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伊宁市伊犁新天煤化工有限责任公司
“5·14”一般溺亡事故调查报告
伊宁市人民政府事故调查组
2024 年 12 月

目 录
一、基本情况..............................................................................................2
（一）事故发生单位基本情况........................................................... 2
（二）事故发生单位相关责任人基本情况.......................................2
（三）事故发生装置工艺流程........................................................... 3
（四）事故发生装置简介................................................................... 4
二、事故发生经过及现场救援情况......................................................... 4
（一）事故发生经过........................................................................... 4
（二）应急救援情况........................................................................... 7
（三）应急救援评估........................................................................... 7
三、事故造成的人员伤亡和经济损失.....................................................8
四、事故原因及性质................................................................................. 8
（一）直接原因................................................................................... 8
（二）间接原因................................................................................... 8
（三）事故性质................................................................................. 10
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见...............................10
（一）对责任人员的处理建议......................................................... 10
（二）对责任单位的处理建议......................................................... 12
六、整改和防范措施建议....................................................................... 14

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2024 年 5 月 14 日上午 12 时 30 分许，伊犁新天煤化工有限
责任公司水处理车间发生一起人员溺亡事故，事故造成 1 人死
亡，直接经济损失 249 万元。
事故发生后，伊宁市市委书记李伟高度重视，第一时间做出
重要批示，要求积极搜救人员，并要求尽快查明事故原因并依法
问责。伊宁市人民政府市长哈米提、副市长李煜第一时间赶到现
场做出安排，要求立即成立事故调查组，对事故处置、做好安全
生产工作提出明确要求，同时要求事故发生单位要深刻吸取事故
教训，并举一反三，做好今后安全生产工作，配合市政府做好事
故调查和善后工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第 493 号）《新疆维吾尔自治区生产
安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，5 月 1
4 日，伊宁市人民政府决定，成立由市人民政府副市长李煜任组
长，应急管理局、边合区应急管理局、巴彦岱镇党政主要领导任
副组长，成员由应急管理局，公安局、总工会和纪委监委、人力
资源和社会保障局派员参加的伊犁新天煤化工水处理车间“5·1
4”一般溺亡事故调查组（以下简称事故调查组），特邀检察院
派员参加，同时邀请化工领域权威专家组成专家组参与调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资
料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经
过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责

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任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见，并针对事故
原因及暴露出的问题，提出了防范和整改措施建议。
事故调查组认定，伊犁新天煤化工有限责任公司“5·14”一
般溺亡事故是伊犁新天煤化工有限责任公司未落实生产安全主
体责任，安全风险辨识不到位，受限空间作业管理存在漏洞，基
建工程质量验收把关不严，巡检人员违规作业造成的一起生产安
全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
1.伊犁新天煤化工有限责任公司，成立时间 2010 年 04 月 2
2 日，单位地址：新疆伊犁州伊宁市新华西路 588 号，统一社会
信用代码：91654000552434456E，经济类型：有限责任公司（国
有控股），安全生产许可编号（新）WH 安许可证（2022）421
号，许可范围：煤制合成天然气 20 亿标准立方米/年、多元烃 8.
4 万吨/年、重芳烃 10 万吨/年、混合酚 2.5 万吨/年、轻烃 3.11
万吨/年。
（二）事故发生单位相关责任人基本情况
周*开（死者），男，汉族，工作单位：伊犁新天煤化工有
限责任公司，职务：水处理车间巡检员，聘任时间：2022 年 3
月 2 日。
刘*全，男，汉，工作单位：伊犁新天煤化工有限责任公司，
职务：水处理车间副主任（主持工作），聘任时间：2024 年 4
月 7 日。

