
— 20 —
衬板项目违规发包给不具备资质[17]和安全生产条件[18]的金快建
筑公司和粉磨管家公司。
七是应急救援处置 不力。《林州林钢铸管科技有限公司生
产安全事故应急预案》在微粉生产线建成后未及时修订[19]，风
险辨识环节缺少微粉生产线的危险有害因素分析及分布情况等
内容。事故发生后，企业人员在 未佩戴个人防护装备的情况下
盲目施救[20]，导致事故后果扩大。
（二）有关部门
1.应急管理部门
（1）林州市应急管理局
林州市应急管理 局开展工贸行业重大事故隐患专项排查整
治 2023 行动、 2024 年安全生产治本 攻坚行动不深不实，指
导监督林钢铸管公司贯彻执行安全生产法律法规和标准不力，
对林钢铸管公司存在的安全管理机 构不健全、特种作业人员无
17] 《中华人民共和国建筑法》第十三条：从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位，
按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同的资质等级，
经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动。
18] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租
给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
19] 《生产安全事故应急预案管理办法》第三十六条：有下列情形之一的，应急预案应当及时修订并归档：
（三）安全生产面临的风险发生重大变化的。
20] 《生产安全事故应急条例》（国务院令第708号）第十七条：发生生产安全事故后，生产经营单位应当立即
启动生产安全事故应急救援预案，采取下列一项或者多项应急救援措施，并按照国家有关规定报告事故情况：
（一）迅速控制危险源，组织抢救遇险人员；（二）根据事故危害程度，组织现场人员撤离或者采取可能的应急
措施后撤离；（三）及时通知可能受到事故影响的单位和人员；（四）采取必要措施，防止事故危害扩大和次生、
衍生灾害发生；（五）根据需要请求邻近的应急救援队伍参加救援，并向参加救援的应急救援队伍提供相关技术
资料、信息和处置方法；（六）维护事故现场秩序，保护事故现场和相关证据；（七）法律、法规规定的其他应
急救援措施。
— 21 —
证上岗等违法违规问题失察[21]。对林钢铸管公司自查上报的安
全隐患没有跟进处理[22]，督促闭环销号。
（2）安阳市应急管理局
指导林州市应急管理 局开展工贸行业重大事故隐患专项排
查整治 2023 行动、 2024 年安全生产治本 攻坚行动不力。对
林州市应急管理局指导监督林钢铸管公司贯彻执行安全生产法
律法规和标准不力、安全隐患排查整改不闭环等问题失察。
2.工业和信息化部门
（1）林州市工业和信息化局
林州市工业和信息化局作为工业行业管理部门，对“三管三
21] 《林州市应急管理局职能配置内设机构和人员编制规定》：依法监督检查非煤矿山（含地质勘探）、石油
（不含炼化、成品油管道）、化工（含石油化工）、医药、危险化学品和烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、
轻工、纺织、烟草 、商贸等工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规和标准情况，及其安全生产条件
和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。
22] 《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的规定》第九条：安全监管监察部门在监督检查中，发现生产
经营单位存在安全生产违法行为或者事故隐患的，应当依法采取下列现场处理措施：（一）当场予以纠正；
（二）责令限期改正、责令限期达到要求；（三）责令立即停止作业（施工）、责令立即停止使用、责令立即排
除事故隐患；（四）责令从危险区域撤出作业人员；（五）责令暂时停产停业、停止建设、停止施工或者停止使
用相关设备、设施；（六）依法应当采取的其他现场处理措施。第十条：被责令限期改正、限期达到要求、暂时
停产停业、停止建设、停止施工或者停止使用的生产经营单位提出复查申请或者整改、治理限期届满的，安全监
管监察部门应当自收到申请或者限期届满之日起 10日内进行复查，并填写复查意见书，由被复查单位和安全监
管监察部门复查人员签名后存档。
— 22 —
必须”认知存在偏差[23][24][25]；未有效履行工业企业安全生产管
理责任[26][27]，未将安全生产作为行业管理的重要内容[28]，未对
林钢铸管公司开展行业安全生产监督、管理和指导[29]。
（2）安阳市工业和信息化局
指导林州市工业和 信息化局履行“三管三必须 ”职责不力。
对林州市工业和 信息化局未有效履行工业企业安全生产管理责
23] 《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》：（五）明确部门监管责任。按照管行业必须管
