沙依巴克区西山街道世和府项目A地块“11·15”高处坠落一般事故调查报告
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2024年11月15日上午8时50分许,位于乌鲁木齐市沙依巴克区西山街道世和府项目A地块A3#住宅楼(西环中大路177号)发生一起高处坠落一般事故,造成1人死亡。 事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,乌鲁木齐市沙依巴克区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区建设局、区市场监督管理局、区人力资源与社会保障局、区总工会、西山街道办事处等部门有关人员组成的沙依巴克区西山街道世和府项目A地块“11·15”一般高处坠落亡人事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加。调查组通过调查取证、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。经事故调查组全面调查和综合分析,认定沙依巴克区西山街道世和府项目A地块“11·15”高处坠落亡人一般事故是一起生产安全责任事故,并提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范措施及整改建议。现将事故调查有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)建设工程项目基本情况 世和府项目A地块工程项目位于乌鲁木齐市沙依巴克区平川路与马料地街交汇处(西环中大路177号)。建设单位为新疆远业房地产开发有限公司,施工总承包单位为新疆中亚世纪工程有限公司,监理单位为新疆东方工程管理有限公司,专业电梯安装单位为新疆峻川机电设备有限公司。 世和府项目A地块工程项目属于乌鲁木齐市建设规模42559.69平方米,地上住宅总计6个单体(A1#底商住宅楼剪力墙结构地下1层/地上22层,A2#住宅楼剪力墙结构地下1层/地上26层,A3#住宅楼剪力墙结构地下1层/地上23层,A地块地下车库框架结构地下1层,A、D地块人防工程框架、剪力墙结构地下1层);目前A1、A2、A3#楼主体工程已完工,室内抹灰,二构,砌体工程,室内水电安装完成,室内装修工程完成,正在施工外立面及室内门窗安装工程。给排水、暖气、通讯、天然气、正式电梯等外网工程均已接入红线内。小区一阶段车库已封顶,顶板覆土已完成。住宅结构形式为剪力墙结构。新疆远业房地产开发有限公司在世和府项目A地块工程经市规划局、市建设局审批同意并取得施工许可证,施工许可证合同工期自2023年4月1日至2025年12月31日。 (二)建设单位基本概况 新疆远业房地产开发有限公司,统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);成立日期:2020年3月25日;营业期限:2020年3月25日至长期;法定代表人:朱某某;注册资本:叁仟万元整,注册地址:新疆乌鲁木齐市沙依巴克区友好南路2号73号楼石油办事处宾馆二楼203;经营范围:房地产开发经营:商品房销售、租赁(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。 2023年7月12日,取得由乌鲁木齐市住房保障房产管理局颁发的《房地产开发企业资质证书》,证书编号:新房资【2023】265010420,资质等级:房地产开发贰级(2023年7月12日至2026年7月12日)。 新疆远业房地产开发有限公司分别与施工总承包单位新疆中亚世纪工程有限公司、专业监理单位新疆东方工程管理有限公司、专业电梯安装单位新疆峻川机电设备有限公司签订《建设工程施工合同》、《建设工程监理合同》、《电梯购销合同》、《电梯安装合同》,并与各单位分别明确约定各自的安全生产管理职责。 (三)施工单位基本情况 1.新疆中亚世纪工程有限公司,统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2009年3月5日;法定代表人:李某某;注册资本:叁仟陆佰万元整;注册地址:新疆巴州焉耆县新城路鸿腾佳苑小区6懂1层15商铺;经营范围许可项目:建设工程监理;建设工程施工;建设工程设计。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准);一般项目:工程管理服务;土石方工程施工;装卸搬运;承接总公司工程建设业务;园林绿化工程施工。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动) 2024年6月14日,取得由新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅颁发的建筑施工《安全生产许可证》,安全生产许可证编号:(新)JZ安许证字【2009】000303;2024年6月25日,取得由新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》,建筑业企业资质证书编号:D265006223;资质类别及等级:石油化工工程施工总承包贰级,市政公用工程施工总承包贰级,钢结构工程专业承包贰级,水利水电工程施工总承包叁级,建筑装修装饰工程专业承包贰级,建筑工程施工总承包贰级,起重设备安装工程专业承包贰级(暂定)。 