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朱*，男，汉族，工作单位：伊犁新天煤化工有限责任公司，
职务：安全总监，聘任时间：2019 年 11 月 27 日。
赖*峰，男，汉族，工作单位：伊犁新天煤化工有限责任公
司，职务：董事长、法人，聘任时间：2023 年 12 月 28 日。
（三）事故发生装置工艺流程
新天煤化工回收车间稀酚水（废水）经预处理均质隔油提升
至水解酸化池，水解酸化池产水经出水槽自流进入一级生化池配
水井。通过调节闸板阀门分别控制进入一级生化池缺氧池（A 池）
四个水池（1-4 号）的水量，废水在缺氧池（A 池）内经搅拌器
与活性污泥接触形成混合液。混合液由缺氧池通过过水廊道至一
级生化池好氧池（O 池）一至四廊道，经曝气器控制溶解氧为 2～
4mg/L，促使废水在生化池内通过生化作用去除有机污染物。其
中，好氧池（O 池）三廊道末端出水自流进入中沉池，在中沉池
进行泥水分离，上清液自流进入混凝槽，底部污泥通过污泥回流
泵输送至一级生化池缺氧池（A 池）补充污泥。四廊道混合液通
过硝化液回流泵回流至缺氧池（A 池）进行生物脱氮，剩余污泥
通过剩余污泥泵输送至污泥浓缩池进行处理，工艺流程见图 1。

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图 1 事故工艺流程
（四）事故发生装置简介
事故发生在新天煤化工水处理车间一级生化池 A（厌氧）池
4 号池，池长 31 米、宽 24.9 米、高 6.7 米，事发时池内液位 6.0
米；生化池 A 池主要对上游水解酸化池的生产废水（主要成分：
酚、氨氮、有机物）进行反硝化反应，对废水进行有机物降解、
脱氮处理，通过过水廊道流至一级生化池 O（好氧）池，促使生
产废水在生化池 O 池通过生化作用去除部分有机物，生化池 O
池出水流至中沉池进行泥水分离，部分回流至 A 池进行反硝化
反应脱氮处理。
二、事故发生经过及现场救援情况
（一）事故发生经过
2024 年 5 月 14 日 11 时左右，水处理车间运行四值值长杨
明佳因二沉池存在大量悬浮污泥且生化指标处于下降趋势，需进
一步分析一级生化池 A 池的溶氧及 PH 值，便安排副值长（回收
班长）李磊检测一级生化池 A 池溶解氧和 PH 值，李磊（11:43
分，通话 1 分 11 秒）安排现场巡检员周文开（死者）和任鹏至
现场执行检测工作。
12 时 04 分，周*开（死者）和任*手持便携式溶解氧仪器先
后在一级生化池 A 池 1-4 号池潜水搅拌器人孔盖板缝隙处将仪器
伸入水中，就地检测溶解氧和 PH 值，检测结果随即发班组工作
微信群；12 时 11 分，污水回用控制室主操杨倩电话联系（当日

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12:13 分，通话 1 分 53 秒）周*开（死者），告知一级生化池 A
池 B、G 潜水搅拌器及 O 池 Y 推流器状态异常，周*开（死者）
回复：检测时需停运相应潜水搅拌器，现场设备已停运。12 时 2
2 分，检测结束，周*开（死者）让任*去混凝沉淀二沉池测 PH
值，自己返回一级生化池 A 池恢复停运的 2 台潜水搅拌器。12
时 26 分许周*开（死者）途中经过一级生化 A 池 4 号池 J 潜水搅
拌器处人孔盖板时，盖板焊接口处脱落（详见图 2、图 3），人
掉落池中。
12 时 27 分，水处理车间助理专工李*新现场巡检至一级生
化配水井，余光发现有人在一级生化池 A 池附近，在实施取样
过程中听见有异常声音，发现一级生化池 A 池周边人员消失，
并立即赶往一级生化池 A 池，发现一级生化 A 池 4 号池 J 潜水
搅拌器处检修盖板部分缺失，判断可能有人坠落，立即电话汇报
水处理车间领导，同时拨打公司急救电话。12 时 31 分，新天煤
化工公司相关领导及消防救援队陆续到达事发现场，同时立即启
动人身伤亡事故应急预案，开展紧急救援。

