乌审旗中国石油化工股份有限公司 华北油气分公司采气一厂“6·28”一般爆燃 事故调查报告
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乌审旗中国石油化工股份有限公司 华北油气分公司采气一厂“6·28”一般爆燃 事故调查报告 鄂尔多斯市人民政府事故调查组 2025 年 8 月 目 录 一、事故基本情况………………………………………………2 （一）事故发生工程概况 ……………………………………2 （二）事故发生单位概况……………………………………3 （三）承包单位概况…………………………………………4 （四）合同签订情况 …………………………………………5 （五）事故装置工艺流程……………………………………6 （六）事故发生经过…………………………………………7 （七）事故现场破坏情况……………………………………8 （八）人员伤亡和直接经济损失情况………………………9 二 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 ……………………………10 （一）事故单位应急处置情况…………………………10 （二）政府及相关部门应急处置情况……………………11 （三）事故信息报送情况………………………………12 （四）医疗救治和善后处置情况…………………………13 （五）救援处置评估………………………………………13 三、事故原因分析………………………………………………14 （一）直接原因………………………………………………14 （二）直接原因分析…………………………………………14 （三）排除因素………………………………………………15 （四）间接原因分析…………………………………………15 四、有关责任单位的主要问题…………………………………17 （一）事故有关单位…………………………………………17 （二）有关监管部门…………………………………………18 （三）乌审旗人民政府………………………………………19 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议…………………19 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员…………………19 （二）建议移送司法机关处理的人员………………………19 （三）对有关公职人员的处理建议…………………………19 （四）对事故有关责任人员的行政处罚建…………………20 （五）建议企业层面进行处理的人员………………………20 （六）对事故有关责任单位的行政处罚建议………………20 （七）其他处理意见…………………………………………22 六、事故整改和防范措施建议…………………………………22 （一）强化政治担当，健全安全监管责任体系……………22 （二）压实主体责任，提升企业安全管理水平……………23 （三）规范外包管理，强化全程安全监督指导……………24 （四）加大执法力度，严厉打击非法违法行为……………24 — 1 — 2025 年 6 月 28 日 22 时 07 分许，乌审旗中国石油化工 股份有限公司华北油气分公司采气一厂发生一起一般爆燃事 故，造成 2 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 534.03 万元。 事故发生后，鄂尔多斯市委、市人民政府高度重视，市委 书记李理，市委常委、副市长刘凤云分别作出批示，指出类似 事件已经是第二次发生了，要求务必查清原因，严防再次发生； 全力搜救伤员，妥善处理善后；全市要举一反三，强化隐患排 查整改工作。同时，派出工作组赶赴现场指导应急救援工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，2025 年 6 月 30 日，鄂尔多斯市人民政府决定提级调查，成立了由市 人民政府办公室、市应急管理局、市生态环境局、市检察院、 市公安局、市消防救援支队、市总工会和乌审旗人民政府等相 关单位人员组成的乌审旗中国石油化工股份有限公司华北油气 分公司采气一厂大牛地气田“6·28”闪燃事故调查组（以下简 称“事故调查组”），组织开展事故调查工作。事故调查组下设 综合组、管理组、技术组、后勤保障组四个小组，并聘请工艺、 设备、电气、仪表、安全管理、环境、应急等行业领域 7 名专 家参与事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、委托 相关机构进行检测检验、分析论证、查阅资料和问询谈话等方 — 2 — 式，查明了事故发生的经过、人员伤亡、直接经济损失和有关 企业情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题， 提出了事故整改和防范措施建议。 