温泉县XX镇XX村“5•13”一般坍塌安全生产事故调查报告
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- 1 - 温泉县XX镇XX村“5•13”一般坍塌事故 调查报告 2025年5月13日晚19:02分，新疆XX工程有限公司在温泉县 XX镇XX村实施自治区美丽宜居示范村建设项目施工现场，工人 方某进入管沟清槽过程中，管道沟槽靠东一侧半壁塌方，将其掩 埋，造成1人死亡，直接经济损失120万元。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）的有关规定，温泉县人民政府批准成立了由县 领导任组长，县纪委监委、人民检察院、应急管理局、农业农村 局、公安局、总工会为成员单位的故调查组，开展事故调查处理 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、 技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露 出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下： 一、基本情况 ㈠项目基本情况 事故项目为XX镇实施自治区美丽宜居示范村建设项目，建 设地点为XX镇XX村，项目发包单位为XX镇人民政府，承包单 位为新疆XX工程有限公司，监理单位江苏XX有限公司。项目开 - 2 - 工日期：2025年5月1日。 ㈡事故相关单位情况 ⒈项目施工单位。新疆XX工程有限公司，成立于2020年10 月21日，注册地位于新疆博尔塔拉蒙古自治州温泉县XX镇XX东 街XX号XX室，法定代表人为余某。经营范围包括其他道路、隧 道和桥梁工程建筑；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包； 承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；各类工程建设活 动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）新疆XX工程有限公司具有1处分支机构。 ⒉项目监理单位。江苏XX有限公司成立于2003年03月05日， 注册地位于苏州市XX西路XX号XX室，法定代表人为丁某。经 营范围包括提供全过程工程咨询、建设项目可行性研究、工程造 价咨询、工程设计、工程勘察、工程招投标代理、政府采购代理、 工程项目管理、房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、人防工 程监理、水利水电工程监理、机电安装工程监理、电力工程监理、 公路工程监理、设备工程监理、智能化工程监理、城市照明工程、 工程项目技术信息中介服务、物业管理、工程实测实量与第三方 检查服务、验房工程服务；消防设施工程设计与施工、建筑智能 化工程设计与施工、安防工程设计与施工、机电设备安装工程施 工、公路工程施工、市政公用工程施工、水利水电工程施工、建 筑工程施工、建筑装饰装修工程施工、城市及道路照明工程施工、 港口与航道工程施工、城市轨道交通工程施工、土石方工程施工、 加固工程施工、土壤及河道清淤治理工程施工、钢结构工程施工、 - 3 - 环保工程施工、防腐保温工程施工、园林古建筑工程施工、建筑 幕墙工程施工、绿化及养护工程。 ㈢事故单位管理情况 新疆XX工程有限公司在合同中提及安全生产措施，但该公 司未做施工图纸，现场项目负责人私自开始开挖施工，未对员工 进行安全生产三级教育培训，未严格落实安全生产主体责任。 ㈣有关单位和人员的合同、劳动关系等情况 死者方某为新疆XX工程有限公司劳务队长张某招聘，于 2025年4月29日进场，未签订劳动合同。 ㈤相关监管单位情况 事故发生地的XX镇人民政府及县农业农村局对项目工地进 行了安全检查，指出了存在问题，但未督促施工方进行整改，未 落实问题隐患整改闭环。 二、事故发生经过及应急救援情况 ㈠事故发生经过 2025年5月13日晚19:02分，新疆XX工程有限公司在XX镇XX 村实施自治区美丽宜居示范村建设项目施工现场，工人方某在村 内巷道的一处管沟开展清槽作业时，管沟东侧突发坍塌将其埋在 管沟内，现场施工监理刘某、技术员肖某、施工人员孙某、张某 等工人开展救援，立即一起挖掘，开展施救，19点12左右挖出方 某后，经现场医护人员抢救，经抢救无效死亡。 ㈡事故应急救援情况 事故发生后，项目负责人岳某立即拨打 120、110 和保险公 - 4 - 司报案，XX 镇卫生院救护人员宣称方某抢救无效死亡。县应急 管理局、农业农村局、公安局、XX 镇人民政府等部门第一时间 赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转 及时，应急响应迅速，响应程序正确。县应急管理局、农业农村 局、公安局、项目施工方新疆 XX 工程有限公司全力做好遇难者 家属安抚工作，达成协议赔偿，总计 XX 万元。 ㈢应急救援评估 事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当， 未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求， 本次事故应急处置及时、有效。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故共造成1人死亡，死亡人员：方某，男，汉族，身份证 号：51222119XXXXXXXX，XX市XX区人。事故造成直接经济 损失120万元。 四、事故原因和事故性质 ㈠事故发生的原因 ⒈直接原因 未按照施工方案要求对管沟进行施工，对周边风险辨识不足， 施工现场沟槽边土是之前老管沟的回填土，土质相对较为松软， 施工人员方某正在清槽管沟时，东侧管沟失稳发生坍塌，坍塌土 方将正在清槽的工人方某掩埋窒息死亡。 ⒉间接原因 施工方没有管沟施工方案和施工图纸的情况下，擅自施工， - 5 - 未落实安全管理职责，对管沟两侧未做防护处理，未将存在坍塌 隐患情况通报从业人员。 ㈡事故性质 经事故调查组认定，新疆XX工程有限公司XX镇XX村实施 自治区美丽宜居示范村建设项目坍塌事故一起一般生产安全责 任事故。 五、有关责任单位存在的主要问题 ㈠新疆XX工程有限公司 在施工时再没有管沟施工方案和施工图纸的情况下，擅自施 工，未落实安全管理职责，安全警示教育流于形式，仅停留在 口头教育，未及时消除施工现场存在隐患，现场管理混乱，安 全意识淡薄。 ㈡XX镇人民政府 作为此项目的建设方和属地监管部门，未能充分督促项目 施工方落实安全生产主体责任，督促监理公司落实现场施工的 监理责任，导致安全生产监管缺失，发现隐患后未及时督促施 工方进行整改。 ㈢县农业农村局 未依法对辖区施工建设项目实施监督管理。未依据《建设工 程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号）等法律法规依法对 辖区内建设施工活动实施监督管理；未按照县党委、人民政府的 规定认真履行对所属监管施工建设项目的安全监管职责，对施工 单位在安全生产责任制和规章制度安全教育培训施工方案的制 - 6 - 定与实施、安全技术交底、安全风险辨识告知、管网作业安全管 理等方面存在的问题失察失管。 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ㈠对事故责任人员的处理建议 1.余某，新疆XX工程有限公司法人，项目总负责人，公司 建设项目发生安全生产事故；在没有管沟施工方案和施工图纸的 情况下，擅自施工，未落实安全管理职责；未及时对管沟两侧疏 松土质进行防护处理；未进行坍塌隐患的提醒；未能严格按施工 相关要求落实责任，施工现场管理混乱，安全意识淡薄。违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五款规定，根据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条一项的规定，建议由温泉 县应急管理局对其处上一年度收入百分之四十的罚款。 2.叶某，男，共青团员，新疆XX工程有限公司安全员，未 正确履行安全管理职责，对现场管理不到位，实施本单位安全生 产规章制度和操作规程不到位；落实本单位安全生产教育和培训 计划不到位；未及时消除生产安全事故隐患，未结合现场实际情 况，未及时调整基础边坡放坡角度，未及时向作业人员书面作出 说明，基坑深度超过2米，施工方案未编制专项施工方案，存在 重大隐患。安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第三、七款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条处上一年年收入20%的罚款。 ㈡对有关党员干部的处理建议 奚某，男，中共党员，XX镇人民副镇长，项目、城建、国 - 7 - 土等相关工作，此项目中，属地监管责任人，未督促项目施工方 落实主体主要责任。建议向XX县纪委监委移交处理。 ㈢对事故责任单位的处理建议 ⒈新疆XX工程有限公司，在该起事故中负主要责任，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款。 根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规 定，建议县应急管理局对新疆XX工程有限公司50万元行政处罚。 ⒉江苏XX有限公司。在该起事故中监理责任未压实，未下 发整改指令书，未监督施工方将隐患彻底消除，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十五条第七款。根据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条的规定，已由县应急管理局责令江苏 XX有限公司限期整改。 ㈣对相关责任单位的处理建议 XX镇人民政府。未有效督促施工项目做好施工现场安全防 护措施；未认真督促项目落实施工安全管理措施、开展安全隐患 排查整治，隐患排查不彻底；对项目的安全生产工作进行监督管 理不严。对事故负有重要属地监管责任。建议由县人民政府对 XX镇人民政府主要领导进行约谈，责令XX镇人民政府向XX县 人民政府作出深刻书面检查。 七、整改措施 这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施 工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事 故发生，提出以下建议： - 8 - ㈠新疆XX工程有限公司，要深刻吸取该起事故教训，要切 实落实安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度和操作规 程，加强跟班安全管理，强化项目管理，确保各级负责人、安全 管理人员、作业人员有效落实各项安全生产规章制度和操作规 程，保证安全生产投入的有效实施，制定安全教育培训计划并认 真组织实施，加强对从业人员安全生产规章制度，操作规程的教 育培训，加强施工现场安全监管和隐患排查治理工作力度，最大 程度的防范遏制各类安全事故。 ㈡县农业农村局，扎实推进安全生产隐患排查以“从根本上 消除事故隐患，有效遏制重特大事故”为根本点，持续推进安全 生产隐患大排查大整治专项行动落实落地，加强深基坑、重点生 产建设项目隐患排查，严格落实防坍塌、防坠落等安全措施，坚 决防范和遏制生产安全事故发生。 ㈢XX镇人民政府，要提高站位，切实扛牢安全监管政治责 任。要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示 精神，提高政治站位，切实增强做好安全防范工作的政治责任感， 认真落实监管责任、属地责任。始终坚守“发展决不能以牺牲人 的生命为代价”这条红线，精准施策，把做好安全生产工作、保 护人民生命安全作为当前最重大的政治任务和政治责任，要以时 时放心不下的责任感，采取有力有效措施防范化解重大安全风险， 切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。