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图 2 事故现场平面示意图
图 2 事故现场平面示意图
图 3 图事故现场图
（二）事故应急救援情况
新天煤化工在事发后，立即启动了人身伤亡事故应急预案。
并于 2024 年 5 月 14 日 12 时 50 分电话报告伊宁市应急管理局，
12 时 54 分电话报告伊犁州应急管理局，13 时 48 分电话报告当
地 119 指挥中心。
伊犁州人民政府、伊犁州应急管理局、伊宁市人民政府、伊
宁市应急管理局、伊宁市公安局、伊宁边境经济合作区应急管理

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局、巴彦岱镇政府等有关部门接到新天煤化工报告后第一时间赶
到事发现场，指导、指挥并调动伊宁市排水公司、伊犁公羊救援
队及伊宁市天山救援队等应急救援力量协助新天煤化工开展应
急救援等工作。5 月 15 日 11 时 35 分，将周*开（死者）从一级
生化池 A 池 4 号池底检查井（详见图 2、3）打捞出，经现场医
务人员确认，人员已无生命体征。
事故发生后，伊宁市政府立即成立事故调查组并成立善后处
置专班，对死亡人员家属积极开展安抚和心理疏导。
（三）应急救援评估
新天煤化工水处理车间巡检人员周*开掉落一级生化池后，
公司立即启动人身伤亡事故专项应急预案，并向相关部门报告，
开展人员救治、警戒疏散、现场保护、气体分析、物资保障等。
伊犁州、伊宁市政府接到事故信息后，迅速响应，全力开展
应急救援、现场秩序维护和善后安抚处置等工作。
调查组救援评估认为，事故单位存在应急处置准备不足的问
题，事故单位未开展有针对性的应急演练、应急准备不足、应急
处置不力、导致救援打捞死者时间过长。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失共计 249 万元人
民币。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.伊犁新天煤化工有限责任公司水处理车间一级生化池 A

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（厌氧）池 4 号池 J 潜水搅拌器处人孔盖板与设计不符，设计池
顶板开孔均加设镀镍钢盖板，厚度 t：8mm 整体盖板，实际人孔
盖板为厚度 t：6mm 四块花纹钢板拼、焊组成，周*开（死者）
路途经过盖板时，焊点处断裂脱落，导致人员从人孔处坠入厌氧
池中淹溺身亡。
2.周*开（死者）违反巡检操作制度，巡检路线随意，未严
格执行双人一同巡检，对受限空间风险隐患辨识不清，巡检过程
中在未佩戴安全防护设施的情况下进入一级生化池 A（厌氧）池
4 号池 J 潜水搅拌器处，违规踩踏人孔盖板，导致盖板焊接处断
裂脱落随人员一同坠入厌氧池中，造成人员溺亡。
（二）间接原因
1.安全风险辨识不到位。伊犁新天煤化工有限责任公司建厂
以来，公司组织对水处理车间风险辨识不到位，对生化池钢制盖
板与设计不符，存在拼凑、焊接等情况未及时发现并更换，另 2
018 年因环保处理增加了废气去 RTO 收集管后，未合理设计跨
管踏步，人员正常巡检进入操作柜存在安全隐患，隐患一直未辨
识，未采取相应的措施。
2.受限空间作业管理存在漏洞。未严格落实受限空间安全措
施，新天煤化工有限责任公司对水处理车间一级生化池内所涉及
的受限空间存在的风险辨识存在缺项，受限空间入口处安全告知
牌缺失，人孔处只有盖板涂黄色涂料的警告标识，未建立水处理
车间一级生化池所有受限空间台账，水处理车间一级生化池受限
空间存在失管失控。