安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则，厘清安全生产综合监管与行业监管的
关系，明确各有关部门安全生产和职业健康工作职责，并落实到部门工作职责规定中。安全生产监督管理部门负
责安全生产法规标准和政策规划制定修订、执法监督、事故调查处理、应急救援管理、统计分析、宣传教育培训
等综合性工作，承担职责范围内行业领域安全生产和职业健康监管执法职责。负有安全生产监督管理职责的有关
部门依法依规履行相关行业领域安全生产和职业健康监管职责，强化监管执法，严厉查处违法违规行为。其他行
业领域主管部门负有安全生产管理责任，要将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容，从行业规划、产业政
策、法规标准、行政许可等方面加强行业安全生产工作，指导督促企事业单位加强安全管理。
24] 《工业和信息化部关于进一步加强工业行业安全生产管理的指导意见》（工信部安全〔2020〕83号）：
（一）切实落实安全生产管理责任。对于负有安全生产监督管理责任的行业（如民用爆炸物品行业、民用飞机及
民用船舶制造业），工业和信息化主管部门要依法依规严格履行监管职责，强化监管执法，严厉查处违法违规行
为；对于其他工业行业，工业和信息化主管部门负有安全生产管理责任，要将安全生产作为行业管理的重要内容，
从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强安全生产工作，指导督促工业企业加强安全管理。
25] 2024年 9月 3日林州市工业和信息化局情况说明：我局没有对各类工业有关行业（除民爆、煤矿行业外）
进行安全监督管理、安全执法检查、安全隐患排查整治等职能。
26] 《林州市工业和信息化局职能配置内设机构和人员编制规定》：承担钢铁、有色金属、黄金、稀土、石化
（不含炼油）、化工（不含煤制燃料和燃料乙醇）、建材、新材料等行业管理工作；指导相关行业加强安全生产
管理；负责工业行业领域安全生产应急管理、产业安全等相关工作等。
27] 《河南省工业和信息化厅关于贯彻落实工信部指导意见进一步加强工业相关行业安全生产管理工作的通知》
（豫工信安〔2024〕68）：四、统筹行业管理和安全生产，切实抓好当前的安全生产工作。各级工业和信息化
主管部门坚持统筹行业管理和安全生产，发挥行业管理特色和优势，把安全生产作为工业行业管理的重要内容，
融入到行业管理的各个环节当中，抓源头治理、抓本质安全，切实做到关口前移，在规划、政策、标准、产业布
局等重点工作中突出体现安全生产相关要求，促进工业企业本质安全水平逐步提升。
28] 《河南省工业和信息化厅关于贯彻落实工信部指导意见进一步加强工业相关行业安全生产管理工作的通知》
（豫工信安〔2024〕68）：三、对于承担行业管理工作的行业，如：钢铁、有色金属、黄金、稀土、石化（不
含炼油）、化工（不含煤制燃料和燃料乙醇）、建材、新材料，通用机械、汽车、民用航空、轨道交通制造业、
轻工、纺织、家电、工艺美术、食品、医药、食盐、电子信息、生物医药、航空航天等，工业和信息化主管部门
做为三类其他行业领域主管部门，负有安全生产管理责任，要将安全生产工作作为行业管理的重要内容，从行业
规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强行业安全生产工作，将安全生产纳入行业发展规划，拟定实施
政策法规、标准规范，严格行业准入管理，实施传统产业技术改造、淘汰落后工艺和产能，促进产业结构升级和
布局调整，推动工业化和信息化深度融合，立足行业管理，明确安全生产工作重点，抓好责任落实，提高企业本
质安全水平。
29] 《中共河南省委办公厅河南省人民政府办公厅关于印发<河南省安全生产职责清单>的通知》（豫办
〔2021〕32号）第三条：负有安全生产行业管理职责的部门，要将安全生产作为行业管理的重中之重，从行业
规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强安全生产监督、管理和指导，防范各类生产安全事故发生。
— 23 —
任、未将安全生产作为行业管理的重要内容等问题失管失察。
（三）地方党委政府
1.陵阳镇
落实安全生产属地管理责任 不力，开展安全生产“六查一
打”专项行动、2024 年安全生产治本攻坚行动不扎实[30]，对发
现的林钢铸管公司重大事故隐患 未按规定上报，处置失当。安
全管理专业力量不能满足实际需要[31]。
2.红旗渠经济技术开发区
红旗渠经济技术开发区安全生产 办公室负责对有关行业、
领域安全生产工作实施监 督管理。《林州市安全生产“六查一
打”专项行动方法清单》《林州市安全生产治本攻坚三年行动实
施细则（2024-2026 年）》等 文件下发后，未部署开展具体
工作[32]；协调行业管理部门开展区内涉企安全生产执法检查不
到位[33]；安全生产监管力量配备不足[34][35]。
