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安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查处理和整改措施落实情况评估报告_安全生产重点领域信息公开

来源:安阳市应急管理局·事故调查报告(安阳市应急管理局) 地区:河南省安阳市 发布:2024-10-09 等级:较大 类型:中毒和窒息
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安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息
事故调查处理和整改措施落实情况
评估报告
2023 年 8 月4 日上午 9 时01 分左右,林州市城乡供热有限
公司 4 名员工在林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角,对一
级供热管网 247#检查井进行井下维修保养作业时,发生一起较
大窒息事故,造成3 人死亡,直接经济损失 360.8 万元。
事故发生后,省、市领导高度重视,分别作出重要批示,要
求全力救治受伤人员,妥善处理善后事宜,迅速开展事故调查,
严查责任,严肃处理,举一反三,防止各类事故发生。根据国务
院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第 493 号令)
和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第
143 号),安阳市人民政府成立了由安阳市应急管理局牵头,安
阳市住房和城乡建设局、公安局、总工会,林州市人民政府及相
关部门共同参与的林州市城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事
故联合调查组,对该起事故开展调查工作。同时,邀请市纪检监
察机关成立追责问责审查调查组,同步开展追责问责审查调查。
2023 年 10 月 17 日,事故调查报告经安阳市人民政府同意批复
结案,并依法向社会进行了公布。
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根据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第 88 号,2021
年修正版)、《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范
和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4 号)
的有关规定,2024 年 8 月,市安委会办公室组织有关单位对该
起事故调查处理和整改措施落实情况进行了回访评估。现将评估
情况报告如下:
一、评估工作组织及开展情况
2024 年 8 月16 日,市安委会办公室牵头成立了林州市城乡
供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查处理和整改措施落实情
况评估组(以下简称评估组),评估组成员由市应急局、市总工
会、市公安局、市住房和城乡建设局等单位组成。8 月 20 日-8
月 21 日,评估组逐项对照《安阳林州城乡供热有限公司“8·4”
较大窒息事故调查报告》、《安阳市人民政府关于同意安阳林州
城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查结案的批复》(安
政文〔2023〕93号)要求,深入事故相关部门,采取调阅事故原
始档案、查阅相关文件资料、听取汇报和走访核查等方式,对事
故责任追究落实情况、整改措施落实情况开展了评估工作。
二、事故责任人员处理落实情况
1.免于追究责任人人员
(1)付某然,男,林州市城乡供热有限公司开元客户服务
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中心维修工,在进行供热管道维护作业时未按照《河南省地下有
限空间作业安全管理办法》相关规定作业,未遵守“先通风,再
检测,后作业”的原则,在没有采取任何安全防护措施情况下,
盲目进入地下有限空间进行维护作业,对事故发生负有直接责
任,鉴于在事故中死亡,免于责任追究。
(2)任某帆,男,林州市城乡供热有限公司开元客户服务
中心维修工,在发现付某然在井内可能出现意外时,未采取任何
防护措施盲目下井施救,造成了事故扩大,对事故发生负有直接
责任,鉴于在事故中死亡,免于责任追究。
(3)宋某惠,女,林州市城乡供热有限公司开元客户服务
中心巡线员,在发现付某然、任某帆在井内均可能出现意外时,
未采取任何防护措施盲目下井施救,造成了事故扩大,对事故发
生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,免于责任追究。
2.移送司法机关处理的人员
1.刘某民,男,群众,林州市城乡供热有限公司开元客户服
务中心维修组组长,本次作业活动实际安排人,违反公司《地下
有限空间作业流程制度》,在未履行相关审批手续,未填写《地
下有限空间作业安全确认表》,未召开班前安全会进行安全交底,
又没有明确各自的职责,在自己没有到场的情况下安排工人违规
冒险作业,没有尽到管理责任,对事故的发生负有直接责任,涉
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嫌重大责任事故罪。2023 年 11 月9 日,林州市公安局下发《立
案决定书》(林公(刑)立字〔2023〕1938 号),对刘某民重
大责任事故案立案侦查。2023 年 11 月 11 日,依据《林州市公