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3.基建工程质量验收把关不严。基建设计要求一级生化池 A
池检修孔（共 12 个）盖板为整体式波纹钢板，要求大小为 1620
mm*1620mm，厚度 t：8mm，定位角钢为 L63*6。经现场检测，
检修孔盖板均由两块大小一致的波纹钢板（共计 24 块）组成，
钢板厚度 t：6mm，定位角钢为 L50*5，24 块波纹钢盖板中有 1
9 块采用拼焊钢板，且全部为段焊。
4.未进行针对性的安全培训。新天煤化工有限责任公司水处
理车间安全培训中，对进入生化池涉及有限空间作业及应急内容
的培训不足，未开展在生化池坠落后的应急演练、应急处置、应
急注意事项等内容的培训，致使员工对生化池安全风险辨识不
清，安全意识淡薄，存在单人巡检，遵守规章制度不严格。
（三）事故性质
经调查，确定该起事故是一起生产安全责任事故1。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
（一）对责任人员的处理意见
1.建议免于追究责任人员（1 人）
周*开（死者），巡检员，违反巡检操作制度，巡检路线随
意，未严格执行双人一同巡检，对受限空间风险隐患辨识不清，
巡检过程中在未佩戴安全防护设施的情况下进入一级生化池 A
（厌氧）池 4 号池 J 潜水搅拌器处，违规踩踏人孔盖板，导致盖
板焊接处断裂脱落随人员一同坠入池中，造成人员溺亡。鉴于其
1 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三条：根据生产安全事故（以下简称事故）
造成的人员伤亡或直接经济损失，事故一般分为以下等级：（四）一般事故，是指造成 3 人以下死亡，或者 10
人以下重伤，或者 1000 万元以下直接经济损失的事故。

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在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.对企业责任人员的行政处罚建议（3 人）
（1）刘会全，水处理车间主任，负直接领导责任，对车间
开展风险隐患辨识不足、执行安全规章制度欠缺，负直接领导责
任。”违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的
规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，
参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》
4.5.1 的规定，建议水处理车间主任暂停安全生产有关资格 3 个
月，处上一年年收入 30%的罚款。
（2）朱荣，安全生产总监，负主要领导责任，违反《中华
人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定2，依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定3，参照《新疆维
吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1 的规定
4，建议安全生产总监暂停安全生产有关资格 3 个月，处上一年
年收入 30%的罚款。
（3）赖颖峰，董事长，组织企业开展风险隐患辨识不到位，
负重要领导责任。基建工程质量验收把关不严。基建设计要求一
级生化池 A 池检修孔（共 12 个）盖板为整体式波纹钢板，要求
2 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履
行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
3 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的
安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊
销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法
有关规定追究刑事责任。
4 《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1 对其他负责人和安全生产管理人员的资格处罚。
轻伤 3 人以下或者直接经济损失 100 万元以下的事故,对个人不予暂停或者吊销安全生产有关资格处罚;一般事故,
暂停安全生产有关资格 3 个月;

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大小为 1620mm*1620mm，厚度 t：8mm，定位角钢为 L63*6。
经现场检测，检修孔盖板均由两块大小一致的波纹钢板（共计 2
4 块）组成，钢板厚度 t：6mm，定位角钢为 L50*5，24 块波纹
钢盖板中有 19 块采用拼焊钢板，且全部为段焊，水处理车间对
隐患排查未做到全覆盖排查，对一级生化 A 池盖板为拼焊盖板，
采用段焊工艺与设计不符，车间对孔洞盖板的隐患排查一直未排
查出，对于结构性隐患认识不足、能力欠缺，对车间本质安全类
隐患排查存在缺失。隐患整改不严格，对一级生化池 1 号池两侧
栏杆腐蚀、东侧栏杆弯折损坏，已无防护能力等问题，整改期限
较长，且车间巡检人员存在单人巡检，遵守规章制度不严格。违
反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定5，
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定6，
参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》
2.3 的规定7，建议主要责任人处上一年年收入百分之四十的罚
款。
（二）对责任单位的处理建议
1.安全风险辨识不到位。伊犁新天煤化工有限责任公司建厂
以来，公司组织对水处理车间风险辨识不到位，对生化池钢制盖
5 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产
工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单
位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
6 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理
职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收
入百分之四十的罚款；
7 《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.3 处罚依据:【法律】《安全生产法》第九十五条:
生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照
下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;

