乌鲁木齐县托里乡君盛风力发电有限公司“3·29”中毒和窒息一般事故调查报告
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- 1 - 乌鲁木齐县托里乡君盛风力发电有限公司 “3·29”中毒和窒息一般事故调查报告 编制单位：乌鲁木齐县事故调查组 编制时间：2023 年 11 月 3 日 - 2 - 目录 一、事故基本情况 （一）事发项目名称及工程概况------------------------------------------------------- 5 （二）事故发生单位及相关概况--------------------------------------------------------5 （三）事故发生经过-----------------------------------------------------------------------8 （四）事故现场情况-----------------------------------------------------------------------8 （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况-----------------------------------8 1.死亡人员基本情况------------------------------------------------------------------9 2.事故造成直接经济损失------------------------------------------------------------9 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况--------------------------------------------------------9 （二）事故现场应急处置情况-----------------------------------------------------------10 （三）事故应急处置评估-----------------------------------------------------------------10 三、事故原因分析 （一）直接原因分析-----------------------------------------------------------------------10 （二）间接原因分析-----------------------------------------------------------------------11 （三）其他可能因素排除-----------------------------------------------------------------11 四、有关责任单位存在的主要问题-----------------------------------------------------11 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任的人员--------------------------------12 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议--------------------------12 1.对事故有关责任人员的行政处罚建议------------------------------------------12 - 3 - （三）事故单位的责任认定及处理建议---------------------------------------------12 六、事故整改和防范措施---------------------------------------------------------------12 - 4 - 乌鲁木齐县托里乡君盛风力发电有限公司 “3·29”中毒和窒息一般事故调查报告 2023 年 3 月 29 日上午 9 时左右，位于乌鲁木齐县托里乡君 盛风力发电有限公司 100mw 风电项目施工工地宿舍区一宿舍内 发生一起中毒和窒息事故，造成 2 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院第 493 号令）和县政府领导要求，对该 起事故进行调查。经乌鲁木齐县人民政府授权，成立了由县应急 管理局牵头，县发改委、县纪委监委、县公安局、县总工会、托 里乡人民政府及相关技术专家组成的“3·29”事故调查组，对该起 事故进行调查。 事故调查组通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查验 资料，查清了事故发生的经过，查明了事故原因，认定了事故性 质，提出了对事故防范和整改措施建议。经调查组认定托里乡君 盛风力发电有限公司“3·29”中毒和窒息一般事故为一起因工 人在施工宿舍内违规燃烧煤炭取暖引发一氧化碳中毒窒息造成 的一般生产安全事故。 