经调查认定，乌审旗中国石油化工股份有限公司华北油气 分公司采气一厂“6·28”事故是一起因排风机失去防爆性能， 在违规开展阻火器检维修作业过程中启动排风机时其电动机内 部产生的电火花引燃混凝撬内爆炸性混合气体造成的一般爆燃 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生工程概况 本次事故发生在乌审旗图克镇大牛地村七社的中国石油化 工股份有限公司华北油气分公司采气一厂净化队第一处理站新 建的污泥处理系统，爆燃点位于净化队第一处理站污泥脱水间 一层西北角的混凝撬。第一处理站污泥脱水间于 2024 年 9 月 开工建设，2024 年 11 月底建成。工程编号：24P-7843S-02； 总建筑面积：601.40 平方米；建筑功能与层数层高：本工程为 新建污泥脱水间，二层；建筑高度为 13.05 米；结构形式：钢 结构；安全等级、屋面防水等级：1 级；耐火等级：二级；防雷 等级：三级；场地类别：Ⅱ类；抗震设防烈度：6 度；使用年限： 50 年；设计高程：室内外高差 0.150 米，室外地坪标高相当于 绝对标高 1302.45 米。污泥脱水间内有板框压滤机 2 台、混凝 — 3 — 撬 1 台。截至事故发生时，新建污泥脱水间工程未办理建筑工 程施工许可证、环评、竣工验收手续。 图 1 净化队第一处理站平面图 （二）事故发生单位概况 中国石油化工股份有限公司华北油气分公司采气一厂（以 下简称“中石化采气一厂”）2019 年 10 月 16 日注册成立。主 要负责人：齐某某；单位地址：陕西省榆林市榆阳区小壕兔乡 华北油气分公司大牛地气田首站基地；公司类型：其他股份有 限 公 司 分 公 司 （ 上 市 ）； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91610802MA70BQD54J；经营范围：天然气勘探、开发，石 油石化原辅材料、设备及零部件采购、销售。中石化采气一厂 前身是 2002 年华北石油局井下作业大队剥离成立的华北分公 司井下作业部。2005 年 2 月 17 日，挂牌成立华北分公司第一 采气厂，2015 年更名为华北油气分公司采气一厂。2024 年 4 — 4 — 月 23 日更换安全生产许可证，证书编号：（陕）FM 安许证 〔2024〕3796 号；许可范围：陆上采气；有效期：2024 年 3 月 23 日至 2027 年 3 月 23 日。中石化采气一厂是中国石油化 工股份有限公司华北油气分公司（以下简称“华北油气分公司”） 的二级单位，负责大牛地气田天然气勘探开发的现场组织实施、 生产运行和经营管理，大牛地气田横跨两省（内蒙古、陕西） 四区（乌审旗、伊金霍洛旗、榆阳区、神木市）。该公司投产气 井近 1900 口，近十年连续稳产 30 亿立方米。采气一厂共设置 生产指挥中心、安全环保室等 9 个职能部室、3 个直属机构、1 个研究所、6 个采气管理区、4 支专业化队伍。 中石化采气一厂成立了 HSE（健康、安全和环境管理体系） 管委会，分设七个专业安全分委会，建立行政管理和安全生产 管理体系，制定了相应的安全生产责任制、安全生产管理制度， 编制了安全生产操作规程、应急救援预案。主要负责人已经过 相应的培训，持证上岗。设置有安全环保室作为专职安全生产 管理机构；聘任安全总监 1 名、专职安全管理人员 33 名。 （三）承包单位概况 中节能铁汉盖雅（北京）环境科技有限公司（以下简称“中 节能盖雅公司”）成立于 2004 年 2 月 23 日，法定代表人：付某 某；注册资本：4000 万元；注册地址：北京市昌平区昌崔路 198 号院 9 号楼 3 层 306；统一社会信用代码：91110108758711957H； 安全生产许可证证书编号：（京）JZ 安许证字〔2022〕019982； — 5 — 有效期：2022 年 11 月 14 日至 2025 年 11 月 13 日；建筑业企业 资质证书有效期 2030 年 1 月 25 日，资质类别及等级：市政公用 工程施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级；发证机关：北 京市住房和城乡建设委员会。中节能盖雅公司是中节能铁汉生 态环境股份有限公司（股票代码：300197）旗下子公司，中国节 能环保集团有限公司三级子公司。 中节能盖雅公司内设安全环保与工程管理部、科技研发部、 市场开发部、财务管理部、综合管理部 5 个职能部室，其中安 全环保与工程管理部下设安装调试组、项目组、采购组、运营 组 4 个组。