2.新疆峻川机电设备有限公司,统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2022年4月19日;法定代表人:滕某某;注册资本:壹仟贰佰万元整;注册地址:新疆乌鲁木齐市经济技术开发区(头屯河区)喀纳斯湖北路455号新疆软件园创智大厦A座13层1306-1307室;经营范围:一般项目:机械设备销售;特种设备销售;电子产品销售;金属丝绳及其制品销售;紧固件销售;仪器仪表销售;光缆销售;工业自动控制系统装置销售;光通信设备销售;高性能密封材料销售;通讯设备销售;消防器材销售;电子测量仪器销售;办公设备耗材销售;五金产品零售;电线、电缆经营;建筑材料销售;建筑用钢筋产品销售;轻质建筑材料销售;电力电子元器件销售;发动机及发动机组销售;煤炭及制品销售;制冷、空调设备销售;家用电器销售;供应用仪器仪表销售;气体、液体分离及纯净设备销售;机械电气设备销售;安防设备销售;配电开关控制设备销售;移动终端设备销售;移动通讯设备销售;智能农机装备销售;汽车零配件零售;日用品销售;环境保护专用设备销售;计算机软硬件及辅助设备零售;服装服饰零售;劳动防护用品销售;鞋帽零售;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;普通机械设备安装服务;信息技术咨询服务;通用设备修理;通讯设备修理;专用设备修理;信息系统集成服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动) 许可项目:特种设备安装改造修理;燃气燃烧器具安装、维修。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准) 2023年4月14日,取得由新疆维吾尔自治区市场监督管理局颁发的TS3365678-2027编号的《中华人民共和国特种设备生产许可证》,许可项目为电梯安装(含修理),许可证有效期至2027年4月13日。 (四)建设工程监理单位基本概况 新疆东方工程管理有限公司,统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2001年7月5日;营业期限:2001年7月5日至2031年7月4日;法定代表人:王某某;注册资本:伍佰万元人民币;注册地址:新疆乌鲁木齐市水磨沟区立井街198号丽景中央10号楼1906室;经营范围:建设工程监理,工程项目管理,工程招标代理,工程造价服务,工程技术咨询服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) 二、事故发生经过及善后处置情况 (一)事故发生经过 经对世和府项目A地块工程项目施工总承包单位、监理单位、专业电梯安装单位相关管理、劳务人员进行询问及对事故现场进行勘验了解到,2024年11月15日上午8时50许,新疆中亚世纪工程有限公司承揽世和府项目A地块工程项目电梯班组电梯操作员吉某某找施工员安某某要A3#住宅楼电梯门钥匙,说要在A3#住宅楼开室内电梯,安某某跟随吉某某到达电梯口,待吉某某打开电梯门,将钥匙交给安某某后,不慎从一层坠入电梯井底坑内,安某某发现后,第一时间给管理人员何某某电话通知,并拨打120急救电话,120救护车到达事故现场后,经急救人员检查吉某某已死亡。 (二)事故现场情况 经现场勘验,事故发生部位位于A3#住宅楼一层右侧电梯井处,A3#住宅楼有两部电梯,轿厢与层门已安装,但尚未完成特种设备检验登记。 A3#住宅楼主体工程已完成,施工电梯已拆除。事故发生时该楼栋的作业内容为外立面作业和室内门窗安装作业。电梯操作人员吉某某使用紧急钥匙打开电梯一层层门,准备操作电梯进行垂直运输。一层层门开启时,电梯轿厢未停靠在一层,电梯操作人员吉某某不慎跨入电梯井,坠落至负一层电梯井坑死亡。 (三)事故信息接报及响应情况 2024年11月15日上午9时20分,区应急管理局接到事故信息报告后,立即向沙依巴克区区委、区政府主要领导报告了事故情况,同时向市应急管理局进行报告,在规定时间内完成了该起事故的上报工作。9时25分,西山街道办事处、沙区公安分局工作人员到达事故现场,9时30分,区建设局工作人员到达事故现场,区应急管理局工作人员9时40分到达世和府项目A地块工程项目事故现场,9时37分120救护车到达事故现场。 (四)善后处置情况 区应急管理局接到事故信息报告后,第一时间前往世和府项目A地块工程项目事故现场,联系建设单位、施工总承包单位、监理单位、专业电梯安装单位相关管理人员先行开展事故调查,并督促协调处置善后工作。