30] 《河南省安全生产委员会关于印发<河南省安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）>的通
知》（豫安委〔2024〕4号）：（二）深化重点行业领域专项行动。3.深入开展重点行业领域安全生产“大排查、
大起底、大整治”专项行动。聚焦学校安全，煤矿安全，建筑施城镇燃气安全，非煤矿山安全，工贸行业安全等
17个方面，以及多业态混合生产经营场所、特种设备、烟花爆竹、渔船、电力、餐饮、住宿、大型农贸市场等
行业领域，进一步压紧压实安全生产责任，推动解决安全生产工作中教训吸取不深刻、重大事故隐患排查整治不
深入、企业安全生产主体责任不落实、打击非法违法行为不到位等突出问题，全面排险除患，筑牢安全防线。
31] 陵阳镇应急办目前有工作人员 5名，其中专职负责安全生产工作 1名（劳务派遣）、志愿者1名、专职负责
陵阳镇新区办工作 1名、负责防灾减灾救灾工作 1名、应急办主任 1名。
32] 2024年 9月 6日，红旗渠经济技术开发区管理委员会情况说明。
33] 《红旗渠经济技术开发区管理委员会关于成立安全生产办公室的通知》：（二）负责协调工信、住建、市场
监管等相关行业管理部门开展区内涉企安全生产执法检查。
34] 《红旗渠经济技术开发区管理委员会关于成立安全生产办公室的通知》：红旗渠经济技术开发区安全生产办
公室设在建设发展局，设主任、副主任各1名，另有 3名成员同时负责建设工程服务中心业务工作和红旗渠经济
技术开发区安全生产工作。
35] 《中华人民共和国安全生产法》第九条：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景
区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政
— 24 —
3.林州市
没有处理好安全和发展的关 系，吸取安阳市凯 信达商贸有
限公司“11·21”特别重大火灾事故、林州“ 8·4”较大中毒窒息事
故教训不深刻，举一反三、亡羊补牢不够，督促指导属地党委 、
政府和有关部门履行安全管理职责不力[36]。
六、对事故有关单位及责任人员的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员
1.冯某林，林钢铸管公司 微粉车间主任，已被司法机关采
取强制措施。
2.路某峰，林钢铸管公司安 环副总经理，已被司法机关采
取强制措施。
3.谢某，林钢铸管公司生产 副总经理，已被司法机关采取
强制措施。
4.郝某华，林钢铸管公司生产 总经理，已被司法机关采取
强制措施。
区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安
全生产监督管理职责。
36] 《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》：（四）明确地方党委和政府领导责任。地方各
级党委要认真贯彻执行党的安全生产方针，在统揽本地区经济社会发展全局中同步推进安全生产工作，定期研究
决定安全生产重大问题。加强安全生产监管机构领导班子、干部队伍建设。严格安全生产履职绩效考核和失职责
任追究。强化安全生产宣传教育和舆论引导。发挥人大对安全生产工作的监督促进作用、政协对安全生产工作的
民主监督作用。推动组织、宣传、政法、机构编制等单位支持保障安全生产工作。动员社会各界积极参与、支持、
监督安全生产工作。地方各级政府要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，制定实施安全生产专项规划，健全
安全投入保障制度。及时研究部署安全生产工作，严格落实属地监管责任。充分发挥安全生产委员会作用，实施
安全生产责任目标管理。建立安全生产巡查制度，督促各部门和下级政府履职尽责。加强安全生产监管执法能力
建设，推进安全科技创新，提升信息化管理水平。严格安全准入标准，指导管控安全风险，督促整治重大隐患，
强化源头治理。加强应急管理，完善安全生产应急救援体系。依法依规开展事故调查处理，督促落实问题整改。
— 25 —
5.赵某杰，林钢铸管公司实 际控制人，已被司法机关采取
强制措施。
（二）有关公职人员
对在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的 8
名公职人员履职方面存在的问题等 线索及相关材料，移交纪检
监察部门。
（三）地方党委政府及有关部门
建议陵阳镇政府、林州市工业和 信息化局、林州市应急管
理局向林州市政府作出深刻检查。
建议红旗渠经济技术开发区管委会、林州市政府向安阳市
政府作出深刻检查。
建议安阳市工业和 信息化局、安阳市应急管理 局向安阳市
政府作出深刻检查。
建议安阳市政府 针对事故暴露出的行业安全管理和安全监
管方面存在的问题，对安阳市工业和 信息化局、安阳市应急管
理局进行约谈。
（四）行政处罚
建议由安阳市应急管理部门 按照《中华人民共和国安全生
产法》，对林钢铸管公司及有关责任人员予以行政处罚。
在事故调查中发现的 金快建筑公司、粉磨管家公司、长 城