中节能盖雅公司承包中石化采气一厂第一处理站业 务一体化外包项目，该项目在中石化采气一厂净化队第一处理 站厂址范围内，中节能盖雅公司设立了中石化采气一厂项目部， 项目部成立了应急管理小组，制定了相应的安全生产责任制、 安全生产管理制度，编制了安全生产操作规程、应急救援预案。 项目部主要负责人已经过相应的培训，持证上岗。项目部有员 工 32 人，生产实行 24 小时连续运行、三班两倒制度，其余岗 位实行白班制。 （四）合同签订情况 2024 年 9 月 15 日，华北油气分公司和中节能盖雅公司签 订《采气一厂第一处理站业务一体化外包项目场地租赁协议》 合同，租赁场地用于单独新建除硫系统、污泥压滤系统等装置 的建设；租赁期限为 2024 年 9 月 1 日至 2027 年 8 月 31 日。 — 6 — 2024 年 9 月 15 日，华北油气分公司和中节能盖雅公司签订《采 气一厂第一处理站业务一体化外包项目》合同，明确中节能盖 雅公司“按照甲方采气一厂工作标准和运营指标对净化厂第一 处理站组织生产运行工作，该项目新建部分的安评、环评、职 业卫生等手续办理由中节能盖雅公司负责，处置后的泥饼由甲 方负责处置。”2025 年 4 月 11 日，华北油气分公司和中节能 盖雅公司签订《采气一厂第一处理站业务一体化外包项目外包 工程安全生产管理协议》合同，工程主要内容包括：中石化采 气一厂第一处理站业务一体化外包项目，合同价款按照含硫污 水年处理量进行结算。 （五）事故装置工艺流程 事故装置上游接收罐、沉降罐、脱硫装置及气浮装置产生 的污泥（主要成分：水、油泥等），泵入净化队第一处理站 2 座 400m3 的污泥罐（1#拱顶立式常压罐和 2#拱顶立式常压罐）， 罐内污泥经 P110 或 P111 污泥泵打入污泥脱水间混凝撬进行 污泥调理。混凝撬上方安装 3 台电动搅拌器，在加药过程中搅 拌器和隔爆型防爆轴流风机（以下简称排风机）同时运行。脱 水后的泥饼（含水率<65%）装袋后运至距离净化队第一处理 站约 1.5 公里的中石化采气一厂危废暂存点含油污泥间，后委 托有资质单位进行处置；滤液经滤液撬汇集，返回到污水系统 的沉降罐进行再次处理。 — 7 — 图 2 污泥脱水间工艺流程图 （六）事故发生经过 2025 年 6 月 28 日 17 时至 18 时之间，中石化采气一厂 净化队第一处理站中节能盖雅公司项目部当日白班操作工郭某 某巡检时发现混凝撬顶部阻火器下方排风机跳停。18 时 30 分 至 50 分许，宋某某（当班班长）、刘某某、陆某某、任某某进 行接班，接班时白班操作工郭某某向宋某某告知：“巡检时，发 现混凝撬顶部阻火器下方排风机跳停”。20 时许，宋某某将排 风机跳停的情况告诉刘某某。21 时 58 分 10 秒，第一处理站 污泥脱水间操作工刘某某、陆某某到达污泥脱水间，开始对混 凝撬顶部的阻火器进行拆除清理作业。22 时 00 分 40 秒，操 作工任某某到达混凝撬顶部楼梯平台处。22 时 05 分 05 秒， 刘某某和陆某某将阻火器拆卸完毕并用气泵进行吹扫。22 时 05 分 52 秒，宋某某到达混凝撬顶部楼梯平台处。22 时 07 分 16 — 8 — 秒，刘某某和陆某某位于混凝撬上方，任某某下楼去启动风机， 宋某某后退到混凝撬东侧楼梯转角平台处。22 时 07 分 33 秒， 在任某某按下风机启动按钮的瞬间，混凝撬发生爆燃。 图 3 事故现场人员位置图 （七）事故现场破坏情况 事故造成混凝撬顶部钢板撕裂掉落在混凝撬内，安装在混 凝撬顶板上的 3 个搅拌器、1 个排风机和 1 个阻火器掉落在混 凝撬内，距离混凝撬北侧 1.8 米处污泥脱水间厂房彩钢板脱落， 距离混凝撬东侧 9.4 米处污泥脱水间厂房彩钢板脱落；距离混 凝撬西侧 1.5 米处污泥脱水间厂房彩钢板脱落，穿线管断裂； 距离混凝撬南侧 2.5 米处板框压滤机损坏，安装在混凝撬南侧 — 9 — 外壁上的斜梯弯曲变形。 图 4 事故发生后现场图 （八）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 2 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 534.03 万 元。 姓名 性别 年龄 伤害程度 工种 住址 身份证号 陆某某 男 37 死亡 工人 河北省张家口市涿鹿县 1307**********2412 刘某某 男 45 死亡 工人 山西省朔州市山阴县 1406**********4314 宋某某 男 41 受伤 工人 河北省张家口涿鹿县 1307**********3431 任某某 男 47 受伤 工人 河北省承德市隆化县 1326**********0510 — 10 — 二 、事 故 应急 处 置及 评 估情 况 （一）事故单位应急处置情况 2025 年 6 月 28 日 22 时 09 分，中石化采气一厂副厂长 王某和净化队队长王某某分别接到采气管理一区党支部书记马 某和采气管理一区副经理抄某某电话，收到第一处理站发生事 故的报告。 