经协调,2024年11月17日,新疆中亚世纪工程有限公司与死者亲属签订《协议书》达成善后赔付一致意见,赔付金额150万元(大写:壹佰伍拾万元)人民币;亡者尸体于2024年11月20日在殡仪馆火化。 (五)事故应急处置评估情况 新疆中亚世纪工程有限公司制定了生产安全事故应急预案,发现人员受伤后,现场同事及时把受伤人员救出并拨打120急救电话,9时37分许,120救护车到达现场开展抢救工作。整个事故从发现到抢救迅速、有效,应急响应体系完善,没有延误,没有造成事故扩大,应急救援及时。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 此次事故造成1人死亡,直接经济损失约人民币150万元。 四、事故发生原因和事故性质 (一)直接原因 事发当日,世和府项目A地块工程项目电梯班组电梯操作员吉某某(死者)上班进电梯时由于建筑物电梯间内未安装照明灯具,未看清电梯轿厢位置,一脚踏空坠落至负一层电梯井;事发时电梯设备未完全调试完成,未进行检验,存在不安全状态。上述主、客观因素是此次事故发生的直接原因。 (二)间接原因 1.总承包单位新疆中亚世纪工程有限公司虽然制定了安全生产管理制度,但在实际执行过程中项目负责人和各级安全生产管理人员存在对施工现场的安全生产管理责任落实不到位,对安全生产工作重视程度不够,未能充分履行安全生产管理职责;未有效开展风险辨识和隐患排查工作,及时消除生产安全事故隐患;未教育和督促从业人员严格执行现有的安全生产规章制度和安全操作规程;安全生产教育培训工作不到位(对劳务人员三级安全生产教育培训学时不够,安全技术交底不扎实),对劳务人员开展安全生产教育培训效果不佳;未按照监理单位下发的(编号DFJL-AQ-2024-11-05)监理通知单要求停止使用未经检验的电梯,对发现的隐患未能及时整改;是导致事故发生的间接原因。 2.新疆东方工程管理有限公司在世和府项目A地块工程项目开展日常监理工作中,对电梯运行状况以及操作人员的操作情况关注不足,在发现施工总承包单位违规操作电梯,虽然下达了监理通知单(编号DFJL-AQ-2024-11-05)要求其停止使用,但未能有效地督促施工总承包单位按照监理通知单内容进行消除安全隐患,没有进行强有力的制止,未向建设行政主管部门报告,监理职责落实不到位,是导致事故发生的间接原因。 3.新疆峻川机电设备有限公司在世和府项目A地块工程项目中安全生产责任落实不到位,违反本单位相关安全生产规章制度,未有效开展风险辨识和隐患排查工作,及时消除生产安全事故隐患;在A3#住宅楼安装完毕的电梯未采取有效的管控措施,电梯未验收交付使用之前,未依法依规在电梯入口处设置明显的安全警示标志或者禁止使用标识;在建电梯日常管理存在漏洞,将未进行检验的特种设备(电梯)任由施工总承包单位使用;是导致事故发生的间接原因。 4.新疆远业房地产开发有限公司作为乌鲁木齐市沙依巴克区西山街道世和府项目建设单位,为赶工程进度,违反《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定,新疆远业房地产开发有限公司负责人专门召集新疆中亚世纪工程有限公司、新疆峻川机电设备有限公司、新疆东方工程管理有限公司相关负责人,协调新疆峻川机电设备有限公司将未进行检验的特种设备(电梯)交给施工总承包单位新疆中亚世纪工程有限公司使用事宜,是导致事故发生的间接原因。 (三)事故性质 经事故调查组全面调查和综合分析,认定沙依巴克区西山街道世和府项目A地块“11·15”一般高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。 五、事故单位和相关责任人员的处理建议 (一)对事故责任单位的处理建议 1.新疆中亚世纪工程有限公司虽然制定了安全生产管理制度,但在实际执行过程中未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,违法使用未经检验合格的A3#住宅楼电梯,未在电梯口设置照明设备,致使工人无法看清电梯轿厢位置,发生坠落亡人事故,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[]规定;未有效开展风险辨识和隐患排查工作,及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]规定;安全生产教育培训工作不到位,对劳务人员开展安全生产教育培训效果不佳,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款[3]规定,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[4]规定,建议由区应急管理局对新疆中亚世纪工程有限公司依法实施行政处罚。 2.