一、事故基本情况 （一）事发项目名称及工程概况 1.项目名称：乌鲁木齐县托里乡 100MW 风电项目工程。 2.工程概况：项目装机容量为 100MW，安装 16 台单机容量 - 5 - 为 6.25Mw 的风电机组，配套设施为新建 1 座 110kV 升压站、16 台风机基础、16 合箱变基础、集电线路、场内外道路、送出线 路等。接入推荐方案为风电场以 1 回 110kV 线路接入华电盐湖 南 220kV 变电站，最终接入系统方案以通过电网主管部门审批 的方案为准。配置 1 套储能设备，配置储能容量为 10Mw/20MWh， 储能系统与风电项目同步建设、同步运行。 （二）事故发生单位及相关概况 1.项目建设单位：乌鲁木齐县君盛风力发电有限公司，法定 代表人：刘某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人 独资）；统一社会信用代：91**********************8B；注 册时间：2022 年 5 月 18 日；注册资本：壹亿伍仟肆佰贰拾贰万 元整；营业期限：长期；住所：新疆乌鲁木齐市乌鲁木齐县南旅 基地南旅东路 765 号 4 号楼 303—1；许可项目：发电业务、输 电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或 许可证为准）；一般项目：风力发电技术服务;技术服务、技术 开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须 经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动） 2022 年 7 月 1 日，乌鲁木齐县君盛风力发电有限公司与特 变电工新疆新能源股份有限公司签订了 EPC 总承包合同，总工 期 180 天，合同总金额约 498500000 元人民币；工程承包范围为 工程设计、设备采购供货、运输及储存；工程施工准备与施工等。 - 6 - 2.项目总包方：特变电工新疆新能源股份有限公司；法定代 表人：黄某杰；统一社会信用代码 91********************7H； 成立日期：2020 年 8 月 30 日；注册资本：伍拾贰亿零叁佰肆拾 万元整；住所：新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区（新市区）长 春南路 399 号；营业期限：长期；类型：其他股份有限公司（非 上市）；经营范围：新能源、新材料系列产品和环境设备的研制、 开发、生产、安装及销售；新能源系列工程的建设及安装；风能、 太阳能发电的投资运营及相关技术服务；电力调试；生物质发电、 垃圾发电、微电网和储能系列工程的建设、投资运营及相关技术 服务；逆变器研发、制造及销售；无功补偿设备和柔性直流输电 换流阀成套设备研发、制造及销售；直流变压器、电能路由器、 能源管理系统、储能系统、柔性直流配网设备的研发制造和销售； 监控软件系统，运营软件系统实施及销售；电子仪器设备的销售； 技术咨询服务；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的 货物和技术进出口除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动） 2022 年 7 月 18 日，特变电工新疆新能源股份有限公司与河 南安顺电力工程有限公司签订建设工程施工合同，合同总金额约 21180000 元人民币，合同约定吊装平台、风机基础、箱变基础、 防火墙等。 3.项目分包方:河南安顺电力工程有限公司，法定代表人：徐 某波；统一社会信用代码：91********************1P；注册时 - 7 - 间：1999 年 9 月 8 日。类型：有限责任公司（自然人投资或控 股）；注册资本：伍仟万元整；营业期限：长期；住所：开封市 顺河区火电厂青年路 5 号（土柏岗乡政府院内）；许可项目：建 设工程施工；电气安装服务：输电、供电、受电住电力设施的安 装、维修和试验；住宅室内装饰装修；施工专业作业：建筑劳务 分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门 批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；体育 场地设施工程施工；对外承包工程；普通机械设备安装服务；土 石方工程施工；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备租 赁；建筑工程机械与设备租赁；人力资源服务（不含职业中介活 动、劳务派遣服务）；房屋拆迁服务；建筑物清洁服务；电子、 机械设备维护（不含特种设备）；工程管理服务；工程技术服务 （规划管理、勘察、设计、监理除外）；风力发电技术服务；太 阳能发电技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、 技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依 法自主开展经营活动） 4.