22 时 10 分，中节能盖雅公司第一处理站中控室操作员赵 某先后向项目部技术员王某某和中石化采气一厂调度室报告事 故，并按王某某要求报火警。同时，王某某启动队级应急预案， 安排各应急小组赶往现场处置。王某向中石化采气一厂厂长齐 某某汇报情况，同时安排生产指挥中心落实消防出动。 22 时 12 分，齐某某启动厂级应急预案，组织各应急小组 赶赴现场。 22 时 13 分，王某某向中国石化华北油气分公司采油气工 程服务中心应急抢险中心通报险情，请求支援。应急抢险中心 出动 8 车 29 人赶赴事故现场。 22 时 16 分，中石化采气一厂净化队各应急小组和王某某 陆续到达事故现场，安排寻找现场 4 名作业人员。其中，宋某 某受伤送往西安交通大学第一附属医院榆林医院就医，任某某 送往驻地休息观察，刘某某和陆某某失联。同时安排人员切断 污泥脱水间电源，关闭所有储罐的进出口阀门，并启动消防泵、 铺设水带进行灭火。 — 11 — 22 时 18 分，中国石化华北油气分公司采油气工程服务中 心应急抢险中心（距事故现场不足 1 公里）到达现场，出两支 泡沫枪对现场火势进行控制，出两支水枪对污泥脱水间钢结构 建筑以及污泥罐体进行冷却降温。 22 时 22 分，齐某某向图克镇党委书记白某某电话汇报事 故情况。 22 时 36 分，齐某某向乌审旗委常委、副旗长马某某电话 汇报事故情况。 22 时 43 分，中石化采气一厂安全总监马某某给厂长齐某 某打不通电话后，向乌审旗应急管理局局长王某某电话汇报事 故情况。 22 时 45 分，中石化采气一厂相关管理人员及厂级应急管 理小组到达现场开展应急处置工作。 （二）政府及相关部门应急处置情况 2025 年 6 月 28 日 22 时 15 分，鄂尔多斯市公安局情报 指挥中心接到张某某报警后，立即调派乌审旗公安局图克派出 所民警赶赴现场。 22 时 16 分，鄂尔多斯市消防救援支队指挥中心接到报警 后，立即调派乌审旗赛汗路消防救援站、图克镇纬五路政府专 职消防队共计 7 车 29 人赶赴现场处置，市消防救援支队全勤指 挥部遂行出动。 22 时 26 分，乌审旗委常委、副旗长马某某接到图克镇党 — 12 — 委书记白某某电话报告后，与旗应急管理局副局长刘某某立即 赶赴现场，并先后向旗委书记王某某、旗长希某、市应急管理 局局长马某某进行汇报。同时启动应急响应预案，要求旗应急、 公安、交管、消防、网信、卫健等相关部门和图克镇第一时间 到现场开展相关工作。 22 时 55 分，图克镇纬五路政府专职消防队（距事故现场 38 公里）到达现场。 23 时 03 分，乌审旗赛罕路消防救援站（距事故现场 75 公里）接到指挥中心命令，在赶赴途中原地待命。 23 时 05 分，现场明火扑灭。 23 时 15 分，乌审旗消防救援大队值班领导到达现场。 23 时 30 分，乌审旗委常委、副旗长马某某和旗应急管理 局副局长刘某某到达现场。 6 月 29 日 0 时 30 分，鄂尔多斯市消防救援支队全勤指挥 部到达现场。乌审旗副旗长、公安局局长常某某到达现场。 0 时 35 分，现场降温后，进入事故现场搜寻失联人员。 0 时 50 分，在混凝撬内发现两名失联人员，已无生命体征。 （三）事故信息报送情况 乌审旗人民政府值班室于 2025 年 6 月 28 日 22 时 30 分 接到乌审旗公安局电话报告事故初步情况；28 日 23 时 52 分 接到乌审旗公安局关于事故初步情况的信息快报（初报）；6 月 29 日 0 时 49 分，接到乌审旗公安局信息快报（续报）；29 日 — 13 — 1 时 30 分接到乌审旗应急管理局关于事故的信息报告（初报）。 乌审旗人民政府值班室于 6 月 28 日 23 时 07 分向市人民 政府值班室电话报告事故初步情况；6 月 29 日 1 时 53 分就事 故现场人员死亡情况向市人民政府值班室报送事故信息报告 （初报）；6 月 29 日 3 时 02 分就事故处置过程和死亡人员基 本情况向市人民政府值班室报送信息报告（续报）；6 月 29 日 15 时 49 分就事故基本情况、人员伤亡情况、企业相关人员情 况、善后处置情况向市人民政府值班室报送信息报告（终报）。 （四）医疗救治和善后处置情况 事故发生后，2 名受伤人员先后转运至西安交通大学第一附 属医院榆林医院接受治疗，乌审旗人民政府分管负责同志带领 卫健等相关部门负责人及时赶赴医院，协调医疗救治工作。截 至 2025 年 7 月 22 日，2 名受伤人员已全部出院。 为妥善做好善后工作，乌审旗人民政府成立了善后处置组， 明确专人“一对一”做好死伤者家属安抚工作。截至 2025 年 7 月 6 日，2 名死者的善后相关赔付事宜已全部完成。 （五）救援处置评估 事故发生后，中石化采气一厂能够及时启动应急处置预案， 乌审旗人民政府第一时间启动应急响应预案，旗应急、公安、 交管、消防、卫健、网信等部门和图克镇人民政府第一时间到 场开展处置。各相关部门和单位职责清晰、协同有力，处置工 作有序推进，处置措施科学合理，有效防范了次生灾害的发生。 — 14 — 三、事故原因分析 （一）直接原因 事故直接原因是：污泥脱水间混凝撬顶板上直接安装的排 风机电源穿线管格兰头松动，破坏了排风机的电动机接线盖密 封，导致其失去防爆性能。在检修与排风机出口端连接的阻火 器过程中，启动排风机时，排风机电动机内部产生的电火花引 燃混凝撬内污泥在双氧水、硫酸亚铁等破乳、搅拌作用下凝析 油滴加速产生的爆炸性混合气体，造成人员伤亡及混凝撬等设 备损坏。 （二）直接原因分析 1.事故混凝撬存在挥发性可燃性气体。混凝撬内的物料通过 P110/P111 污泥泵从 2#污泥罐输送至混凝撬内进行搅拌，根据第 三方检测机构对 2#污泥罐内液体、气相空间气体和污泥检测结 果，污泥罐存在甲烷、非甲烷总烃等可燃气体。 2.形成爆炸性混合气原因分析。通过现场实地勘查和查阅资 料，混凝撬顶部加药口、检修口和阻火器拆除后排气管与大气 连通，在混凝撬内形成爆炸性混合气。 3.产生点火源原因分析。排风机电源穿线管格兰头连接处松 动破坏其密封性，失去防爆性能，在启动排风机时产生电火花。 （三）排除因素 事故发生当日，乌审旗图克国家气象观测站2025年6月28日 22时至23时数据：气温16.4℃—18.2℃，瞬时风速0.0m/s，相对 — 15 — 湿度84.0%～92.0%。2025年6月28日22时至23时，乌审旗地震局 未收到自治区、市地震部门有关乌审旗地震预警信息。排除因 地震、恶劣天气等自然灾害因素引发事故的可能性。 （四）间接原因分析 1.压滤工艺设计存在缺陷。混凝撬顶部排气管线由 DN300 变 径为 DN100 然后再汇集到净化厂 DN200 废气排放总管，由于废气 排放总管以埋地敷设方式穿越道路和装置区导致排气管排气不 畅，引起企业私自增加排风机违规行为。不符合《石油化工企 业设计防火标准》（GB 50160-2008，2018 年版）7.2.4 条规定。 《工业企业总平面设计规范》（GB 50187-2012）8.1.2 条规定。 2.随意变更设备及工艺流程。一是企业在未经正规设计和变 更的情况下，私自在混凝撬顶部挥发性气体排放管增加排风机 和阻火器。二是企业随意变更污泥脱水间混凝撬熟石灰、硫酸 亚铁等粉体药剂加药方式，粉体加药装置安装在污泥脱水间二 楼（原设计在一楼），粉体药剂通过水稀释后用泵转送入混凝撬， 但实际建成后并未投用。变更后，由于一边加药一边排气，吸 入由加料口直接倒入的熟石灰、硫酸亚铁等粉体药剂产生的粉 尘，导致阻火器容易发生堵塞。 3.安全风险辨识不到位。一是对混凝撬内污泥在双氧水和硫 酸亚铁等加药破乳、搅拌混合作用下加速产生的凝析油可燃气 体风险辨识不到位，未辨识出混凝撬内存在的凝析油挥发气体 与空气（氧气）混合气体的爆燃高风险。二是排风机直接安装 — 16 — 在混凝撬上，未辨识出排风机失去防爆性能产生点火源的风险。 4.设备设施维护保养不到位。事故企业对安装在混凝撬上的 排风机日常检查、维护、保养不到位，未及时发现并排除排风 机接线口格兰头松动安全隐患，违反《电气装置安装工程爆炸 和火灾危险环境电气装置施工及验收规范》（GB 50257-2014） 第 4.1.4 条规定，《危险场所电气防爆安全规范》（AQ 3009-2007） 第 6.1.1.3.4 条规定。 5.违规开展检维修作业。一是本次阻火器检修未按《中节能 铁汉盖雅（北京）环境科技有限公司检维修管理制度》与《关 于进一步规范承包商设备设施检维修作业管理的通知》（净化队 工单〔2025〕52 号）要求执行，检修前未提交“采气一厂净化 队设备检维修申请报告”。二是混凝撬顶部防爆排风机跳停故 障，未及时抢修，未分析故障原因，未制定维修方案就开始作 业，违反《中节能铁汉盖雅（北京）环境科技有限公司检维修 管理制度》。 6.员工安全培训教育存在缺漏。中石化采气一厂对从业人员 进行入厂三级安全教育培训不到位，安全教育培训内容不全、 流于形式，未严格按照单位培训计划组织实施，随意压缩培训 时间、合并培训班次、缩小培训范围，全员培训存在差距，对 中节能盖雅公司的安全教育与培训工作指导不力、监督检查中 节能盖雅公司开展员工安全教育培训工作不到位。 7.安全管理制度形同虚设。中节能盖雅公司安全生产管理制 — 17 — 度中的责任制、责任分工、指挥机构与实际的内设机构不符， 管理制度缺乏可操作性。未将变更增加的排风机和阻火器设备 纳入安全风险分级管控和隐患排查治理范围内，未对相关从业 人员进行变更增加的排风机和阻火器设备的安全生产教育和培 训。现场作业人员未掌握本岗位的安全操作技能，员工安全意 识淡泊擅自开展检维修作业，未办理报告和审批手续。 四、有关责任单位的主要问题 （一）事故有关单位 1.中节能盖雅公司 污泥脱水间安全设备设计、安装不符合国家标准；采用新 工艺、使用新设备未了解、掌握其安全技术特性并开展专门安 全生产教育和培训；安全生产教育和培训存在重大缺漏；未及 时排查发现污泥脱水间安全生产隐患并及时消除；未教育和督 促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和操作规程；未落 实项目部全员安全生产责任制；未对安全设备设施进行经常性 维护、保养，对本次事故发生负有责任。 2.中石化采气一厂 未督促中节能盖雅公司办理新建污泥脱水间、含硫污水处 理工艺变更的环评、环保竣工验收手续，放任第一处理站污泥 脱水间违规运行，未对中节能盖雅公司生产运行第一处理站的 安全生产工作进行统一协调、管理；未按照《业务一体化外包》 协议要求对中节能盖雅公司工作进行考核、监督、验收；吸取 — 18 — 本单位 2024 年“7·15”火灾事故教训不深刻，未督促检查中 节能盖雅公司落实隐患排查治理工作、设备操作规程和检维修 要求，对本次事故发生负有责任。 （二）有关监管部门 1.鄂尔多斯市生态环境局乌审旗分局 对中石化采气一厂净化队第一处理站内新建的污泥脱水间 和安装混凝撬等环保设施设备监督管理不到位，未认真落实市、 旗安委会“三管三必须”若干规定中“指导监督环保设施和项 目开展安全风险评估和隐患排查治理”职责，未对中节能盖雅 公司运营的污泥脱水间内处理污泥的混凝撬等设施设备安全进 行指导监督，履行指导监督职责不到位。 2.乌审旗住房和城乡建设局 未对中石化采气一厂净化队第一处理站内新建的污泥脱水 间建设工程进行安全监督管理，对未办理施工许可手续等违法 行为失察，未认真落实市、旗安委会“三管三必须”若干规定 中“除煤矿矿井工程以外的工矿商贸建设工程项目的安全生产 监督管理”职责，履行安全生产监督管理职责不到位。 3.乌审旗应急管理局 未督促有关部门对中石化采气一厂净化队第一处理站内新 建的污泥脱水间和处理污泥的混凝撬等设施设备落实安全风险 评估和隐患排查治理工作，履行安全监管综合职责不到位。 （三）乌审旗人民政府 — 19 — 汲取近年来本地区发生的生产安全事故教训不够，组织、 督促旗所属部门落实“三管三必须”若干规定不到位，事故信 息报送不及时。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员（2 人） 中节能盖雅公司项目部刘某某、陆某某，鉴于在事故中死 亡，免于追究相关责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员（4 人） 对中节能盖雅公司项目部宋某某、纪某、王某某、曹某移 交司法机关调查处理。 （三）对有关公职人员的处理建议（12 人） 对具有国企管理人员身份的中节能盖雅公司付某某，中石 化采气一厂齐某某、袁某某、王某、万某、马某某、贾某、王 某某等 8 人依据相关法律法规处上一年年收入百分之二十至四 十的罚款，同时，移交有干部管理权限的纪检机关进行处理。 对鄂尔多斯市生态环境局乌审旗分局、乌审旗应急管理局共 4 名公职人员移交有干部管理权限的纪检监察机关进行处理。 （四）对事故有关责任人员的行政处罚建议（4 人） 对中节能盖雅公司汪某某、肖某某，中石化采气一厂石某 某、聂某某等 4 人依据相关法律法规处上一年年收入百分之二 十至三十的罚款。 （五）建议企业层面进行处理的人员（1 人） — 20 — 对中节能盖雅公司项目部任某某，由中节能盖雅公司内部 依据有关规定严肃处理。 （六）对事故有关责任单位的行政处罚建议 1.中节能盖雅公司 分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 1 二 十五条第一款 2 、第二十八条第一款和第二款 3 、第二十九条、第 三十六条第一款和第二款、第四十四条第一款之规定，对事故 发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第一项 4 、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 第一款第三项 5 规定、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》，建 议由应急管理部门处以七十万元以上一百万元以下的罚款。 