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板与设计不符，存在拼凑、焊接等情况未及时发现并更换，另 2
018 年因环保处理增加了废气去 RTO 收集管后，未合理设计跨
管踏步，人员正常巡检至搅拌器控制箱存在安全隐患，隐患一直
未辨识，未采取相应的措施。违反《中华人民共和国安全生产法》
第四十一条的规定8，依据《中华人民共和国安全生产法》第一
百零二条的规定9，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政
处罚自由裁量基准》40.5.5 的规定10，建议由伊宁市应急管理局
责令伊犁新天煤化工有限责任公司进行整改。
2.受限空间作业管理存在漏洞。新天煤化工有限责任公司未
严格落实受限空间安全措施，对水处理车间一级生化池内所涉及
的受限空间存在的风险辨识存在缺项，受限空间入口处安全告知
牌缺失，人孔处只有盖板涂黄色涂料的警告标识，未建立水处理
车间一级生化池所有受限空间台账，水处理车间一级生化池受限
空间存在失管失控。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十
一条的规定，违反《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安
8 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级
采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，
及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示
栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职
工大会或者职工代表大会报告。县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐
患纳入相关信息系统，建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。
9 《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条 生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限
期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其他
直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
10 《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》40.5.5 生产经营单位未采取措施消除事故隐患,责令
立即消除或者限期消除,对一般事故隐患每有 1 项处罚款 5 千元、最高罚款 5 万元,对重大事故隐患处罚款 5 万
元;生产经营单位拒不执行的,责令停产停业整顿,1 项一般事故隐患对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员
处罚款 5 万元、每增加 1 项一般事故隐患增加罚款 1 万元、最高罚款 10 万元,重大事故隐患对其直接负责的主
管人员和其他直接责任人员处罚款 10 万元。拒不执行停产停业整顿决定的,提请有关人民政府予以关闭,对主要负
责人实行职业禁入。

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全事故隐患判定标准（试行）》十八条的规定11，依据《中华人
民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，参照《新疆维吾尔
自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》40.5.5 的规定，建
议由伊宁市应急管理局责令伊犁新天煤化工有限责任公司进行
整改。
3.未进行针对性的安全培训。新天煤化工有限责任公司水处
理车间安全培训中，对进入生化池涉及有限空间作业及应急内容
的培训不足，未开展在生化池坠落后的应急演练、应急处置、应
急注意事项等内容的培训，致使员工对生化池安全风险辨识不
清，安全意识淡薄，存在单人巡检，遵守规章制度不严格。违反
《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定12，依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十七条第三款的规定13，参照《新
疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》15.5.2
的规定14，建议由伊宁市应急管理局责令伊犁新天煤化工有限责
任公司进行整改。
综合上述，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十
11 《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》十八条未按照国家标准制定动火、
进入受限空间等特殊作业管理制度，或者制度未有效执行。
12 《中华人民共和国安全生产法》第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安
全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
13 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三款 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万
元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管
人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学
生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；
14 《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》15.5.2 安全生产教育培训的内容不符合《生产经营
单位安全培训规定》或者不符合生产经营单位实际,厂级、车间级教育培训内容比规定仅减少 1 项的不予罚款处罚;
厂级、车间级教育培训内容比规定减少 2 项的处罚款 1 万元、每多减少 1 项增加罚款 1 万元,班组级教育培训
内容比规定减少 1 项处罚款 1 万元、每多减少 1 项增加罚款 1 万元,最高罚 10 万元。保障教育培训时间和教
育培训事项,但教育培训内容不符合生产经营单位实际的,厂级不符合实际的处罚款 1 万元以上 2 万元以下,车间
级不符合实际的处罚款 2 万元以上 3 万元以下,班组级不符合实际的处罚 3 万元以上 4 万元以下。

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四条第一款的规定15和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处
罚自由裁量基准》6.5.1.2 的规定16。拟对新天煤化工有限责任公
司处以 50 万元（伍拾万元整）人民币的行政处罚。
六、整改和防范措施建议
（一）强化属地行业安全监管职责
要认真贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和
自治区党委、政府关于安全生产工作的要求，牢固树立安全发展
理念，坚持问题导向，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条
红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管
行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”
的要求，厘清部门职责，压实属地和行业监管责任，把安全责任
落实到领导、部门和岗位，加强对相关行业领域的指导督促力度，
形成齐抓共管的良好局面,切实提升安全监管的针对性、实效性。
（二）以案为鉴，严格落实企业主体责任
一是严格落实全员安全生产责任制。进一步建立完善的覆盖
全员且人岗相适的安全生产责任制并严格落实，将安全生产责任
层层压实到车间、班组和一线员工，确保不漏一岗、不漏一人。
二是加强特殊作业安全管理。严格落实《化学品生产单位特殊作
业安全规范》要求，严格规范进入受限空间等特殊作业安全管理
审批程序，全面分析研判作业安全风险，严格作业过程中管理制
15 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要
求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元
以上一百万元以下的罚款；
16 新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2 每死亡 1 人,处 50 万元罚款。

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度和操作规程执行的监督管理，对涉及承包商的外包工程，严格
资质审查、安全培训和现场安全交底，加强作业现场安全管理，
配齐必要的应急装备，全过程有效实施现场监护。三是加强员工
安全教育培训。以落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》为
重点，认真开展一次全厂安全警示教育、全员特殊作业安全教育
培训和安全知识技能考核，提高员工安全意识和风险辨识能力。
（三）夯实建设单位安全领导责任
作为建设单位要加强安全生产的组织协调、形势分析和统一
领导，在今后项目施工过程中要举一反三，要对施工方提出安全
生产总体要求，加强对施工方管理人员指导和管控；要定期分析
建设施工项目的安全生产形势，及时督促施工方有效落实安全生
产管理制度。要始终崩紧安全生产的弦，不断完善安全领导机制，
夯实安全领导责任。
（四）扎实开展有限空间作业专项整治
本次事故暴露出有限空间作业安全风险辨识不全、管控措施
落实不力、防护用品配备不全等问题。一是建议辖区内各企业组
织开展有限空间安全风险辨识、管控工作，切实摸清有限空间的
数量、分布、致害因素及管控措施等情况，建立有限空间安全管
理台账。二是督促指导企业建立健全有限空间作业安全责任、作
业审批、作业现场管理、教育培训、应急管理、安全作业规程和
有限空间辨识、管理台帐等制度，严格规范有限空间作业安全管
理行为。三是开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人
员、应急救援人员的专项培训，并在进行特殊作业前，将作业现

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场可能存在的危险有害因素、防控措施告知监护人员和作业人
员。四是各行业监管部门要督促企业正规劳保用品采购、管理和
使用流程，强化重要安全防护器材使用的培训和日常的安全教
育，杜绝因防护不到位而产生次生伤害。
(五)强化监管执法，严查重处“三违”行为
要充分利用安全生产大检查、年度执法检查等方式，重点对
企业全员安全生产责任制、安全管理制度和操作规程落实，以及
特殊作业票管理等进行重点执法，对检查发现的重大隐患要紧盯
不放，依法采取行政处罚措施，不能保证安全的要依法采取停产
措施;对发现的“三违”行为，要在依法严肃查处的同时，深挖深
究企业负责人和安全管理人员责任，倒逼企业安全管理能力提
升。