青海璟瑄工程机械租赁有限公司“3·4”车辆伤害事故调查报告
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青海璟瑄工程机械租赁有限公司“3·4” 车辆伤害事故调查报告 2023 年 3 月 4 日上午 8 时 30 分左右，位于乌鲁木齐县 萨尔达坂乡 216 国道 946 公里处（牧民放羊或车辆行走的土 路），发生一起车辆伤害事故，事故造成 1 人死亡。 事故发生后，参照《中华人民共和国安全生产法》、《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 有关法律法规规定，经乌鲁木齐县人民政府授权，成立了由 县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县交警大队、 县交通运输局、县总工会、萨尔达坂乡人民政府及相关技术 专家组成的“3·4”事故调查组，对该起事故进行调查。调查 组通过现场勘查、多方取证和综合分析，查清了事故发生的 经过、原因和性质，现形成报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 公司名称：青海璟瑄工程机械租赁有限公司；类型：有 限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张某某；注册资 金：壹佰万元整；成立日期：2022 年 02 月 10 日；营业期限： 2022 年 02 月 10 日至长期；住所：青海省西宁市大通回族土 族自治县桥头镇毛头沟 69 号；经营范围：一般项目（机械 设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；农业机械租赁；租赁 服务（不含许可类租赁服务）；普通机械设备安装服务；园 林绿化工程施工；工业机器人安装、维修；灌溉服务；环境 保护专用设备销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；金 属门窗工程施工；装卸搬运；劳务服务（不含劳务派遣）； 金属结构销售；土石方工程施工；汽车拖车、求援、清障服 务；畜牧机械销售；农业机械服务；农产品的生产、销售、 加工、运输、贮藏及其他相关服务；运输货物打包服务；林 业机械服务；农林牧副渔业专业机械的安装、维修；环境应 急治理服务；停车场服务；总质量 4.5 吨及以下普通货物车 辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；电子过磅服务； 农村生活垃圾经营性服务（除依法须经批准的项目外，凭营 业执照依法自主开展经营活动）。 （二）事故车辆情况 事故车辆系重型自卸货车，车牌号为青 A72910。车辆 型 号 ： 红 岩 牌 CQ5255ZLJHIG384 ， 车 辆 识 别 代 号 ： L**************2，发动机号：16H00144855，使用性质： 货运，总质量 25000KG，整备质量 12030KG，核定载质量： 12840KG，强制报废期止：2031 年 12 月 14 日，机动车状态： 正常，机动车登记所有人：青海璟瑄工程机械租赁有限公司， 车主为靳某某。车辆挂靠单位：青海璟瑄工程机械租赁有限 公司。2022 年 11 月靳某某与该公司签订协议挂靠，协议内 容约定交保险、车辆年审、违章罚款、车辆发生事故由公司 负责处理，违章扣分由个人承担，车辆登入该公司的道路运 输经营许可证名下，协议约定每年管理费用 1500 元，公司 对该车辆于 2022 年 12 月进行了审验，交保险，车辆手续齐 全。 （三）事故地点情况 事故地点位于乌鲁木齐县萨尔达坂乡 216 国道 946 公里 处（牧民放羊或车辆行走的土路），隶属于乌鲁木齐县萨尔 达坂乡。 （四）事故现场勘验情况 1.乌鲁木齐县萨尔达坂乡 216 国道 946 公里处（牧民放 羊或车辆行走的土路）（见图 1 及图 2）； （图 1） （图 2） 二、事故经过、应急响应救援情况及应急处置评估 （一）事故经过 2023 年 3 月 4 日，马某某（死者）联系相熟货运司机靳 某某说有一临时货运生意，经两人口头协商后同意拉取该货 物，马某某（死者）负责带路并乘坐靳某某该事故车辆行进 至乌鲁木齐县萨尔达坂乡 216 国道 946 公里处（牧民放羊或 车辆行走的土路），此时因马某某（死者）带路错误并要求 靳某某原地掉头，事故车辆掉头前，马某某（死者）对靳某 某说要下车上厕所，随即下车站在了事故车辆右前侧盲区进 行方便，此时靳某某开始向前拐弯掉头，靳某某驾驶车辆启 动掉头时未看到马某某（死者）在事故车辆右前盲区，直至 碾压到马某某（死者）后出现车辆颠簸才下车查看发现马某 某（死者），此时马某某（死者）躺在车轮下意识清醒，只 是说自己被车轮碾压了大腿，随后伤者被立即送往友谊医院 救治，11 时经抢救无效死亡。 （二）应急救援情况 事故发生后，9 点左右，目击者王某某和张某某开车路 过，王某某立即拨打了 120 急救电话，9 点 50 分左右，120 到达现场后将马某某（死者）送至友谊医院救治，11：00 时 经抢救无效死亡。 （三）应急处置评估 事故发生后，现场人员及时拨打 120 急救电话，并到主 干道引导救护车入场，处置得当。政府相关部门能够严格履 行各自安全生产职责，到达事故现场后有序开展各项工作， 处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。 三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失 （一）死亡人员情况 马某某，男，汉族，51 岁，甘肃武威人，身份证号 62********************10，户籍地：甘肃省陇南市武都区 安化镇坪上村坪上社，在本次事故中死亡。 （二）直接经济损失 该起事故造成直接经济损失 140 万元（壹佰肆拾万元）。 四、相关单位安全管理情况 青海璟瑄工程机械租赁有限公司成立于 2022 年，位于 青海省西宁市，法定代表人张某某，企业注册资本 100 万元 人民币，具有道路货物运输资质。该公司只有法人全面负责 运营管理，无其他管理人员，无安全生产管理规章制度，未 对车辆的驾驶人员进行过教育培训，日常也未对自有及挂靠 车辆进行监督管理。 青海璟瑄工程机械租赁有限公司与靳某某 2022 年 11 月 签订协议挂靠，协议内容约定交保险、车辆年审、违章罚款、 车辆发生事故由公司负责处理，违章扣分由个人承担，车辆 登入该公司的道路运输经营许可证名下，协议约定每年管理 费用 1500 元，公司对该车辆于 2022 年 12 月进行了审验， 交保险，车辆手续齐全。 五、事故原因技术分析 车主靳某某未按照重型自卸货车安全操作规程，在车辆 启动时未鸣笛警示并确保车辆周围安全的情况下，启动车辆 将处于车辆盲区的马某某（死者）碾压受伤，后因抢救无效 死亡。 六、事故原因分析和事故性质 （一）直接原因 靳某某违章操作重型自卸货车，在未查看场地安全的情 况下启动车辆，导致车辆对马某某（死者）造成伤害是该起 事故的直接原因。 （二）间接原因 1.死者马某某在上厕所时站位不合理，处在大货车前方 右侧盲区处，致使车辆启动后右前车轮碾压其大腿导致死亡。 2.青海璟瑄工程机械租赁有限公司只有法人全面负责运 营管理，无其他管理人员，无安全生产管理规章制度，未对 车辆的驾驶人员进行过教育培训，日常也未对自有及挂靠车 辆进行监督管理，未落实企业主体责任。 （三）事故性质 事故调查组认为，青海璟瑄工程机械租赁有限公司“3·4” 事故为一起一般安全生产责任事故。 七、事故责任分析及处理意见 （一）事故相关单位的责任认定及处理建议 青海璟瑄工程机械租赁有限公司安全生产主体责任不 落实，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由乌鲁木齐县应 急管理局对青海璟瑄工程机械租赁有限公司处 500000 元罚 款的行政处罚。 （二）事故有关责任人的认定及处理建议 1、靳某某，安全意识淡薄，违规操作，在未确定场地 安全的情况下启动车辆，向前行驶导致事故发生。根据《中 华人民共和国道路交通安全法》第二十二条机动车驾驶人应 当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全 驾驶、文明驾驶。车主靳某某对该起事故负有责任。建议青 海璟瑄工程机械租赁有限公司立即解除与靳某某的挂靠关 系。建议县交警大队、县交通部门依法依规处理。 2.张某某，青海璟瑄工程机械租赁有限公司法定代表人， 未认真履行安全生产管理职责，未督促检查本公司安全生产 工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 五项的规定，对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由乌鲁木齐 县应急管理局对张某某处上一年收入 40%罚款的行政处罚。 八、整改措施建议 1.运输车辆启动前因环绕车辆一周并鸣笛查看环境是否 安全，杜绝麻痹大意造成事故发生； 2.青海璟瑄工程机械租赁有限公司要严格落实安全生产 主体责任，严防事故再次发生。一是要强化从业人员的安全 教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，切实提高从 业人员风险防范和自我保护能力；二是要积极开展隐患排查 治理工作，加强对施工作业现场和人员的安全检查力度，及 时发现存在的安全隐患并采取有效措施。 青海璟瑄工程机械租赁有限公司 “3·4”车辆伤害事故调查组 （乌鲁木齐县应急管理局代章） 2023 年 3 月 18 日