安局取保候审决定书》(林公(刑)取保〔2023〕1112 号),
决定对刘某民取保候审,期限自 2023 年 11 月 12 日起。现刘某
民在取保候审期间,并接受林州市公安局振林派出所的执行监
督,林州市公安局在取保候审期间将对刘某民涉嫌重大责任事故
提请林州市人民检察院审查起诉。
三、涉及事故公职人员党政处分落实情况
1.牛某柱,男,中共党员,林州市财政局国有企业资产管理
科科长,负责国有企业资产管理科全面工作,指导所监管企业安
全生产工作不到位,在安全生产重大隐患专项整治工作中,指导
督促不到位,对事故发生负有监督管理方面的直接责任。2023
年 12 月11 日,经林州市财政局局长办公会议研究决定,下发《林
州市财政局关于给予牛某柱同志警告处分的决定》(林财〔2023〕
32 号),处分自2023 年 12 月11 日起生效。
2.马某增,男,中共党员,林州市财政局党组成员、总经济
师,分管行政事业资产管理科、国有企业资产管理科,督促指导
国有企业资产管理科开展重大隐患专项整治工作不到位,对上述
问题负有主要领导责任。2023 年 12 月 11 日,由林州市财政局
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党组成员、副局长崔某兴同志对马某增同志进行诫勉谈话。
3.李某生,男,群众,林州市城市管理局应急安全科副科长,
负责全局日常安全,供暖企业的日常监督管理工作,对企业安全
生产监督检查不到位,对事故发生负有监督管理方面的直接责
任。2023 年 12 月 13 日,经林州市城市管理局局长办公会议研
究决定,下发《关于给予李某生记过处分的决定》(林城管〔2023〕
114 号),处分自2023 年 12月 13 日起生效。
4.罗某,男,群众,林州市城市管理局应急安全科科长,负
责监管供热安全运行和燃气管道违章占压排查整治工作,未制定
年度执法检查计划,在企业监督检查过程中不认真,对长期存在
的安全隐患未发现,对事故发生负有监督管理方面的直接责任。
2023 年 12 月 13 日,经林州市城市管理局局长办公会议研究决
定,下发《关于给予罗某记过处分的决定》(林城管〔2023〕113
号),处分自 2023 年12 月 13日起生效。
5.赵某斗,男,中共党员,林州市城市管理局党组成员,分
管应急安全工作,未认真贯彻落实安全生产法律法规及工作部
署,督促指导应急安全科开展安全生产隐患专项整治工作不扎
实,日常监督检查工作开展不力,对上述问题负有主要领导责任。
2024 年 2 月 5 日,经林州市纪委常委会议研究决定,下发《关
于给予赵某斗警告处分的决定》(林监〔2024〕5 号),处分自
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2024 年 2 月 5 日起生效。
6.徐某喜,男,中共党员,林州市城市管理局党组书记、局
长,负责全面工作,对企业安全生产工作督促指导不力,对局科
室日常监督检查工作开展指导不力,对上述问题负有领导责任。
2023 年 11 月7 日,向林州市政府作出深刻检查,并进行通报。
四、涉及事故企业及责任人员处理落实情况
1.涉及事故企业处罚情况
对林州市城乡供热有限公司,由安阳市应急管理局依照《中
华人民共和国安全生产法》处一百万元以上二百万元以下的罚
款。林州市城乡供热有限公司分期缴纳罚款,于 2024 年 7 月10
日缴清行政处罚罚款 110 万元。
2.涉及事故企业责任人员处罚情况
(1)王某正,男,群众,林州市城乡供热有限公司开元客
户服务中心副主任,协助客服中心主任王某负责安全生产工作,
对安全生产工作不重视,对员工安全生产工作管理不到位,履职
不到位,对事故的发生负有直接管理责任。2023 年 11月 10 日,
经林州市城乡供热有限公司研究决定,下发《林州市城乡供热有
限公司关于对邓某光等同志作出行政处分的决定》(林供热
〔2023〕37 号),给予王某正撤职处分,处分自 2023 年 11 月
10 日起生效,并依据规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚
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款 16801.2 元。
(2)张某梁,男,群众,林州市城乡供热有限公司开元客
户服务中心副主任,协助客服中心主任王某负责安全生产工作,
对员工安全生产工作管理不到位,履职不到位,对事故发生负有
直接管理责任。2023 年 11 月 10 日,经林州市城乡供热有限公
司研究决定,下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓某光等同
志作出行政处分的决定》(林供热〔2023〕37 号),给予张某
梁记过处分,处分自 2023 年 11 月 10 日起生效,并依照规定向
安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款 16408.6 元。
(3)王某,男,预备党员,林州市城乡供热有限公司开元
客户服务中心主任,负责中心全面工作。安全措施落实不到位,
未落实公司《地下有限空间作业流程制度》;对员工安全管理不
严格,安全相关规定不落实,对事故发生负有直接管理责任。2023
年 11 月10 日,经林州市城乡供热有限公司研究决定,下发《林
州市城乡供热有限公司关于对邓某光等同志作出行政处分的决
定》(林供热〔2023〕37号),给予王某撤职处分,处分自2023
年 11 月10 日起生效,并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政
处罚罚款 17227.08 元。
