农业观光及康养旅游文体中心产业项目“3·4”机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
农业观光及康养旅游文体中心产业项目 “3·4”机械伤害事故调查报告 2023 年 3 月 4 日 10 时 59 分，位于乌鲁木齐县水西沟镇 特色小镇南镇乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体中心产 业项目工程工地发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 有关法律法规规定，经乌鲁木齐县人民政府授权，成立了由 县应急管理局牵头，县建设局、县纪委监委、县公安局、县 行政执法局、县总工会、水西沟镇人民政府及相关技术专家 组成的“3·4”事故调查组，对该起事故进行调查。调查组通过 现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的经过、 原因和性质，现形成报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.项目总承包单位：乌鲁木齐交旅投建设有限公司，信 用代码：91*******************9K，注册地址：新疆乌鲁 木齐市天山区文艺路 233 号宏源大厦 11 楼，法定代表人： 时*，职务：公司原党支部书记、董事长，中共党员，经营 业务范围：（一）许可项目：建设工程施工；餐饮服务；建 设工程设计。（二）一般项目：园林绿化工程施工；机械设 备租赁；花卉绿植租借与代管理；礼品花卉销售；花卉种植 ；城市绿化管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交 流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；小微型客车租赁 经营服务；环境卫生公共设施安装服务；建筑装饰材料销售 ；国内贸易代理；装卸搬运；电子专用设备销售；五金产品 批发；五金产品制造；五金产品零售；化工产品销售(不含许 可类化工产品)；化工产品生产(不含许可类化工产品)；汽车 零配件批发；汽车零配件零售；砼结构构件销售；砼结构构 件制造；非居住房地产租赁；建筑用钢筋产品销售；该企业 为乌鲁木齐县水西沟镇特色小镇南镇乌鲁木齐县农业观光 及康养旅游文体中心产业项目总承包方。 2.消防专业分包单位：上海石化消防工程有限公司博州 分公司，信用代码：91652701072242260T，注册地址：新疆 博州博乐市北京路 374 号（豫康苑小区 1 号楼 3 单元 102 室 ），法定代表人：潘**；职务：公司负责人，中共党员，经 营业务范围：消防工程，消防器材销售维修，建筑工程，装 饰工程，市政工程，钢结构制作，油漆保温，防腐工程，土 方工程，管道工程（除特种设备），管道机械（除特种设备 ）维修，消防设施维护及保养（企业经营涉及行政许可的， 凭许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动） （二）事故地点情况 事故地点位于乌鲁木齐县水西沟镇特色小镇南镇乌鲁 木齐县农业观光及康养旅游文体中心产业项目工程工地。 二、事故经过、应急响应救援情况及应急处置评估 （一）事故经过 3 月 4 日上午，上海石化消防工程有限公司博州分公司 安排作业人员在乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体中心 产业项目国学馆 1 层东南角进行消防喷淋管线拆除施工作业。 10 点 59 分,管理人员孙**发现临时雇佣人员毕**（死者）在 升降平台（设备编号 jh70673，设备型号 1012，检修时间 2023 年 2 月 6 日，功能正常，不属于特种设备）上，登高车护栏 已将毕**（死者）头部与顶部混凝土梁相夹，升降平台操作 遥控器在毕**（死者）手中紧握，此时升降平台仍在上升， 孙**第一时间摁下升降平台下作业紧急下降按钮，并与现场 带班人员谌**将毕**（死者）抬至临近空旷区域门板上平放， 并拨打 120 抢救，11 点 12 分，120 急救车到达现场，经抢 救无效，宣布毕**死亡。 （二）应急救援情况 事故发生后，10 点 59 左右，目击者孙**第一时间摁下 升降平台下作业紧急下降按钮，并与现场带班人员谌**将毕 **（死者）抬至临近空旷区域门板上平放，并拨打 120 抢救， 11 点 12 分，120 急救车到达现场，经抢救无效，宣布毕** 死亡。 （三）应急处置评估 事故发生后，现场人员及时摁下升降平台下作业紧急下 降按钮，拨打 120 急救电话，并到主干道引导救护车入场， 处置得当。政府相关部门能够严格履行各自安全生产职责， 到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后 处理得当，未造成不良社会影响。 三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失 （一）死亡人员情况 毕**，男，汉族，身份证号：62********************13 ，户籍所在地：甘肃省民勤县三雷镇建新村七社 3 号，在本 次事故中死亡。