同时，分别违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一 款 6 之规定，依据《中华人民共和国建筑法》第六十四条 7 、《建 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核，保证全员安全生产责任制的落实。 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二） 组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评 估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的 安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令 冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者 纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣 单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。 4 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处 三十万元以上一百万元以下的罚款。 5 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第三项 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定 处以罚款：（三）造成 2 人死亡，或者 6 人以上 10 人以下重伤，或者 500 万元以上 1000 万元以下直接经济损 失的，处 70 万元以上 100 万元以下的罚款。 6 《中华人民共和国建筑法》第七条第一款 建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县 — 21 — 设工程质量管理条例》第五十七条 8 和第七十三条 9 规定，建议由 住建部门处以工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚 款，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员处单位罚 款数额百分之五以上百分之十以下的罚款。 2.中石化采气一厂 分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第 二款、第四条 10 、第三十一条 11 之规定，对事故发生负有责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一 项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第三项规定、 参照《应急管理行政处罚裁量权基准》，建议由应急管理部门处 以七十万元以上一百万元以下的罚款。 （七）其他处理意见 1.责成鄂尔多斯市生态环境局乌审旗分局向乌审旗人民政 府作出深刻检查。 级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型 工程除外。 7 《中华人民共和国建筑法》第六十四条 违反本法规定，未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的， 责令改正，对不符合开工条件的责令停止施工，可以处以罚款。 8 《建设工程质量管理条例》第五十七条 违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批 准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款 1%以上 2%以下的罚款。 9 《建设工程质量管理条例》第七十三条 依照本条例规定，给予单位罚款处罚的，对单位直接负责的主管人员 和其他直接责任人员处单位罚款数额 5%以上 10%以下的罚款。 10 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强 安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的 投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。