(4)邓某光,男,中共党员,林州市城乡供热有限公司党
建纪检部副主任,主要负责公司党建工作,参与安全生产工作,
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在组织安全生产监督检查过程中流于形式,落实安全监督管理工
作不力,对事故发生负有直接管理责任。2023 年 11 月 10 日,
经林州市城乡供热有限公司研究决定,下发《林州市城乡供热有
限公司关于对邓某光等同志作出行政处分的决定》(林供热
〔2023〕37 号),给予邓某光记过处分,处分自 2023 年 11 月
10 日起生效,并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚
款 13186.16 元。
(5)郗某,女,群众,林州市城乡供热有限公司党建纪检
部副主任,协助主任分管安全生产工作,对自身职责不清,对安
全生产管理工作不认真,对公司安全管理制度执行不力,对事故
发生负有直接管理责任。2023 年 11 月 10 日,经林州市城乡供
热有限公司研究决定,下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓
某光等同志作出行政处分的决定》(林供热〔2023〕37 号),
给予郗某记大过处分,处分自 2023 年 11 月 10 日起生效,并依
照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款 12289.53 元。
(6)刘某飞,男,中共党员,林州市城乡供热有限公司党
建纪检部主任,负责党建纪检部全面工作,安全生产职责履行不
到位,没有及时完善相关操作规程,安全生产管理督促检查不力,
在明知有地下有限空间作业工作的情况下,未严格督促落实《地
下有限空间作业流程制度》,对事故发生负有重要领导责任。2024
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年 1 月 15日,经林州市财政局局长办公会议研究决定,下发《林
州市财政局关于给予刘某飞同志记大过处分的决定》(林财
〔2024〕1 号),处分自 2024 年1 月 15 日起生效,并依照规定
向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款 20992.4 元。
(7)付某军,男,中共党员,林州市城乡供热有限公司副
总经理,主管运行、安全生产等工作,安全组织体系建设不完善,
未有效开展公司安全管理工作,对员工不落实规章制度监管不
力,对事故发生负有主要领导责任。2023 年 11 月 10 日,经林
州市城乡供热有限公司研究决定,下发《林州市城乡供热有限公
司关于对邓某光等同志作出行政处分的决定》(林供热〔2023〕
37 号),给予付某军记过处分,处分自2023 年 11月 10 日起生
效,并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款21957.52
元。
(8)王某周,男,中共党员,林州市城乡供热有限公司总
经理,负责公司日常工作,履行公司安全生产管理职责不到位,
安全组织体系建设不完善,对公司安全生产规章制度落实不力的
情况失管失察,对事故发生负有主要领导责任。2023 年 12 月11
日,经林州市财政局局长办公会研究决定,下发《林州市财政局
关于给予王某周同志记过处分的决定》(林财〔2023〕33号),
给予王某周记过处分,处分自 2023 年 12 月 11 日起生效,并依
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照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款 24619.4 元。
(9)张某周,男,群众,林州市财通控股有限公司工程部
部长,主管工程项目管理、安全生产工作,对林州市城乡供热有
限公司安全生产工作监督管理不力,对事故发生负有重要领导责
任。2023 年 11 月 15 日,经林州财通控股有限公司研究决定,
下发《关于城乡供热公司安全生产事故处理结果的通知》(林财
通〔2023〕30 号),给予张某周通报批评处分,并依照规定向
安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款 20670.24 元。
(10)郭某军,男,中共党员,林州市财通控股有限公司总
工程师,主管工程管理部,分管园区工作,协助总经理分管安全
生产工作,对林州市城乡供热有限公司安全生产工作监督管理不
力,对事故发生负有重要领导责任。2023 年 11 月 15 日,经林
州财通控股有限公司研究决定,下发《关于城乡供热公司安全生
产事故处理结果的通知》(林财通〔2023〕30 号),给予郭某
军通报批评处分,并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚
罚款 23527.58 元。
(11)王某飞,男,中共党员,林州市财通控股有限公司总
经理,负责公司日常业务管理工作,分管林州市城乡供热有限公
司,对林州市城乡供热有限公司安全监管不到位,对事故发生负
有领导责任。2023 年 10 月 30 日,王某飞向林州市财政局作出
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深刻检查并进行通报,并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政
处罚罚款 169540.45元。
五、涉及事故企业及责任人员处理落实情况
1.2023 年 11 月 16 日,林州市财政局向林州市人民政府作