监理单位：山东诚信工程建设监理有限公司，法定代表人： 张某；统一社会信用代码：91********************0K；成立 日期：1996 年 8 月 22 日；工程监理服务，工程造价咨询，工程 招标代理，对外承包工程，工程总承包，工程项目管理，工程技 术咨询服务、技术转让，资格证书批准范围内的对外派遣境外工 - 8 - 程所需的劳务人员（有效期限以许可证为准），翻译服务，档案 管理服务，档案数据处理服务，会议服务：人力资源服务：科技 中介服务：电力工程勘察、设计、施工，安全技术咨询服务，信 息技术咨询服务，企业管理咨询，检测服务，软件开发：标准化 服务；仪器仪表、电子设备、机械设备、建筑材料的销售。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 2022 年 7 月 12 日，乌鲁木齐县君盛风力发电有限公司与山 东诚信工程建设监理有限公司签订监理合同，合同总金额约 1500000 元人民币；监理范围为工程范围为风电场所有主辅生产、 生活系统工程的建筑、安装、调试工作等。 （三）事故发生经过 2023 年 3 月 29 日上午 9 时左右，河南安顺电力工程有限公 司施工现场技术负责人胡某平发现 8 号机位做防火墙的 2 名作业 人员未到岗，随即到宿舍寻找，到达宿舍后闻到宿舍有酒味，发 现宿舍内二人（任某坤和陈某军）处于昏迷状态，身体上及旁边 有呕吐物和排泄物，于是立即报告河南安顺电力工程有限公司专 职安全员范某强，范某强带人到达现场后，发现任某坤和陈某军 身体僵硬，于是让人用纸巾擦去任某坤和陈某军口鼻呕吐物并掐 人中进行急救，并拨打 110、120 报警。 （四）事故现场情况 事故调查组成员及相关人员多次到现场进行勘察，确定事故 地点位于乌鲁木齐县托里乡君盛风力发电有限公司（特变电） - 9 - 100mw 风电项目宿舍区宿舍内。 （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 1.死亡人员基本情况 （ 1 ） 任 某 坤 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 51********************51；户籍所在地：四川省德阳市；暂住 地：新市区民安二巷 13 号独楼二单元 203 室；在本次事故中死 亡。 （ 2 ） 陈 某 军 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 51********************18；户籍所在地：四川省大英县；暂住 地：头屯河区丰田北一巷 70 号独楼 402 室；在本次事故中死亡。 2.事故造成直接经济损失 直接经济损失：共计 78 万元整，主要为丧葬及抚恤费用。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 3 月 29 日上午 9 时许，施工现场技术负责人胡某平 前往该宿舍内发现二人，便立即向项目专职安全员范某强报告； 专职安全员范某强立即向托里乡乌什城村警务室及 120 报警；随 即向项目总包单位特变电工新疆新能源股份有限公司和项目分 包单位河南安顺电力工程有限公司负责人电话报告事故信息。 （二）事故现场应急处置情况 2023 年 3 月 29 日上午 11 时许，120 和 110 接警后抵达事故 现场，120 医护人员现场进行抢救，托里乡乌什城村警务室警务 - 10 - 人员到达现场后，封控现场并进行现场勘验。经过 120 现场确认 任某坤（死者）和陈某军（死者）无生命体征。乌鲁木齐县应急 管理局接到事故信息报告后，立即向乌鲁木齐县人民政府，市应 急管理局报告事故信息。接报后，乌鲁木齐县发改委、县应急管 理局等行业主管部门立即前往现场进行先期处置。 （三）事故应急处置评估 1.河南安顺电力工程有限公司现场工作人员发现事故人员 后及时施救，联系救援部门，处置程序得当。 2.接到事故报告后，乌鲁木齐市及乌鲁木齐县相关部门能够 按照事故处置程序，及时到达事故现场有序开展各项应急处置工 作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 河南安顺电力工程有限公司施工人员任某坤和陈某军违反 安全规定私自使用铁桶燃烧煤炭取暖并饮酒，未采取有效通风措 施，导致一氧化碳中毒窒息死亡。 （一）直接原因分析 经事故现场勘验，该宿舍门窗完好无损，门窗关闭，宿舍内 没有形成有效空气对流，房间内煤炭持续燃烧，消耗了房间中大 多氧气，因氧气不足，煤炭燃烧过程产生大量一氧化碳气体，导 致死者吸入大量一氧化碳中毒窒息死亡。 （二）间接原因 河南安顺电力工程有限公司未依法落实本单位安全生产主 - 11 - 体责任，未依法健全安全生产事故隐患排查管理制度，未有效组 织从业人员开展安全生产教育培训工作，未采取有效的安全管理 措施，及时消除安全生产隐患，导致发生事故。 （三）其他可能因素排除 经事故调查组现场勘查、询问及事故现场资料分析，调查组 认定，该事故排除人为故意破坏及突发灾害等影响所致。 四、有关责任单位存在的主要问题及管理情况 1.河南安顺电力工程有限公司，未依法落实本单位安全生产 主体责任，未有效组织从业人员开展安全生产教育培训工作，未 依法健全本单位安全生产事故隐患排查管理制度，未采取有效的 安全管理措施，及时消除安全生产隐患，导致发生事故，对事故 发生负有责任。 2.乌鲁木齐县君盛风力发电有限公司与特变电工新疆新能 源股份有限公司签订了 EPC 总承包合同；与山东诚信工程建设 监理有限公司签订监理合同；能够落实企业安全生产主体责任； 3.特变电工新疆新能源股份有限公司与河南安顺电力工程 有限公司签订建设工程施工合同，并签订了安全管理协议；公司 主要负责人及安全生产管理人员定期对项目进行了检查；对员工 宿舍日常生活提出了管理制度要求并记录了会议纪要。 4.山东诚信工程建设监理有限公司与乌鲁木齐县君盛风力 发电有限公司与签订监理合同；对施工现场进行了职责监督并建 - 12 - 立了会议纪要，并针对员工宿舍日常生活管理制定了管理要求。 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任的人员 任某坤和陈某军私自在宿舍使用铁桶燃烧煤炭取暖并饮酒， 安全意识淡薄，因吸入大量一氧化碳中毒窒息导致事故发生，对 事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.对事故有关责任人员的行政处罚建议 石某红，乌鲁木齐县托里乡 100MW 风电项目工程实际负责 人。未认真履行安全生产管理职责，未及时排查出生产安全事故 隐患，对事故负有重要领导责任。其行为违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予石某红上一年（2022 年）年收入百分之四十的罚款的行政处罚。 （三）事故单位的责任认定及处理建议 河南安顺电力工程有限公司未依法落实本单位安全生产主 体责任，未依法健全安全生产事故隐患排查管理制度，未有效组 织从业人员开展安全生产教育培训工作，未采取有效的安全管理 措施，及时消除安全生产隐患，导致发生事故。其行为违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二 款的规定。建议由乌鲁木齐县应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，给予河南安 - 13 - 顺电力工程有限公司处人民币 1000000 元（大写：壹佰万元整） 罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制较大 以上事故，提出以下建议措施： （一）建设单位：乌鲁木齐县君盛风力发电有限公司要进一 步强化安全生产主体责任意识，高度重视施工现场安全生产情 况，及时开展各类安全检查，排查并消除安全隐患，督促施工单 位依法履行的安全管理责任，确保项目安全平稳有序竣工。 （二）总包单位：特变电工新疆新能源股份有限公司。一是 要开展全员安全警示大会，力争做到一次事故、警示全员，充分 吸取本次事故的教训。二是要开展施工项目、施工现场安全大检 查，全面排查施工现场各类安全隐患。三是要全面、细致地对施 工现场和各分包单位安全管理情况进行检查，及时发现、制止和 处理违规违章作业行为，必须树牢“隐患就是事故”理念，穷尽 一切办法将隐患消灭在萌芽状态。 （三）分包单位：乌鲁木齐县君盛风力发电有限公司要强化 安全红线意识和底线思维，依照相关法律法规，完善各项安全生 产事故隐患排查管理制度，加强对各岗位人员的安全教育培训， 加强安全风险意识，提升全员安全防范能力；强化风险管控和隐 患排查治理双重预防机制，组织开展安全隐患日常排查、定期排 查、专项排查活动，及时消除安全事故隐患。严格按照相关要求 - 14 - 配齐燃气取暖通风设施、安全防护设施，一氧化碳有毒气体监测 报警装置等。主要负责人要认真落实第一责任人职责，规范管理， 切实提高企业本质安全水平。 （四）各有关监管部门：乌鲁木齐县发展和改革委员会（县 工业和信息化局）按照职责认真履行行业监管责任，举一反三， 扎实做好一氧化碳中毒事故防范工作，坚决遏制一氧化碳中毒事 故再次发生，查看全县建筑施工企业是否存在烧煤（或其他燃料） 取暖的安全问题，督促企业认真开展隐患排查治理，大力宣传取 暖安全常识，要求企业人人皆知，人人防范，岗位落实，切实做 到不发生一氧化碳中毒事故。 （五）乌鲁木齐县托里乡人民政府要按照属地监管责任，加 强对辖区内生产经营单位的隐患排查力度，履行好对本行政区域 内企业安全生产的监督检查职责，对发现的安全隐患及时处理， 督促辖区内生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法 规，落实安全生产主体责任。 乌鲁木齐县托里乡君盛风力发电有限公司 “3·29”中毒和窒息一般事故调查报告 （乌鲁木齐县应急管理局代章） 2023 年 11 月 3 日 - 15 -