— 26 —
机械公司存在的违法违规问题， 由安阳市有关部门 依法依规处
理。
（五）其他事项
在事故调查中发现的其他问题线索依法依规移交有关部门。
七、整改和防范措施建议
（一）深刻吸取事故教训， 着力强化企业安全生产主体责
任。各类企业要深刻吸取近年来重特大事故教训， 严格落实复
工复产及检维修相关规定，扎实开展隐患排查治理， 针对夜间、
特殊天气作业，提前研判风险，制定管控方案，加强审批和监
护。要确保人员持证上岗、合规作业，对非特种作业岗位但可
能从事煤气生产、储存、输送、使用和维护检修等各个生产环
节人员，要进行专门的煤气安全基本知识、安全技术、应急处
置、紧急救护技术等内容培训。要加强作业现场管理，对本单
位员工进行有针对性的安全教育培训，足额配备劳动防护用品
和便携式监测设备，对外来施工人员进行入厂安全教育培训和
技术交底，同时严格审查相关方资质，不得将生产经营项目发
包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。要确
保安全投入，按要求装设安全设施设备并 保证正常运行，按要
求配备安全管理人员和 注册安全工程师，鼓励合规投保安全生
产责任保险，充分发挥安全生产责任 保险事故预防和事后保障
— 27 —
作用。要建立健全事故应急救援体 系，制定针对性的应急救援
预案，配备必要的应急救援 装备和器材，定期开展应急宣传、
教育、培训和演练，确保一旦发生事故，能科 学救援处置，并
按规定及时、准确、完整地向当地县级以上政府相关部门报告。
（二）严厉打击安全生产违法违规行为， 持续提升重大事
故隐患专项排查整治成效。 各地各部门要认真贯彻执行安全生
产治本攻坚三年行动，深入总结梳理重大事故隐患专项排查整
治 2023 行动经验做法，形成一批、复制一批、 推广一批，积
极推动互学互鉴，不断完善安全生产制度措施， 健全完善长效
工作机制，持续保持重大事故隐患动 态清零。林州市要开展一
次全面安全生产隐患专项排查，紧 盯金属冶炼、矿山、危化品、
燃气等重点行业领域，统筹谋划、立体布局、整体推进，制定
工作方案，隐患排查整改 闭环管理，对企业排查整改 不力导致
重大事故隐患 依然存在或发生事故的，要采取“一 案双罚”、行
业禁入、移送司法机关等措施严 格处罚并加大曝光力度。要开
展警示教育，曝光一批安全生产条 件差、安全隐患多、安全管
理不到位企业；严惩一批企业主体责任 不落实、存在违法违规
行为和重大隐患整改不到位的企业。
（三）着力防范化解重大安全风险 ，切实提升工业企业本
质化安全水平。 各地各部门要深入学习领会习近平总书记关于
— 28 —
安全生产重要论述精神，切实把思想和行动统一到党中央、国
务院和省委省政府关 于防范化解重大安全风险 决策部署上来，
增强领导干部的忧患意识和安全发展能力。林州市要紧紧 围绕
作为省内工业重地所面临的传统产业批量转型升级、新兴产业
不断落地的新老交替现状，科学分析研判安全形势，督促各类
工业企业紧盯重大危险源、重大风险隐患、关 键部位环节，及
时淘汰落后生产工艺和技 术设备，找出存在的基础性、源头性、
瓶颈性问题，以更严格的措施强化综合治理、精细治理。建议
各级各有关部门通过政策利好、项目倾斜等方式扶持一批发展
前景好、安全水准高的企业，通过帮扶指导产业链延伸、工艺
技术、装备改造等方式整改提升一批具有一定发展潜力和市场
前景的企业，通过严格执法、提升门槛等方式淘汰退出一批设
备工艺落后、安全生产设施条 件差、无能力无意愿升级改造的
企业，整体提升全市工业企业安全生产水平。 要推进安全生产
监管模式向事前预防转型，全面 推进钢铁、铝加工（深 井铸
造）、粉尘涉爆企业安全生产风险监 测预警系统建设，有效提
高工贸企业信息化水平。
（四）统筹行业发展和安全，压紧压实“三管三必须”监管
责任。各地各部门要组织党员 领导干部开展安全生产专题 学习
活动，深入学习习近平总书记“管行业必须管安全、管业务必须
— 29 —
管安全、管生产经 营必须管安全”的“三 个必须”重要论述和《中
共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》精神，
督促各负有安全生产管理职责的部门 真正统筹发展和安全，严
格落实《河南省安全生产职责 清单》，坚持促进行业发展和实
施有效安全监管两手抓、两手硬，坚决消除“只管业务、不管安
全”“只管合法、不管非法”等错误认知，充分发挥行业主管 部门
熟悉行业、了解技术的优势，着力解决好“谁来管”“管什么”“怎
么管”的问题，实现事前、事中、事后全链条全领域监管，堵塞
监管漏洞，形成各司其职、各负其责、齐抓共管的工作格局。
安阳市政府要专门组织辖区内各级政府、有关部门深入学习“三
个必须”重要论述，针对行业主管部门认识偏差，研究制定具体
落实举措，坚持权责统一。
（五）夯实安全基础 ，大力提升基层安全治理能力。 各地
各部门要下好“事前预防”先手棋，通过加强组织领导、明确权
责体系、配齐专业力量、优化资源配置、加强财力保障等全面
提升基层安全治理能力，切实提升基层应