出深刻检查。
2.2023年 11 月7 日,林州市城市管理局向林州市人民政府
作出深刻检查。
3.2023 年 11 月 10 日,林州市人民政府向安阳市人民政府
作出深刻检查。
六、落实事故防范措施及汲取事故教训情况
1.开展警示教育,吸取事故教训。一是市财政局、市城市管
理局、市城乡供热公司组织内部学习习近平总书记关于防灾减灾
救灾的重要论述,学习河南省地下有限空间作业安全管理办法、
安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查报告文件
精神等通知。二是各部门召开安全生产工作会议,深刻吸取事故
教训,认真剖析原因,开展多种形式的宣传教育活动,要求管辖
企业加强有限空间风险辨识、安全作业和科学施救等方面知识学
习。三是市城乡供热公司加强有限空间作业安全生产管理工作。
开展有限空间作业安全基础知识培训学习,对有限空间作业的场
所进行充分辨识,建立有限空间管理基础台账,并及时更新完善,
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严格落实有限空间作业安全生产管理制度、操作规程,加强监督
检查和演练活动力度,增强员工的自我防护意识和个人防险避灾
自救方法,提升双重预防体系运行质量,更新风险管控、隐患治
理双清单,切实做好双重预防体系运行工作。
2.完善管理机制,压实各级责任。市财政局制定《林州市财
政局关于进一步加强市直管国有企业安全生产管理工作的通
知》,明确职责分工,落实安全生产主体责任,制定并落实领导
干部安全生产职责和年度任务“两张清单”。市城市管理局制定
《林州市城市管理局“8·4”较大窒息事故整改方案》,完善安
全生产督导检查工作机制,压实关联企业主要负责人、安全管理
人员的生产“第一责任人”责任。林州市城乡供热有限公司进一
步完善公司各项规章制度,一是建立健全安全生产责任制度,公
司安全生产责任管理分解到具体岗位,明确责任人员、责任内容。
二是完善全员安全生产责任制,做到层层负责、人人有责、各负
其责的工作体系。三是完善安全生产考核体系,对全员安全生产
责任制落实情况进行考核管理,健全激励约束机制。
3.督促整改落实,加强隐患排查。一是督促整改防范措施落
实。市安委办及时向财政局、城管局等部门发送工作提示函,财
政、城管部门逐条对照报告指出问题及工作建议,研究制定整改
措施,深刻查摆问题、深入查究原因,逐条整改落实,全面开展
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专项整治工作。二是坚持“周六常态化”排查。市委市政府领导、
各镇(街道)和市直单位主要领导带队对安全生产工作开展每周
六安全隐患排查工作,指导企业安全生产工作,对发现的问题采
取警示提醒、现场交办。三是供热公司加强日常隐患排查。各部
室、中心要将安全生产落实到岗位、班组,严格履行安全职责,
做好宣传教育,坚持常态化排查机制,将日常排查与周六排查有
机结合,全面开展隐患自查自纠。
4.健全管理机制,加强长效监管。一是建立健全林州市安全
生产工作机制。建立会议研判、责任落实、目标考核、安全排查、
督导整改、应急演练六项机制,检查机制管事,提升全市安全管
理能力。二是实行常态化安全排查机制。以隐患排查为重点,实
行条块结合的检查模式,每周明确主题、确定重点,各县级领导
参与,市直单位、镇办行政一把手带队,常态化组织开展周六安
全排查,并每周复盘总结,形成专题报告予以通报。三是探索编
制有限空间管理规定。依据《河南省地下有限空间作业管理的相
关规定》,从明确监管部门分工、规范作业流程,强化审批报备
程序等方面,规范有限空间作业安全监管。
七、评估组评估意见
从安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查处
理和整改措施落实总体情况看,评估组认为:林州市财政局、林
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州市城市管理局和林州市城乡供热公司在收到市委书记孙建铎
在《安阳市安全生产委员会办公室关于认真贯彻落实<安阳市人
政府关于同意安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故
调查结案的批复>的通知》批示后,基本能认真吸取此次事故教
训,落实企业安全主体责任,加强有限空间安全隐患自查自改工
作,提升企业本质安全水平。同时,落实了《安阳林州城乡供热
有限公司“8 4”较大窒息事故调查报告》中有关事故责任人和
责任单位及事故防范措施的各项要求。
八、下一步建议
一是持续加强安全生产管理机制。持续推动落实以林州市安
委会为主导、行业部门为主管、基层党委政府为主体的“三个责
任”,细化、明确、压实各部门、企业、人员安全生产职责,落
实到位。
二是持续做好双重预防体系建设。要加强企业双重预防体系
建设,加强企业风险隐患自查,落实企业双重预防效能评估,前
置企业安全生产风险隐患,及时发现、解决,有效预防安全生产
事故。
三是持续做常态化企业安全生产监管监测。要加强属地企业
安全生产执法检查,加强对企业生产设备监护维护情况及从业人
员安全生产应知应会知识情况抽查,并督促企业自查自报,扎实
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推进从业人员安全生产举报工作,在此基础上,积极探索现代化
监管创新举措,多渠道、高效率提升监管效能。
四是持续做好全员宣传教育。健全企业安全生产宣传教育机
制,实现企业安全生产宣传教育社会化、制度化、常态化。建立
网格化企业安全生产宣传教育机制,委派专人定期组织对企业进
行安全生产宣传、培训、考评,本质提升全员安全生产水平。
2024 年10 月 9 日