平台经济等新兴行业、领域的生产 经营单位应当根据本行业、领域的特点，建立健全并落实全员安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培 训，履行本法和其他法律、法规规定的有关安全生产义务。 11 《中华人民共和国安全生产法》第三十一条 生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目） 的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。 — 22 — 2.责成乌审旗应急管理局向乌审旗人民政府作出深刻检查。 3.责成乌审旗住房和城乡建设局向乌审旗人民政府作出深 刻检查。 4.责成乌审旗人民政府向市人民政府作出深刻检查。 六、事故整改和防范措施建议 （一）强化政治担当，健全安全监管责任体系 乌审旗人民政府要组织各有关部门和单位，深入学习贯彻 习近平总书记关于安全生产重要论述，始终坚持人民至上、生 命至上，强化风险意识与底线思维，牢固树立安全发展理念， 切实把政治自觉、思想自觉转化为做好安全生产工作的行动自 觉。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” 及“三管三必须”要求，健全安全监管责任体系。一方面要厘 清各部门在环保设施安全监管中的职责边界，拧紧责任链条， 坚决杜绝“只管合法不管非法、只批不管、重验收轻监管”等 怠政行为，织密织牢安全防护网，切实扛起“促一方发展、保 一方平安”的政治责任；另一方面要针对乌审旗工矿商贸企业 数量多、行业杂、工艺复杂、大中小企业并存的特点，着力解 决职能部门监管人员不足、专业力量薄弱等现实问题，通过配 齐配强监管执法队伍、优化人员结构等措施，确保监管力量与 监管任务相匹配，为安全监管工作提供坚实保障。 （二）压实主体责任，提升企业安全管理水平 中石化采气一厂、中节能盖雅公司等企业要深刻吸取事故 — 23 — 教训，全面落实安全生产主体责任。一是全面开展厂区安全风 险再辨识，逐个评估风险点，重点排查工艺参数异常状态下的 潜在风险，形成风险清单和管控措施清单，将管控责任逐级分 解至各岗位并开展针对性培训，确保风险辨识无遗漏、管控措 施落地见效；二是规范检维修作业全流程管理，围绕检维修各 环节完善管理制度和操作规程，明确方案制定与审批标准，严 格执行作业前技术交底、风险告知及安全措施确认流程，落实 作业票制度，杜绝无票作业、违规操作；三是严格变更管理闭 环控制，针对工艺、设备、人员等各类变更建立全流程管控机 制，变更前开展风险评估、未经审批不得实施，变更中跟踪安 全措施落实、变更后组织效果验证，确保不引发新的安全风险； 四是加强设备设施维护保养，立即对全厂压力管道、安全保护 装置及附属仪器仪表开展全面排查，建立设备管理数据库和技 术档案，严格执行定期检验、年度检测及预防性维护制度，重 点加强压力容器、易燃易爆管线等关键部位的维护保养，定期 清洗管道沉积物，确保设备设施始终处于安全运行状态。 （三）规范外包管理，强化全程安全监督指导 各企业要以事故为鉴，强化对外包单位的统一协调管理， 履行发包单位安全管理责任，要建立承包商管理制度和承包商 档案，建立实施准入退出机制，对承包商开展安全考核评价。 将承包商纳入企业统一管理，外包项目开始前必须签订安全协 议，明确安全管理责任，建立承包作业协调联系机制，建全承 — 24 — 包商进场作业人员清单，开展针对性安全作业培训，确保对承 包单位安全工作全程监督指导。完善设备安装、检维修等技术 方案的编制与审核流程，组织专业人员严格把关方案的安全性 与可行性。作业前，必须落实安全技术交底，向外包作业人员 详细说明风险、操作规程及应急措施；配齐安全防护用品和设 施，保障作业环境安全；作业中安排专人现场监督，实时纠正 不安全行为。定期对内部管理人员开展安全培训，提升其对外 包单位的安全管理能力，确保制度执行到位。加大对外包单位 现场作业的检查力度，建立隐患整改跟踪机制，及时整改问题 隐患，坚决防止安全检查“走过场”，杜绝因外包管理不到位引 发安全事故。 （四）加大执法力度，严厉打击非法违法行为 乌审旗生态环境、应急、住建部门要进一步加强环保设施 的“打非治违”工作，重点集中打击和整治以下行为：建设单 位违规建设环保设施，购买不具备相应资质、存在设计缺陷的 工艺设备；建设单位不办理施工许可手续、擅自变更工艺流程、 违规开展检维修作业；对外包单位的安全生产“一包了之”、统 一协调管理不到位的；不按照安全技术规定和检维修管理制度 开展作业的，现场管理混乱，违章操作、违章指挥和违反劳动 纪律等行为。对查实的违法违规行为，严格依法实施顶格处罚， 对典型案例通过政府官网、行业通报等渠道公开曝光，强化案 例警示教育。持续保持“打非治违”高压态势，确保实现“查 — 25 — 处一起、震慑一片、规范一方”的执法效果。