未与上海石化消防签订雇佣协议，未持有高 处作业证。 （二）事故造成的经济损失 事故造成直接经济损失 150 万元。 四、相关单位安全管理情况 1.乌鲁木齐交旅投建设有限公司能够落实企业安全生产 主体责任。组织制定了本单位的生产安全事故应急预案，公 司主要负责人及安全生产管理人员定期对项目进行检查，对 项目部的新进场员工进行公司级安全教育培训，并记录建档。 2.上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全 并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单 位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位 安全生产教育和培训计划；未建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制。 五、事故原因技术分析 作业人员毕**操作登高作业平台未按操作规程操作，登 高车护栏将头部与顶部混凝土梁相夹导致死亡。 六、事故原因分析和事故性质 （一）直接原因 作业人员毕**（死者）操作登高作业平台未按操作规程 操作，登高车护栏将头部与顶部混凝土梁相夹导致死亡。 （二）间接原因 上海石化消防工程有限公司博州分公司未有效落实安 全生产主体责任，全员安全生产责任制不健全，未有效组织 从业人员安全生产教育和培训；未严格落实安全生产规章制 度；未安排专人对作业现场进行安全管理；对作业过程中危 险源没有辨识。 （三）事故性质 事故调查组认为，乌鲁木齐县农业观光及康养旅游文体 中心产业项目工程“3·4”机械伤害事故为一起一般生产安全 责任事故。 七、事故责任分析及处理意见 （一）事故相关单位的责任认定及处理建议 上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全并 落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位 安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安 全生产教育和培训计划；未建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反《安全生产法》 第二十五条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第 六项、第七项之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条 第一项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对上海石化消 防工程有限公司博州分公司处人民币 500000 元罚款的行政 处罚。 （二）对事故相关责任人的处理建议 1.潘**，上海石化消防工程有限公司博州分公司法定代 表人，违反《安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据 《安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予潘**上一年 年收入百分之四十的罚款的行政处罚。 2.左*，上海石化消防工程有限公司博州分公司副总经理， 违反《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、 第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一款之规 定，给予左*上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。 八、整改措施建议 1.上海石化消防工程有限公司博州分公司要切实落实本 单位安全生产主体责任，加强对本单位的安全生产工作统一 协调和管理，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》 中相关要求，进一步加强安全管理工作，完善本单位安全生 产规章制度和操作规程，对作业人员实行统一管理，并开展 岗前安全操作规程和安全操作技能教育和培训，对不同工种 采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人 员具备必要的安全生产知识公司主要负责人要认真履行安 全管理职责，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时 消除生产安全事故隐患。 2.乌鲁木齐县建设局汲取本起事故的深刻教训，严格落 实行业主管部门、安全监管部门责任，加强安全生产隐患排 查治理力度，督促相关单位履行安全管理责任，做好安全生 产管理工作。 3.乌鲁木齐县水西沟镇人民政府按照属地监管责任，加 强对辖区内生产经营单位的隐患排查力度，履行好对本行政 区域内企业安全生产的监督检查，对发现的安全隐患及时处 理，督促辖区内生产经营单位认真执行国家有关安全生产的 法律法规，履行安全生产主体责任，做好辖区内安全生产管 理工作。 农业观光及康养旅游文体中心产业项目工程 “3·4”机械伤害事故调查组 （乌鲁木齐县应急管理局代章） 2023 年 3 月 18 日