新疆东方工程管理有限公司在世和府项目A地块工程项目开展日常监理工作中,在发现施工总承包单位新疆中亚世纪工程有限公司违法使用住宅楼电梯进行内装修后,虽然下达了要求其停止使用住宅楼电梯的监理通知单,但未能有效地督促施工总承包单位按照监理通知单内容消除安全隐患,也没有向建设行政主管部门报告施工总承包单位违法使用住宅楼电梯进行内装修的行为,未落实监理职责,该行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款[5]、第三款[6]规定,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项规定,建议由区应急管理局对新疆东方工程管理有限公司依法实施行政处罚。 3.新疆峻川机电设备有限公司在世和府项目A地块工程项目中安全生产责任落实不到位,违反本单位相关安全生产规章制度,未有效开展风险辨识和隐患排查工作,及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定;未对A3#住宅楼处于调试阶段的电梯采取有效的管控措施,电梯验收交付使用之前,未依法依规在电梯入口处设置明显的安全警示标志或者禁止使用标识,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条[7]规定;未经检验的电梯日常安全管理存在漏洞,且将未进行检验的特种设备(电梯)交给施工总承包单位新疆中亚世纪工程有限公司使用,违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十五条[8]的相关规定,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项规定,建议由区应急管理局对新疆峻川机电设备有限公司依法实施行政处罚。 4.新疆远业房地产开发有限公司作为乌鲁木齐市沙依巴克区西山街道世和府项目建设单位,为赶工程进度,违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十五条的相关规定,新疆远业房地产开发有限公司负责人专门召集新疆中亚世纪工程有限公司、新疆峻川机电设备有限公司、新疆东方工程管理有限公司相关负责人,协调新疆峻川机电设备有限公司将未进行检验的特种设备(电梯)交给施工总承包单位新疆中亚世纪工程有限公司使用事宜,导致事故发生,对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项规定,建议由区应急管理局对新疆远业房地产开发有限公司依法实施行政处罚。 (二)对事故责任人员的处理建议 1.段某某,新疆中亚世纪工程有限公司安全生产副总经理,实际负责公司工作,作为公司主要负责人,未能有效监督世和府项目A地块工程项目负责人,落实施工现场安全生产管理责任制,履行安全生产管理职责;督促、检查本单位安全生产工作不细致,未能及时发现并有效控制本单位生产安全事故风险,未能及时消除生产安全事故隐患。对此次事故的发生负有责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[9]规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[10]规定,建议区应急管理局依法对段某某给予行政处罚。 2.李某某,新疆中亚世纪工程有限公司世和府项目A地块工程项目经理,未充分履行安全生产职责,安全生产管理工作存在漏洞,对事故发生负有责任。该行为违反《中华人民共和国安全产法》第二十五条第一款[11]规定、第二十六条第一款[12]规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[13]规定,建议区应急管理局依法给予李某某行政处罚。 3.刘某某,新疆中亚世纪工程有限公司世和府项目A地块工程项目专职安全员,虽已取得专职安全生产管理人员资格证书,但在实际安全生产管理工作中,未按要求落实世和府项目A地块工程项目安全生产职责,督促、检查本单位安全生产工作不认真、不细致,未能及时发现并有效控制施工现场生产安全事故风险,对此次事故的发生负有责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定、第二十六条第一款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议区应急管理局依法给予刘某某行政处罚。 4.李某,新疆东方工程管理有限公司世和府项目A地块工程项目总监,作为该项目总监理工程师,未履行监理职责,未及时督促项目施工单位消除安全隐患,对此次事故的发生负有责任。该行为未落实监理职责,该行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定、第二十六条第一款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议区应急管理局依法给予李某行政处罚。 5.郑某某,新疆东方工程管理有限公司世和府项目A地块工程项目安全监理,安全监理职责落实不到位,未及时督促、检查施工现场存在的安全隐患,对此次事故的发生负有责任。该行为未落实监理职责,违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定、第二十六条第一款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议区应急管理局依法给予郑某某行政处罚。 6.梅某某,新疆峻川机电设备有限公司总经理,是公司主要负责人。对A3#住宅楼安装完毕的电梯没有采取有效的管控措施,未有效开展风险辨识和隐患排查工作,及时消除生产安全事故隐患,对此次事故的发生负有责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定,建议区应急管理局依法给予梅某某行政处罚。 7.张某某,新疆远业房地产开发有限公司总经理,公司安全生产工作第一责任人。为赶工程进度,违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十五条规定,使用未经检验的电梯进行施工;未落实本单位安全生产责任制,未督促检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对此次事故的发生负有责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定,建议区应急管理局依法给予张某某行政处罚。 8.彭某某,新疆远业房地产开发有限公司副总经理,为赶工程进度,未有效开展风险辨识和隐患排查工作,对生产安全事故隐患处置不果断,未能及时消除生产安全事故隐患,对此次事故的发生负有责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定、第二十六条第一款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议区应急管理局依法给予彭某某行政处罚。 (三)免予追究责任人员 吉某某,新疆中亚世纪工程有限公司世和府项目A地块工程项目电梯班组电梯操作员,违反本单位的安全生产管理制度,在单位安排下,违法使用未进行检验的电梯,未能及时发现电梯轿厢停放位置的安全生产隐患,以致发生事故,对此次事故发生负有直接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[14]的规定,鉴于其在事故中死亡,对其免予追究责任。 六、防范建议及整改措施 1.施工总包单位新疆中亚世纪工程有限公司应深刻吸取此次事故教训,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,建立并严格落实安全生产责任制,加强施工现场监督管理,构建安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制,充分辨识作业过程中所有安全风险,有效开展施工人员安全教育培训,全面实施安全技术交底,强化施工全过程监督、管控,发现并消除各类生产安全事故隐患,将企业安全生产主体责任落实到位,将事故责任人员的处理结果、整改措施于15日内报沙依巴克区应急管理局。 2.新疆远业房地产开发有限公司应深刻吸取此次事故教训,遵守国家法律、法规,学法、知法、守法。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,建立并严格落实安全生产责任制,加强建设单位对各施工参与方的监督管理,构建安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制,发现并消除各类生产安全事故隐患,将企业安全生产主体责任落实到位,将事故责任人员的处理结果、整改措施于15日内报沙依巴克区应急管理局。 3.监理单位新疆东方工程管理有限公司要认真落实本单位安全生产主体责任,履行监理职责。切实加强施工作业现场的安全生产管理,及时排查施工作业现场存在的各类安全风险和安全隐患,切实消除事故隐患。 4.电梯安装单位新疆峻川机电设备有限公司应充分吸取本次事故教训,严格落实企业安全生产责任制,加强电梯安全管理,特别要做好施工区域内电梯交付使用前的隐患排查治理及日常管理工作,消除各类生产安全事故隐患。 5.区建设局会同市建设局按照事故“四不放过”的原则,对事故单位整改情况予以监督。严格落实“三管三必须”行业主管职责,加大对辖区内属于监管范围的各类建筑施工、装饰装修等活动的监管力度,严管重罚各类突出违法行为。 6.区市场监督管理局应依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的相关规定,加大对特种设备领域监督管理工作,依法查处各类特种设备违法行为。 7.属地街道办事处应积极发挥安全生产属地监管作用,加大对辖区建筑施工、装饰装修活动的检查,及时发现并督促整改各类生产安全事故隐患,无法整改的上报行业主管部门和行业监管部门,确保各类事故隐患源头整改、彻底消除。 沙依巴克区西山街道世和府项目A地块 “11·15”高处坠落一般事故调查组 2025年2月5日 相关附件: 相关链接:
